Sintomas somáticos no adolescente — fadiga, dor crônica, cefaleia, tontura e o que investigar

1.O que é e como se apresenta

Sintomas somáticos são sintomas físicos reais em que fatores biológicos, psicológicos e sociais se somam; o mecanismo inclui sensibilização central (dor nociplástica, no PCDT de Dor Crônica do MS, 2024), desregulação autonômica e do sono.

• Fadiga — causas mais frequentes:
  • Sono insuficiente ou desalinhado (necessidade de 8–10 h; atraso fisiológico do horário de dormir, telas, aula cedo).
  • Ferropenia com ou sem anemia (menstruação abundante, dieta restritiva, esporte de resistência), hipotireoidismo, doença celíaca, diabetes.
  • Pós-viral: mononucleose (fadiga por semanas), covid-19 e outras infecções.
  • Depressão e ansiedade; álcool e drogas; medicamentos sedativos; transtorno alimentar; gravidez; sobretreinamento.
• Encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (EM/SFC) — o NICE (NG206, 2021) suspeita quando há, por ≥ 4 semanas no adolescente, queda importante da participação escolar e social e todos os seguintes: fadiga incapacitante que piora com a atividade e não melhora com repouso; mal-estar pós-esforço (piora desproporcional, muitas vezes 12–48 h depois, com recuperação prolongada); sono não reparador; dificuldade cognitiva ("névoa mental"). Diagnóstico com 3 meses de persistência.
• Intolerância ortostática e POTS — tontura, palpitação e fadiga em pé. POTS de 12 a 19 anos: aumento da FC ≥ 40 bpm em 10 minutos em pé, sem hipotensão ortostática — conduta em "Síncope na Criança e no Adolescente" (seção POTS).
• Dor crônica primária e fibromialgia juvenil — dor persistente ou recorrente por > 3 meses, com sofrimento ou incapacidade, não explicada por outra doença (NICE NG193). A fibromialgia juvenil (SBP 2020) é dor musculoesquelética difusa crônica com fadiga e sono não reparador, muitas vezes com cefaleia, alteração do humor e do hábito intestinal; predomina dos 11 aos 15 anos (1–2%), seis vezes mais no sexo feminino. A AEP (2020) usa dor em ≥ 3 áreas por > 3 meses com exames normais ou os critérios do ACR 2016.
• Cefaleia e dor abdominal crônica: conduta em "Cefaleia e enxaqueca" e "Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais".
• Transtorno de sintomas somáticos (DSM-5) — sintoma somático que causa sofrimento ou prejuízo, com pensamentos, sentimentos ou comportamentos excessivos (preocupação desproporcional, ansiedade persistente, tempo e energia excessivos), em geral por > 6 meses. Não exige que o sintoma seja "sem explicação médica", e não se diagnostica transtorno mental só porque não se achou causa orgânica. Diferenciar de ansiedade de doença, sintomas neurológicos funcionais (conversivo) e transtorno factício, inclusive imposto a outro.

Absenteísmo escolar é o melhor marcador de gravidade funcional; as faltas prejudicam a escolaridade e a saúde a longo prazo (AAP 2019) e alimentam o ciclo de evitação, descondicionamento e isolamento.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade ou perpetuam o quadro: faltas prolongadas; depressão, ansiedade, autolesão, uso de substâncias, transtorno alimentar; bullying, conflito familiar, luto, violência; pais com dor crônica ou ansiedade elevada; exames repetidos sem conclusão; hipermobilidade articular, sobretreinamento.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico e positivo, não por exclusão exaustiva; o excesso de exames perpetua os sintomas (AEP 2020).

• Anamnese: início (pós-infecção, estresse), padrão, relação com postura e esforço, mal-estar pós-esforço; sono (horários em dias de aula e no fim de semana, telas na cama, ronco, cafeína e energéticos); dias de aula perdidos e atividades abandonadas; alimentação, peso, menstruação, treino; crenças e medos da família.
• Entrevista a sós (HEEADSSS) com pergunta direta sobre suicídio (ASQ, PHQ-A — ver "Ansiedade e depressão").
• Exame: curva de peso e estatura, puberdade, PA e FC deitado e após 10 minutos em pé, palidez, linfonodos, fígado e baço, tireoide, articulações (artrite, hipermobilidade), pele, exame neurológico; fundo de olho na cefaleia.

Exames mínimos racionais (NICE NG206; AEP 2020; coerentes com "Dor abdominal crônica"), pedidos uma vez:

• Hemograma e ferritina; VHS e/ou PCR; TSH e T4 livre; antitransglutaminase IgA + IgA total (com glúten na dieta); glicemia ou HbA1c; ureia, creatinina, eletrólitos, cálcio, fósforo; TGO e TGP; CK; urina tipo 1.
• Conforme a clínica: sorologia para EBV ou outra infecção recente; vitamina D, B12 e folato; beta-hCG; ECG (palpitação, síncope, dor torácica); radiografia na dor óssea localizada; neuroimagem só nos sinais de alerta da cefaleia; tilt test e Holter conforme "Síncope".
• Exames normais não precisam ser repetidos sem sinal novo.

Diferencial que não pode passar: leucemia e tumores ósseos ou do SNC; doença inflamatória intestinal, doença celíaca, artrite idiopática juvenil, lúpus, dermatomiosite (fraqueza proximal, CK alta); arritmia e cardiomiopatia (síncope ao esforço); diabetes; doença de Addison (hiperpigmentação, hipotensão, hiponatremia); transtorno alimentar; gravidez; uso de substâncias; depressão com risco de suicídio; violência ou abuso.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz

1. Validar e explicar: a dor e o cansaço são reais, os exames afastaram doença grave e o sistema nervoso está amplificando sinais. Evitar "não é nada" e "é psicológico".
2. Meta é a função (escola, sono, atividade, convívio), não a ausência total de sintomas.
3. Sono de 8–10 h, horários regulares também no fim de semana, sem telas 1–2 h antes de dormir e sem celular na cama (SBP).
4. Atividade física:
   • Dor crônica e fibromialgia juvenil: exercício aeróbico regular e progressivo (caminhada, bicicleta, natação, hidroginástica), com fortalecimento e alongamento, como primeira opção (SBP 2020; AEP 2020; PCDT Dor Crônica 2024, que desaconselha o repouso).
   • EM/SFC com mal-estar pós-esforço: manejo de energia — atividade dentro do limite que não piora os sintomas, com ajuste flexível; sem programa de aumentos fixos (terapia de exercício gradual) (NICE NG206).
   • POTS: hidratação, sal, meias compressivas e exercício progressivo, conforme "Síncope".
5. Escola: atestado com plano de retorno gradual e adaptações temporárias, não afastamento prolongado; ensino domiciliar só em exceções (AEP 2020).
6. Terapia cognitivo-comportamental na dor crônica e na fibromialgia (SBP 2020; AEP 2020); na EM/SFC, para lidar com os sintomas, não como cura (NICE NG206). Tratar depressão e ansiedade associadas.
7. Retornos programados com um médico coordenador, evitando a peregrinação por especialistas.

Do especialista: confirmar EM/SFC e o plano de cuidado (hebiatra, reumatologia pediátrica, equipe de dor); reabilitação interdisciplinar; medicamentos de ação central; psicofármacos; POTS refratário (cardiologia).

Analgésico em ≥ 14 dias por mês causa cefaleia por uso excessivo (ver "Cefaleia e enxaqueca").

Não usar: opioides, inclusive tramadol e codeína (PCDT 2024; AEP 2020; NICE NG193); benzodiazepínicos, relaxantes musculares, corticoides e gabapentinoides por iniciativa do pediatra (NICE NG193; PCDT 2024); anti-histamínicos sedativos para dormir (padrão do site); dieta sem glúten sem diagnóstico, suplementos sem indicação; repouso prolongado e afastamento escolar indefinido; exames repetidos sem sinal novo.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Déficit neurológico agudo (fraqueza, ataxia, alteração visual ou de consciência, convulsão); cefaleia súbita e intensa, ou progressiva com vômitos ou papiledema.
• Síncope ao esforço, com palpitação ou dor torácica, ou com história familiar de morte súbita.
• Suspeita de leucemia ou tumor: palidez intensa, petéquias, sangramento, citopenia, hepatoesplenomegalia, massa.
• Febre com toxemia, rigidez de nuca ou púrpura; fraqueza muscular progressiva com urina escura.
• Transtorno alimentar ou desidratação com instabilidade (bradicardia, hipotensão, distúrbio eletrolítico).
• Ideação suicida com plano, tentativa recente, autolesão grave ou psicose; violência com risco imediato.

Como encaminhar

1. Com risco de suicídio, não deixar o adolescente sozinho; SAMU (192), CAPS; CVV 188 para a família.
2. ABC; glicemia capilar se houver alteração de consciência ou síncope.
3. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se necessário (padrão do site); acesso venoso se instável; decúbito lateral se vomitando ou sonolento; na convulsão, protocolo do site (crise ≥ 5 minutos = estado de mal).
4. Transporte acompanhado, com contato prévio; SAMU nos quadros neurológicos, cardiológicos ou instáveis.
5. Relatório: sintomas, sinais vitais, exames prévios, medicamentos e substâncias.
6. Violência, inclusive autoprovocada: notificação obrigatória (compulsória) e Conselho Tutelar, conforme "Risco de suicídio".

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "O cansaço e a dor são reais. Os exames afastaram doença grave; o tratamento é recuperar o sono, o movimento e a escola aos poucos."
• "Voltar à escola faz parte do tratamento; ficar muito tempo em casa costuma piorar."
• "Analgésico só de vez em quando; quase todo dia, piora a dor de cabeça."
• Retornar antes se houver perda de peso, febre que não passa, suor à noite, dor num ponto do osso que acorda ou não melhora em repouso, junta inchada, manchas roxas, sangramento, palidez, desmaio.
• Pronto-socorro se houver fraqueza ou dormência de um lado do corpo, fala enrolada, alteração da visão, confusão, convulsão, desmaio durante exercício, dor de cabeça súbita e muito forte, falas sobre morte ou suicídio, autolesão.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem no diagnóstico clínico e positivo, no painel mínimo de exames, no tratamento centrado na função (sono, atividade, escola), na terapia cognitivo-comportamental e na ausência de opioides. A principal divergência é a atividade física na EM/SFC: o NICE NG206 (2021) contraindica aumentos fixos (terapia de exercício gradual) e recomenda o manejo de energia, enquanto a AEP (2020, anterior ao NG206) descreve aumentos de 10% por semana. Como SBP e Ministério da Saúde não têm documento sobre EM/SFC, o site segue o NICE NG206, a diretriz mais recente e com recomendações para adolescentes, apenas no adolescente com mal-estar pós-esforço. Na dor crônica primária e na fibromialgia juvenil, o site adota a posição da SBP (2020) — exercício aeróbico progressivo como primeira opção —, coerente com o PCDT (2024) e a AEP. Nos medicamentos, o MS inclui a amitriptilina e o NICE não a recomenda abaixo de 18 anos sem especialista; o site deixa a decisão ao especialista.

Veja também, nesta Biblioteca: Síncope na Criança e no Adolescente (Urgências e Emergências); Cefaleia e enxaqueca, Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais, Ansiedade e depressão na infância e adolescência e Distúrbios do sono na infância (Patologias do consultório); Dismenorreia, endometriose e tensão pré-menstrual na adolescente e Ciclo menstrual normal e sangramento uterino anormal na adolescente (Ginecologia infanto-puberal); Risco de suicídio na criança e no adolescente, Transtornos alimentares, Uso de álcool, tabaco, cigarro eletrônico e outras drogas na adolescência e Uso problemático de telas, jogos e redes sociais (Saúde mental); Dor óssea e lesões ósseas benignas na criança (Ortopedia); A criança anêmica (Hematologia); Doença celíaca na criança e no adolescente (Gastroenterologia); Consulta de puericultura — 10 anos a 18 anos (Puericultura).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Síndrome da Fibromialgia Juvenil (Documento Científico), 2020. sbp.com.br
• Ministério da Saúde. PCDT da Dor Crônica (Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22/08/2024). gov.br/conitec
• NICE. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management (NG206), 2021. nice.org.uk
• NICE. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s (NG193), 2021. nice.org.uk
• AEP. Clemente Garulo D. Fibromialgia juvenil y síndrome de fatiga crónica. Protoc diagn ter pediatr. 2020;2:311-323. PDF
• AAP/ACEP. Chun TH et al. Evaluation and Management of Children With Acute Mental Health or Behavioral Problems. Part II. Pediatrics, 2016. PubMed
• AAP, Council on School Health. Allison MA, Attisha E. The Link Between School Attendance and Good Health. Pediatrics, 2019. PubMed
• American Psychiatric Association. Somatic Symptom Disorder (DSM-5). PDF
• Boston Children's Hospital. Mayo Family Pediatric Pain Rehabilitation Center. childrenshospital.org