Doença renal crônica na criança — o papel do pediatra

1.O que é e como se apresenta

Definição (SBP 2020; KDIGO 2012). Lesão renal por mais de 3 meses ou RFG < 60 mL/min/1,73 m²; a lesão se reconhece por albuminúria, sedimento, distúrbio tubular, imagem, histologia ou transplante. Antes de 2 anos, RFG comparado à referência da idade (moderado −1 a −2 DP; grave < −2 DP) (AEP 2022).

Estágios e risco (SBP 2020, do KDIGO 2012), a partir de 2 anos:

Causas (SBP 2020):

• Menores de 5 anos: CAKUT — displasia e hipoplasia, válvula de uretra posterior, uropatias obstrutivas (58% no registro espanhol, AEP 2022).
• Escolares e adolescentes: glomerulopatias (glomeruloesclerose segmentar e focal após 12 anos), bexiga neurogênica, nefropatia do refluxo, doenças hereditárias e císticas (nefronoftise, Alport, cistinose, policística) e sequelas de lúpus, SHU e vasculite por IgA.

Quadro. Silenciosa até a fase avançada. Suspeite diante de creatinina alta para a idade, malformação renal bilateral, proteinúria persistente, hipertensão, baixa estatura sem causa, poliúria e anemia que não responde ao ferro (SBP 2020).

A CAKUT perde sódio, bicarbonato e água (desidrata rápido); a doença glomerular retém sódio (edema, hipertensão). Aceleram a progressão proteinúria, hipertensão, RFG baixo e causa glomerular (SBP 2020; CKiD), acidose, anemia, tabagismo e nefrotóxicos.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 2 anos; CAKUT com poliúria e perda de sal; proteinúria nefrótica.
• RFG < 30 ou em queda rápida; hipertensão, anemia ou acidose sem controle.
• Diálise, cateter venoso central, transplante e imunossupressão.
• IECA, BRA ou diurético mantidos na gastroenterite.

3.Diagnóstico no consultório

Quem rastrear. Não há rastreio populacional (NICE; AEP; KDIGO). A SBP (Nota Especial nº 31/2026) pede urina e creatinina nos grupos de maior risco:

• prematuro e baixo peso ao nascer, com a história neonatal registrada por toda a infância;
• CAKUT, rim único, hidronefrose antenatal, válvula de uretra posterior;
• ITU febril de repetição com cicatriz renal (documento Refluxo Vesicoureteral e ITU);
• lesão renal aguda prévia, hipertensão, diabetes, doença sistêmica, história familiar, obesidade (SBP), nefrotóxicos prolongados.

A SBP não fixa intervalos: a frequência segue o risco. PA em toda consulta na criança com doença renal (AAP 2017).

Exames:

• Creatinina (enzimática ou rastreável ao IDMS) e RFG por Schwartz: 0,413 × estatura (cm) ÷ creatinina (mg/dL), de 1 a 16 anos; com Jaffe, constante 0,55 (0,70 no adolescente masculino) (SBP 2020). Superestima o RFG com pouca massa muscular.
• Urina tipo 1 e proteinúria na primeira urina da manhã: proteína/creatinina normal até 0,2 mg/mg acima de 2 anos e até 0,5 mg/mg de 6 a 24 meses (documento Hematúria, proteinúria e edema); albumina/creatinina ≥ 30 mg/g (3 mg/mmol) é anormal.
• Ultrassonografia de rins e vias urinárias.
• Na DRC confirmada: antropometria, puberdade e PA; hemograma, ferritina e saturação de transferrina; ureia, creatinina, eletrólitos, bicarbonato, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e 25-OH-D (SBP 2020); lipídios a partir de 2 anos e depois anual (AEP 2022).

Diagnóstico diferencial que não pode passar: lesão renal aguda sobre DRC (desidratação, AINE, obstrução), reversível; obstrução urinária (jato fraco, bexiga palpável); glomerulonefrite rapidamente progressiva; tubulopatias com baixa estatura e creatinina normal.

4.Tratamento e seguimento

Cuidado multiprofissional (SBP 2020): o nefrologista define estágio, causa, metas e tratamentos específicos (eritropoetina, calcitriol, quelantes, GH, diálise, transplante); o pediatra mantém puericultura, crescimento, PA, adesão e vacinas, trata intercorrências com doses ajustadas e reconhece as urgências. No SUS (MS 2014), a atenção especializada assume a partir do G4.

Crescimento e nutrição

• Curvas da OMS em toda consulta; avaliação nutricional com o dobro da frequência habitual (AEP 2022).
• Lactente: as calorias determinam o crescimento; manter o aleitamento e, se a ingestão não bastar, nutrição enteral precoce (SBP 2020).
• Proteínas 100–120% e calorias 100% das recomendações: não restringir proteína (AEP 2022).
• Sal: restringir na doença glomerular com hipertensão ou edema; não restringir na CAKUT poliúrica com perda de sal (AEP 2022).
• GH: estatura ou velocidade < −1,88 a −2 DP com nutrição, acidose, anemia e osso corrigidos; 0,045–0,050 mg/kg/dia (AEP 2022), pelo especialista.

Anemia. Hb < 11,0 g/dL (6 meses–5 anos), < 11,5 (5–12 anos), < 12,0 (12–15 anos) e, após 15 anos, < 12,0 nas meninas e < 13,0 nos meninos (SBP 2020). Hb 1–2x/ano no G3 e a cada 3–6 meses no G4–G5 (AEP 2022). Ferritina < 100 ng/mL com saturação < 20% = falta de ferro, tratada com ferro oral (SBP 2020); depois, eritropoetina pelo especialista. Alvo de Hb 11–12 g/dL (AEP) ou 10–12 (NICE).

Distúrbio mineral e ósseo. Fósforo retido e falta de calcitriol elevam o PTH desde cedo (SBP 2020). Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e bicarbonato: anual no G2, semestral no G3, trimestral no G4, mensal no G5; 25-OH-D a cada 6–12 meses (AEP 2022). Vitamina D preventiva: 400 UI/dia no 1º ano e 600 UI/dia de 1 a 18 anos (SBP 2024). No G2–G4 com 25-OH-D < 30 ng/mL e PTH alto, repor conforme a tabela. Calcitriol e quelantes são do especialista.

Acidose. Bicarbonato < 22 mEq/L acelera a progressão: corrigir (SBP 2020), alvo 22–24 mEq/L (AEP 2022).

PA e proteinúria. Técnica e doses do documento Hipertensão arterial sistêmica. A meta é PA abaixo do p50 em toda criança com DRC, com ou sem proteinúria (SBP 2020, estudo ESCAPE; AAP 2017: PA média de 24 h na MAPA < p50). IECA ou BRA são a primeira escolha (SBP 2020; AAP 2017); o excesso de sal anula o efeito sobre a proteinúria. Controle creatinina e potássio; não associe IECA com BRA; na adolescente, contracepção eficaz (teratogênicos). Sem tabaco nem cigarro eletrônico.

Medicamentos (em conjunto com o nefrologista pediátrico)

Ajuste de doses e o que não usar

• Toda prescrição parte do RFG (dose ou intervalo conforme a bula); o KDIGO manda interromper nefrotóxicos com RFG < 60 (SBP 2020).
• Evitar AINE (usar paracetamol na dose do site), aminoglicosídeo fora do hospital, fosfato de sódio oral ou em enema, antiácidos e laxativos com magnésio ou alumínio, fitoterápicos. Contraste: com RFG < 30, hidratar antes e depois (Nefrotoxicidade em Pediatria).
• "Dias de doença": com diarreia, vômitos ou febre e pouca ingestão, suspender IECA, BRA e diuréticos e reavaliar no mesmo dia.
• Preservar as veias: evitar punções, subclávia, PICC e transfusões desnecessárias (SBP 2020).
• Transplantado: nada novo sem a equipe (macrolídeos e azólicos alteram tacrolimo e ciclosporina).

Vacinas (SBP 2020; Manual dos CRIE 2023; Guia Vacinal)

• Calendário completo do PNI e da SBP; vivas (tríplice viral, varicela, febre amarela) seguras sem imunossupressão, completadas pelo menos 4 semanas antes do transplante (Manual dos CRIE 2023 e Guia Vacinal do site; a SBP 2020 escreve "até no máximo seis semanas antes", redação ambígua) e contraindicadas depois.
• Hepatite B, esquema especial: vacinar cedo (SBP 2020). No CRIE, 4 doses com o dobro da dose para a idade, aos 0, 1, 2 e 6 meses, anti-HBs depois e novo esquema no não reagente; em hemodiálise, anti-HBs anual e reforço se < 10 mUI/mL (Manual dos CRIE 2023).
• VPC20 no CRIE conforme a idade (NT Conjunta nº 52/2026); influenza anual, também após o transplante; COVID-19; hepatite A e, no transplantado, HPV 3 doses (CRIE).

Diálise e transplante. Preparo com RFG < 30 (AEP 2022; MS 2014: G4); transplante preemptivo preferido, com cirurgias urológicas e gastrostomia antes (SBP 2020).

Saúde mental e escola. Atraso do desenvolvimento em 10–30%, alteração neurocognitiva em 20–40%, depressão e ansiedade na fase avançada (SBP 2020): rastreie desenvolvimento e humor; mantenha escola, esporte e apoio psicopedagógico (AEP 2022); prepare a transição para o serviço de adultos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Os critérios são os 🔴 da tabela. Atenção a:

• Diálise peritoneal: líquido turvo, dor abdominal ou febre (peritonite), infecção no orifício do cateter.
• Transplantado: febre ≥ 37,5 °C axilar, queda da diurese, dor no enxerto, creatinina em alta (rejeição), vômitos que impedem o imunossupressor. Febre com cateter de hemodiálise também.
• Hipercalemia e sobrecarga de volume, às vezes com pouca queixa.

Como encaminhar

1. Ligar para o centro que acompanha a criança (destino preferido na diálise e no transplante).
2. Hipercalemia com ECG alterado: monitor cardíaco; se a remoção demorar, gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg IV lento (máx. 20 mL; PALS) e salbutamol inalatório 0,15 mg/kg (AEP 2022), como no documento Lesão renal aguda. Suspenda potássio, IECA, BRA e espironolactona.
3. Sobrecarga de volume: cabeceira elevada; oxigênio para SpO2 ≥ 94% (padrão do site); sem soro. Crise hipertensiva: não baixar a PA no consultório nem usar nifedipino sublingual.
4. Peritonite: sem antibiótico oral antes da cultura do líquido; levar a bolsa turva.
5. Febre no transplantado ou com cateter central: hospital imediato; com sinais de sepse, protocolo do site.
6. Relatório: diagnóstico, estágio, creatinina basal, peso e PA habituais, medicamentos e contatos da equipe.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Nada de ibuprofeno nem remédio 'natural' sem perguntar; para febre e dor, paracetamol na dose da receita."
• "Com diarreia, vômitos ou febre e pouca ingestão, suspenda o remédio da pressão e o diurético e fale conosco no mesmo dia."
• "A vacina da hepatite B tem esquema especial no CRIE; escola e esporte fazem parte do tratamento."
• Procurar o pronto-socorro se houver: falta de ar ou inchaço rápido; dor de cabeça forte com vômitos, sonolência ou convulsão; urina muito escassa, fraqueza ou palpitação; líquido da diálise turvo; febre no transplantado; vômitos que impedem os remédios.

7.Comparação com as referências

Leitura. Todas usam KDIGO, Schwartz e rastreio só em grupos de risco. Divergem no exame (proteína/creatinina na SBP; albumina/creatinina no NICE), na obesidade isolada (critério só da SBP), na meta de PA (p50 para todos na SBP e na AAP; no NICE, só com albuminúria ≥ 70 mg/mmol; na AEP, p75 sem proteinúria) e no prazo das vacinas vivas (6 semanas na SBP; 4 no CRIE). A diretriz do MS é do adulto; na criança vale o Manual dos CRIE; a AEP é a mais detalhada em doses. O site adota a SBP (DC nº 4/2020; Nota Especial nº 31/2026) e, onde ela não se posiciona, o Ministério da Saúde (CRIE) e as doses da AEP 2022.

Veja também, nesta Biblioteca: Hipertensão arterial sistêmica; Refluxo Vesicoureteral e ITU em Crianças; Lesão renal aguda na criança; Hidronefrose antenatal; Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica; Dia Mundial do Rim 2026; Nefrotoxicidade em Pediatria; Guia Vacinal Completo.

8.Fontes

• SBP. Doença Renal Crônica em Pediatria: Diagnóstico e Prevenção, DC nº 4, 2020. PDF
• SBP. Tratamento conservador da DRC em Pediatria: noções gerais, 2020. sbp.com.br
• SBP. Dia Mundial do Rim, Nota Especial nº 31, 2026 (documento desta Biblioteca).
• Ministério da Saúde. Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com DRC no SUS, 2014. PDF
• Ministério da Saúde. Manual dos CRIE, 6ª ed., 2023. PDF
• NICE. Chronic kidney disease: assessment and management (NG203), 2021. PDF
• AEP/AENP. Enfermedad renal crónica en la infancia, 2022. PDF; Hipertensión arterial (volume dos Protocolos 2022). PDF
• The Royal Children's Hospital Melbourne. Hyperkalaemia, 2024. rch.org.au
• AAP. Clinical Practice Guideline for High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2017 — resumo AAFP. aafp.org; implicações para a DRC. PMC
• Johns Hopkins. The CKiD study: overview and summary of findings, 2021. pure.johnshopkins.edu
• Boston Children's Hospital (Harvard). End-Stage Renal Disease Program. childrenshospital.org