Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A disfunção vesicointestinal (DVI) é a associação de sintomas do trato urinário inferior — urgência, perdas diurnas, manobras de contenção (agachar sobre o calcanhar — sinal de Vincent), polaciúria, adiamento miccional, jato alterado — com constipação, em criança neurologicamente normal (ICCS 2016; SBP 2019). Perdas diurnas a partir de 5 anos não são normais. O diagnóstico é clínico: anamnese dirigida também à criança, diário miccional de 48 horas com registro das evacuações (Bristol), exame da coluna lombossacra, dos genitais e neurológico, e exame de urina; a ultrassonografia com resíduo pós-miccional separa quem o pediatra conduz de quem vai ao especialista (SBP/SBU 2019). O tratamento é em casa (🟢): constipação primeiro, uroterapia padrão e oxibutinina só depois, com resíduo normal. Resíduo elevado, micção disfuncional, infecção urinária febril de repetição, perda contínua na menina (ureter ectópico), estigmas lombossacros ou falha da uroterapia: encaminhar (🟡). Retenção urinária, sinais neurológicos agudos ou infecção urinária febril com toxemia: pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
Terminologia (ICCS 2016, adotada pela SBP 2019 e pela SBP/SBU 2019):
- Disfunção do trato urinário inferior (DTUI): sintomas urinários na criança que já tirou as fraldas, relevantes a partir de 5 anos, sem infecção, doença neurológica ou anomalia anatômica que os expliquem.
- Disfunção vesicointestinal (DVI): DTUI com constipação e/ou incontinência fecal (antiga "síndrome da disfunção das eliminações"). Sem comorbidade intestinal, usa-se apenas DTUI.
Controle esfincteriano: o diurno costuma vir entre 2 e 4 anos, o noturno depois; jato intermitente é fisiológico antes de 3 anos (AEP 2014).
Sintomas (ICCS 2016):
| Fase | Sintoma | Definição prática |
|---|---|---|
| Armazenamento | Frequência aumentada / diminuída | ≥ 8 / ≤ 3 micções por dia (a SBP/SBU considera normal 4–7) |
| Armazenamento | Urgência | Vontade súbita e inesperada de urinar |
| Armazenamento | Incontinência | Contínua (ureter ectópico, epispádia, lesão esfincteriana) ou intermitente |
| Esvaziamento | Hesitação, esforço, jato fraco ou intermitente | Relevantes a partir de 5 anos |
| Outros | Manobras de contenção | Ponta dos pés, cruzar as pernas, apertar os genitais, agachar com o calcanhar no períneo (sinal de Vincent) |
| Outros | Gotejamento pós-miccional | Na menina, sugere refluxo vaginal |
Condições clínicas (ICCS 2016; SBP/SBU 2019):
- Bexiga hiperativa: a mais comum; urgência, polaciúria, perdas pequenas, manobras; muitas crianças bebem pouco para não perder urina.
- Adiamento miccional: "segura" até o limite, micção infrequente, perdas com a bexiga cheia; comorbidade comportamental.
- Micção disfuncional: contração do assoalho pélvico durante a micção, curva em staccato, resíduo, infecção, refluxo, uretra "em pião".
- Bexiga hipoativa: micções muito espaçadas, prensa abdominal, resíduo elevado.
- Refluxo vaginal: perda logo após urinar, por micção com as pernas fechadas; pode associar-se a sinéquia.
- Outras: incontinência do riso; polaciúria diurna extraordinária (≥ 1 micção/hora só de dia; autolimitada, após afastar infecção e diabetes — ICCS 2016).
Por que importa: resíduo, alta pressão vesical e retenção fecal favorecem infecção urinária de repetição, refluxo vesicoureteral persistente e cicatrizes renais (SBP 2019). Acima de 2 anos, a disfunção miccional causa mais de 90% das infecções urinárias (SBP/SBU 2019); 36–47% das crianças com sintomas urinários têm constipação (SBP 2019).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Sintomas diurnos (urgência, perdas pequenas, manobras de contenção, adiamento, polaciúria) a partir de 5 anos, exame normal (coluna, genitais, neurológico, PA), urina sem infecção, sem infecção urinária febril, jato normal, resíduo normal | Pediatra: tratar a constipação, uroterapia padrão, diário; retorno programado; oxibutinina se a bexiga hiperativa persistir, com resíduo normal |
| 🟡 Moderada | Resíduo > 10% da capacidade esperada ou > 20 mL (SBP/SBU 2019); jato fraco, esforço ou staccato; infecção urinária febril de repetição, refluxo, hidronefrose ou cicatriz; perda contínua na menina com micções normais (ureter ectópico); epispádia; estigmas lombossacros ou alteração neurológica crônica; falha da uroterapia; hipertensão; suspeita de abuso sexual | Encaminhar ao nefrologista ou urologista pediátrico — com urgência se o resíduo for elevado (SBP/SBU 2019: "imediatamente"); com prioridade se houver dilatação, infecção febril de repetição ou alteração neurológica; ressonância da coluna se houver suspeita de disrafismo; abuso: notificação obrigatória (compulsória) |
| 🔴 Grave | Retenção urinária; sinais neurológicos agudos (fraqueza ou perda de sensibilidade nos membros inferiores, perda súbita do controle da urina e das fezes, dor lombar intensa — compressão medular); infecção urinária febril com toxemia, sepse, vômitos persistentes ou desidratação | Pronto-socorro/hospital |
Fatores que elevam a gravidade ou sugerem causa orgânica
- Perda contínua; jato fraco, gotejamento, globo vesical (no menino, válvula de uretra posterior).
- Estigmas lombossacros (fosseta atípica, tufo de pelos, lipoma, hemangioma, prega glútea assimétrica), pé cavo, marcha alterada.
- Perda do controle já adquirido; poliúria com polidipsia; escape fecal.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico e pode ser feito por qualquer pediatra (SBP/SBU 2019).
Anamnese (pais e criança): desfralde; perdas (quantidade, horário, riso, pós-micção); urgência, manobras, micções, jato; enurese; infecções; intestino (Bristol, escape fecal — Roma IV); líquidos, cafeína; comportamento, TDAH, banheiro escolar; abuso.
Diário miccional e intestinal: 2 dias (48 horas, não precisam ser consecutivos) com horário e volume de cada micção, líquidos ingeridos, urgência e perdas; 7 dias de evacuações; 7 noites se houver enurese (SBP 2019, adotado; o documento Enurese noturna do site pede 2 semanas de noites, pela ICCS). Capacidade vesical esperada (CVE) = (idade em anos + 1) × 30 mL, de 4 a 12 anos (ICCS 2016; SBP/SBU 2019).
Exame físico: peso, estatura, PA; abdome (globo vesical, massa fecal); coluna lombossacra (disrafismo oculto); neurológico dos membros inferiores; genitais: roupa molhada ou suja, vulvite, sinéquia, meato, epispádia, sinais de abuso. Na menina, gotejamento contínuo entre micções normais sugere ureter ectópico.
Exames:
| Exame | Para quem | Observação |
|---|---|---|
| Urina tipo 1 ou fita; urocultura se sugestivo | Todos | Infecção, glicosúria, densidade baixa |
| Cálcio/creatinina urinária | Polaciúria, disúria ou hematúria sem infecção | Hipercalciúria (AEP 2014) |
| Ultrassonografia de rins e vias urinárias com resíduo | Toda criança com DTUI que vai ser tratada (SBP/SBU 2019) | Dilatação, parede vesical (idealmente < 3 mm), fecaloma, duplicidade; resíduo > 10% da CVE ou > 20 mL: encaminhar com urgência (ICCS 2016: limites por idade) |
| Urofluxometria (com eletromiografia) | Jato alterado, suspeita de micção disfuncional | Volume ≥ 50 mL; curva em sino (normal), torre, staccato ou interrompida |
| Ressonância lombossacra | Estigmas cutâneos, alteração neurológica | Disrafismo oculto, medula presa; uretrocistografia, DMSA e urodinâmica ficam com o especialista |
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Enurese monossintomática (só perdas no sono): com qualquer sintoma diurno ela é não monossintomática, e os sintomas diurnos e a constipação são tratados antes (ver Enurese noturna).
- Infecção urinária; bexiga neurogênica (disrafismo oculto, medula presa, lesão medular) e válvula de uretra posterior (ver Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica).
- Ureter ectópico, epispádia; sinéquia, refluxo vaginal, vulvovaginite e oxiúros (ver Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual).
- Diabetes mellitus e insípido, doença renal crônica, hipercalciúria; abuso sexual.
4.Tratamento e seguimento
O pediatra inicia o tratamento e encaminha resíduo elevado, causa orgânica ou refratários (SBP/SBU 2019); recaídas são comuns (SBP 2019).
1. Constipação primeiro — conforme o documento Constipação intestinal do site. Tratá-la melhora a urgência, as perdas e o resíduo e reduz as infecções de repetição (SBP/SBU 2019).
2. Uroterapia padrão (SBP 2019; SBP/SBU 2019; AEP 2014), para todos:
- Explicar a função da bexiga e do intestino; desculpabilizar; nunca punir.
- Micções programadas a cada 2–3 horas (nunca mais de 3 horas), ao acordar, na escola e antes de dormir, e sempre que fizer manobra de contenção; relógio de pulso com alarmes vibratórios programados melhora a adesão (SBP 2019).
- Água distribuída ao longo do dia (inclusive na escola), menos à noite; não restringir líquidos; evitar cafeína e bebidas irritantes.
- Postura: sentada, redutor de assento e apoio para os pés, roupa totalmente abaixada, pernas afastadas (no refluxo vaginal, afastar bem as pernas e inclinar o tronco à frente), sem pressa; micção em dois tempos se houver resíduo.
- Sentar no vaso 5–10 minutos após as refeições; diário; reforço positivo; 1 a 2 meses antes das medidas específicas (SBP/SBU 2019).
3. Medidas específicas (em geral do especialista):
- Oxibutinina: na bexiga hiperativa que persiste após uroterapia e tratamento da constipação, com resíduo normal; o uso empírico foi abandonado porque piora a constipação e aumenta o resíduo e as infecções (SBP 2019).
- Biofeedback do assoalho pélvico: escolha na micção disfuncional; TENS parassacral: primeira escolha na DVI para a SBP 2019 (o anticolinérgico piora a constipação); doxazosina, cateterismo e toxina botulínica: especialista.
- Alarme de enurese: só para a enurese que persiste depois de controlados os sintomas diurnos e a constipação (ver Enurese noturna).
- Profilaxia antibiótica: na infecção de repetição com DVI (SBP 2019), com os critérios e doses de Infecção urinária.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Polietilenoglicol (PEG) — desimpactação | 1–1,5 g/kg/dia | 1x/dia ou dividido | 3–6 dias | Se fecaloma; SBP 2019 e Constipação intestinal do site (ESPGHAN/NASPGHAN 2014) |
| PEG — manutenção | Inicial ≈ 0,4 g/kg/dia; faixa 0,2–0,8 g/kg/dia | 1x/dia | Mínimo 2 meses e até 1 mês sem sintomas; retirada gradual | Constipação intestinal do site (ESPGHAN/NASPGHAN 2014; SBP) |
| Lactulose | 1–3 mL/kg/dia | 1–2x/dia | Como o PEG | Segunda opção; SBP (Constipação intestinal do site) |
| Oxibutinina (solução 1 mg/mL; comprimido 5 mg) | 0,2–0,6 mg/kg/dia, máx. 15 mg/dia | Dividida 2–3x/dia (AEP 2014: 0,1–0,2 mg/kg/dose, 2–3x/dia) | Reavaliar resposta, resíduo e intestino; tentar retirada | SBP/SBU 2019; bula brasileira: a partir de 5 anos (contraindicada abaixo). Só com resíduo normal; contraindicada com obstrução e glaucoma. Liberação prolongada: 5 ou 10 mg 1x/dia, inteira |
Efeitos adversos da oxibutinina: constipação, boca seca, rubor, intolerância ao calor, visão borrada, alteração de comportamento, aumento do resíduo; suspender se houver retenção (SBP/SBU 2019; AEP 2014).
O que não fazer: anticolinérgico empírico, sem tratar a constipação e sem medir o resíduo; restringir líquidos de dia, punir, fralda permanente na criança maior; imipramina ou desmopressina para sintomas diurnos (a desmopressina é da enurese monossintomática); tratar bacteriúria assintomática; separar à força a sinéquia; indicar cirurgia de refluxo antes de tratar a DVI (SBP 2019).
Seguimento pelo pediatra: retornos com o diário; intestino e adesão; nova ultrassonografia com resíduo se infecção ou piora; PA se refluxo ou cicatriz; banheiro e água livres na escola.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
São urgências (raras na DVI):
- Retenção urinária aguda (fecaloma, anticolinérgico, sinéquia completa, causa neurológica).
- Sinais neurológicos agudos: fraqueza ou perda de sensibilidade nas pernas, perda súbita do controle urinário e fecal, dor lombar intensa (compressão medular).
- Infecção urinária febril com toxemia, sepse, vômitos persistentes, desidratação — critérios de Infecção urinária do site.
- Poliúria e polidipsia com perda de peso ou vômitos (cetoacidose): glicemia capilar.
Como encaminhar
- Retenção: não comprimir a bexiga; cateterismo de alívio se houver estrutura e treinamento; suspender o anticolinérgico.
- Compressão medular: criança deitada, exame neurológico documentado, serviço com neurocirurgia e ressonância.
- Infecção com toxemia: urina por cateterismo antes da primeira dose, sem atrasar o antibiótico; ceftriaxona 50 mg/kg IM/IV (1ª dose, documento Infecção urinária) e expansão volêmica se houver choque; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se houver desconforto ou hipoxemia.
- SAMU (192) se houver instabilidade ou déficit neurológico progressivo; contato prévio com o serviço.
- Relatório: sintomas, medicamentos, exames, exame neurológico.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Perder xixi de dia ou cruzar as pernas para segurar não é preguiça nem birra."
- "Primeiro vamos cuidar do intestino: com fezes macias todos os dias, a bexiga melhora muito."
- "Leve ao banheiro a cada 2 a 3 horas e sempre que ela cruzar as pernas ou se agachar para segurar; um relógio com alarme ajuda."
- "Água durante o dia todo, inclusive na escola; evite refrigerante de cola, chá mate ou preto e café."
- Oxibutinina: "Pode prender o intestino e dar calor e rosto vermelho; cuidado com exercício ao sol."
- Voltar antes se: ardência para urinar, febre, jato fraco ou em gotas, intestino preso apesar do remédio, perdas que aumentam.
- Pronto-socorro se: não consegue urinar, fraqueza ou formigamento nas pernas, perda súbita do controle do xixi e do cocô, dor forte nas costas, febre com prostração, vômitos ou pouca urina.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição | ICCS 2016; sintomas a partir de 5 anos | Sem posição específica localizada | Após 4 anos, perdas ≥ 6 meses pós-desfralde | Sem diretriz (CG111 é de enurese) | ICCS | Sem posição específica localizada | Diário é o componente mais importante | Segue o NICE |
| Avaliação | Diário 48 h, urina, US com resíduo (> 10% da CVE ou > 20 mL encaminha) | — | História, intestino, líquidos | — | Diário, urina, cálcio/creatinina, US (resíduo > 20 mL) | — | Urina, urocultura; US, UCM, urodinâmica se indicadas | Segue o NICE |
| Primeira linha | Constipação + uroterapia (micção ≤ 3/3 h) | — | Constipação primeiro; micção a cada 2–3 h | — | Uroterapia (micção a cada 3–4 h) | — | Micção a cada 2–3 h | Segue o NICE |
| Anticolinérgico | Oxibutinina 0,2–0,6 mg/kg/dia (máx. 15 mg), após uroterapia | — | Medicamento, sem dose no texto | — | Oxibutinina 0,1–0,2 mg/kg/dose 2–3x/dia | — | Medicamento como apoio | Segue o NICE |
| Específicas | Biofeedback; TENS parassacral 1ª escolha na DVI | — | Biofeedback | — | Biofeedback; eletroestimulação promissora | — | Relaxamento; cirurgia rara | Segue o NICE |
Leitura: SBP (2019; SBP/SBU 2019), AEP (2014), AAP (2019) e Boston Children's (Harvard) convergem na terminologia da ICCS, no diagnóstico clínico com diário, na constipação e uroterapia padrão como primeira linha e no biofeedback para a micção disfuncional. As diferenças são de detalhe: intervalo das micções (2–3 h na AAP e em Boston, até 3 h na SBP/SBU, 3–4 h na AEP); oxibutinina por dia na SBP/SBU e por dose na AEP (até 0,6 mg/kg/dia nas duas); resíduo (limite fixo na SBP/SBU e na AEP, por idade na ICCS); e a neuromodulação, primeira escolha na DVI para a SBP 2019 e apenas promissora para a AEP 2014. O NICE não tem diretriz para incontinência diurna, e Oxford e Cambridge seguem o NICE; não foi localizada posição do Ministério da Saúde nem de Johns Hopkins. Diário noturno: 7 noites na SBP, 2 semanas na ICCS e no documento Enurese noturna. O site adota a posição da SBP: constipação e uroterapia primeiro, oxibutinina 0,2–0,6 mg/kg/dia (máx. 15 mg/dia) só depois, com resíduo normal (bula: ≥ 5 anos), e encaminhamento com urgência se o resíduo for > 10% da capacidade esperada ou > 20 mL.
- Perda de urina de dia, urgência, manobras de contenção (sinal de Vincent) e adiamento a partir de 5 anos não são normais: pergunte à criança e sempre pelo intestino; trate a constipação primeiro.
- Diário de 48 horas, exame da coluna, dos genitais e neurológico, urina e ultrassonografia com resíduo; resíduo > 10% da capacidade esperada ou > 20 mL vai ao especialista com urgência.
- Uroterapia padrão para todos: urinar a cada 2–3 horas, água durante o dia, sem cafeína, apoio para os pés.
- Oxibutinina (0,2–0,6 mg/kg/dia, máx. 15 mg/dia — SBP/SBU; bula a partir de 5 anos) só depois da uroterapia e da constipação tratada, com resíduo normal.
- Menina "sempre molhada" com micções normais: ureter ectópico até prova em contrário (🟡). Retenção urinária, sinais neurológicos agudos e infecção febril com toxemia: pronto-socorro (🔴).
Veja também, nesta Biblioteca: Enurese noturna, Constipação intestinal, Infecção urinária e Vulvovaginites, sinéquia de pequenos lábios e sinais de abuso sexual (Patologias do consultório); Refluxo Vesicoureteral e ITU em Crianças (Nefrologia e Urologia); Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica (nesta área).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nefrologia. Disfunção vesical e intestinal na infância — Guia Prático de Atualização nº 3, maio de 2019. sbp.com.br; PDF
- Sociedade Brasileira de Urologia (Uropediatria) e Sociedade Brasileira de Pediatria (Nefrologia). Uropediatria — Guia para Pediatras, cap. 7, Disfunção vésico-intestinal (Barroso Jr U, Kaufman A), 2019. PDF
- International Children's Continence Society. Austin PF et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: update report. Neurourol Urodyn, 2016. PDF (ICS)
- AEP/AENP. Fernández Fernández M, Cabrera Sevilla JE. Trastornos miccionales y enuresis en la infancia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Nefrología Pediátrica, 2014. PDF
- American Academy of Pediatrics, Section on Urology. McQuaid J. Daytime accidents and bladder control problems — voiding dysfunction explained (HealthyChildren.org), 2019. healthychildren.org
- Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Voiding dysfunction. childrenshospital.org