Hidronefrose antenatal e seguimento pós-natal

1.O que é e como se apresenta

Definição. Aumento do diâmetro anteroposterior (DAP) da pelve renal intrarrenal, no plano transversal, com ou sem dilatação de cálices e ureter. O consenso UTD (2014, reproduzido pela SBP e pela AEP) prefere o termo dilatação do trato urinário e laudos com o DAP em milímetros — "discreta" ou "moderada" não permitem decidir (SBP). No pré-natal, é normal o DAP < 4 mm de 16 a 27 semanas e < 7 mm a partir de 28 semanas.

Causas:

• Transitória ou fisiológica — a mais comum: cerca de metade desaparece até o nascimento (SBP).
• Estenose da JUP — a causa patológica mais frequente (SBP); pelve e cálices dilatados, ureter normal.
• RVU — até 30% das dilatações investigadas (AEP); no 1º ano, o tratamento inicial é conservador em qualquer grau (SBP).
• Megaureter (obstrutivo, refluxivo ou nenhum dos dois).
• VUP — só em meninos: dilatação bilateral, bexiga espessada, uretra posterior dilatada; é a urgência do tema.
• Ureterocele e duplicidade, rim displásico multicístico (sem função; o risco está no rim contralateral), prune belly, bexiga neurogênica.

Quadro. O RN quase sempre é assintomático. Alertas no exame: massa abdominal ou bexiga palpável, jato fraco ou gotejante no menino, oligúria, desconforto respiratório após oligoâmnio, artéria umbilical única (AEP). Depois, a manifestação principal é a ITU febril; mais tarde, dor lombar (JUP), hipertensão e doença renal crônica.

2.Classificação de gravidade

Classificação UTD pós-natal (Nguyen 2014; SBP; AEP) — vale o achado de maior risco:

No pré-natal, UTD A1 = DAP 4 a < 7 mm (16–27 semanas) ou 7 a < 10 mm (≥ 28 semanas), sem outra alteração; UTD A2-3 = DAP maior, cálices periféricos, parênquima, ureter ou bexiga alterados, ou oligoâmnio inexplicado.

SFU (ainda em muitos laudos): grau 0 sem dilatação; 1 só a pelve visível; 2 pelve e alguns cálices; 3 todos os cálices dilatados; 4 com afilamento do parênquima. A UTD é preferida por incluir ureter, bexiga e parênquima.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Dilatação bilateral, rim único, oligoâmnio, intervenção fetal.
• Ureter dilatado (≥ 7 mm, AAP 2025), parênquima alterado, bexiga alterada.
• Menino com prepúcio íntegro (AAP 2025), RVU de alto grau, disfunção vesical e intestinal; prematuridade; seguimento incerto.

3.Diagnóstico no consultório

Primeira consulta. Conferir o laudo pré-natal (DAP em mm, lateralidade, ureter, bexiga, líquido amniótico); examinar abdome, jato urinário no menino, genitália e coluna lombossacra; perguntar pela diurese; medir a PA desde o período neonatal (SBP).

Ultrassonografia pós-natal:

• Regra: após 48 horas de vida (SBP), idealmente do 3º ao 7º dia e antes de 1 mês (AEP). Antes disso, a oligúria fisiológica subestima a dilatação.
• Exceção — logo ao nascer (24–48 h): dilatação bilateral grave (DAP > 15 mm), rim único, oligoâmnio, intervenção fetal, bexiga distendida ou espessada, suspeita de VUP (SBP; AEP).
• US normal não encerra o caso: repetir (AEP, com 4–6 semanas; SBP, dois exames na A1).
• Controles (SBP): P1, nova US em 1–6 meses; P2, em 1–3 meses; P3, em 1 mês; se persistir, a cada 3 meses no 1º ano, semestral no 2º e anual depois.

Uretrocistografia miccional (UCM) — pesquisa RVU e é a única que avalia bem a uretra (VUP):

• Urgente: suspeita de VUP (AEP).
• Recomendada: P3, ureter dilatado, ureterocele, duplicidade com dilatação, ITU febril no seguimento (SBP; AEP; AAP 2025).
• A critério clínico: P1 e P2 (SBP); a AAP 2025 não a recomenda no P1.
• Antibiótico por 3–4 dias a partir do exame para quem não está em profilaxia (AEP).

Cintilografia:

• Dinâmica (DTPA ou MAG3): drenagem e função relativa (normal 45–55%) na JUP e no megaureter, após o 1º mês (SBP; AEP 4–8 semanas; AAP 6–12 semanas). Curva lenta isolada não é obstrução: função < 35–40% ou queda > 5% em exames seriados sugere cirurgia (SBP; AEP: < 40% com T½ > 20 min).
• Estática (DMSA): cicatriz e função diferencial no RVU; confirma o rim multicístico sem função.
• Não recomendada no P1 (SBP; AAP 2025), salvo piora.

Laboratório: creatinina na bilateral, rim único ou suspeita de VUP — nas primeiras 24–48 h reflete a materna (SBP); vale a tendência. Eletrólitos se oligúria. Urina tipo 1 e urocultura por cateterismo em toda febre sem foco.

Diferencial que não pode passar: VUP, rim multicístico confundido com hidronefrose grave, ureterocele obstrutiva, bexiga neurogênica, trombose de veia renal, tumor renal e neuroblastoma.

4.Tratamento e seguimento

O pediatra: pede a US no momento certo com laudo UTD; acompanha o P1 com US seriada e dá alta após duas US normais; inicia a profilaxia quando indicada; encaminha P2 e P3 com prioridade; orienta procurar atendimento em toda febre; mede PA em toda consulta e, na dilatação persistente, acompanha proteinúria e função renal.

O especialista: UCM, cintilografia, ressonância (duplicidades, ectopias), cirurgia (pieloplastia na JUP com função < 35–40% ou em queda; megaureter obstrutivo; ablação da VUP; ureterocele) e duração da profilaxia. Rim multicístico: conservador se < 5 cm e em involução; nefrectomia só com hipertensão ou rim > 7 cm sem involução em 1–2 anos (AEP).

Antibioticoprofilaxia — a controvérsia. Não há ensaio que defina quem se beneficia; a tendência é seletiva (AEP; AAP 2025). O site adota a SBP (Manual de Uropediatria): profilaxia recomendada na dilatação bilateral, parênquima alterado, rim único, ureter dilatado e bexiga sugestiva de VUP; a critério médico na dilatação unilateral restrita ao rim; início no 1º dia de vida e duração conforme a investigação (a AAP sugere considerar suspender aos 12 meses sem RVU nem ureter ≥ 7 mm).

• Dose de 25–50% da terapêutica, ajustada ao ganho de peso (SBP/SBU 2019). Não usar como profilaxia cefalosporinas de amplo espectro nem fluoroquinolonas.
• ITU de escape sob profilaxia: tratar e comunicar o especialista (indica UCM e revisão da conduta).

Circuncisão (postectomia). Em meninos de alto risco (dilatação de alto grau, ureter dilatado, RVU de alto grau, megaureter), a SBP reconhece o benefício da postectomia para reduzir a colonização prepucial e a ITU, e a AAP 2025 considera o prepúcio íntegro fator de risco nos P2 e P3. Decisão compartilhada com a família e o urologista pediátrico; não há indicação de circuncisão neonatal de rotina (SBP).

ITU febril no lactente com dilatação (documento "Infecção urinária"): febre (axilar ≥ 37,5 °C, SBP) exige urina tipo 1 e urocultura por cateterismo ou punção antes do antibiótico. Hospital (🔴) se < 3 meses, toxemia, vômitos, desidratação, uropatia obstrutiva suspeita ou conhecida, rim único ou RVU III–V. Criança > 3 meses em bom estado com dilatação não obstrutiva: via oral com reavaliação em 48–72 h (🟡), doses do documento de ITU. Toda ITU febril leva à reavaliação pelo especialista.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• RN menino com dilatação bilateral e bexiga espessada ou distendida, jato fraco ou gotejante (suspeita de VUP); dilatação bilateral grave ou em rim único.
• Oligúria (< 1 mL/kg/h) ou anúria; creatinina subindo ou elevada após os primeiros dias; hipercalemia, acidose.
• ITU febril em < 3 meses, com toxemia, vômitos ou desidratação, ou em uropatia obstrutiva, rim único ou RVU III–V.
• Desconforto respiratório após oligoâmnio; massa abdominal com repercussão.

Como encaminhar

1. Contato prévio com serviço com UTI neonatal ou pediátrica e urologia e nefrologia pediátricas; SAMU (192) se houver instabilidade.
2. Suspeita de VUP com retenção: drenagem vesical com sonda uretral fina por profissional habilitado, se o transporte demorar — é a primeira medida de desobstrução (documento "Injúria Renal Aguda no RN").
3. Iniciar a profilaxia (cefalexina ou amoxicilina) se ainda não iniciada; na ITU febril grave, urina por cateterismo e 1ª dose de ceftriaxona 50 mg/kg IM ou IV após contato com o serviço (documento "Infecção urinária"; no RN, protocolo neonatal do serviço).
4. Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% no transporte, se necessário; acesso venoso e expansão se choque; não hiper-hidratar o oligúrico; evitar nefrotóxicos.
5. Relatório: laudos das US (DAP em mm), diurese, creatinina, antibióticos em uso, peso.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A maioria das dilatações do rim vistas no pré-natal melhora sozinha; por isso repetimos a ultrassonografia, que não dói nem usa radiação."
• "Se o bebê usar antibiótico preventivo, dê uma vez por dia, à noite, sem interromper por conta própria."
• "Em qualquer febre, procure atendimento no mesmo dia e peça exame de urina colhido por sonda."
• Procurar o pronto-socorro se: febre em bebê com menos de 3 meses; febre com vômitos, sonolência, gemido ou pele manchada; bebê que urina pouco, com fraldas secas por muitas horas; jato de urina fraco ou em gotas no menino; barriga inchada ou massa palpável; inchaço.
• Levar sempre os laudos anteriores aos retornos.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a maioria das dilatações é transitória, a primeira US é feita após 48 horas (antes só nas formas graves e na suspeita de VUP), a UCM é seletiva mas obrigatória na suspeita de VUP, e a cintilografia dinâmica espera o rim amadurecer. Divergem na profilaxia: a SBP a recomenda em toda dilatação bilateral, com ureter dilatado, parênquima alterado, rim único ou bexiga suspeita; a AAP 2025 a restringe ao P3 e ao ureter ≥ 7 mm; a AEP é mais restritiva; Cambridge inicia trimetoprima ao nascer. Divergem ainda no momento da cintilografia (1 mês, 4–8 ou 6–12 semanas). NICE, Ministério da Saúde e Johns Hopkins não têm posição específica localizada. O site adota a posição da SBP, inclusive na dose profilática (25–50% da terapêutica) e na idade mínima de 2 meses para sulfametoxazol-trimetoprima e nitrofurantoína.

Veja também, nesta Biblioteca: Refluxo Vesicoureteral e ITU em Crianças (Nefrologia e Urologia); Infecção urinária e Fimose, criptorquidia, hérnias, hidrocele e escroto agudo (Patologias do consultório); Válvula de uretra posterior e bexiga neurogênica (nesta área); Injúria Renal Aguda no RN e Hipertensão Arterial no RN (Neonatologia); Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente (Cardiologia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria e Sociedade Brasileira de Urologia. Manual de Uropediatria — Guia para Pediatras (capítulos Hidronefrose pré-natal, Medicina nuclear, Refluxo vesicoureteral e Fimose), 2019. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nefrologia. Hidronefrose pré-natal (Pediatria para Famílias), 2023. sbp.com.br
• Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido — Guia para os Profissionais de Saúde, volume 1 (exame físico do abdome). PDF
• American Academy of Pediatrics (Sections on Urology, Nephrology, Radiology e Hospital Medicine). Herndon CDA et al. Perinatal Urinary Tract Dilation — Recommendations on Pre-/Postnatal Imaging, Prophylactic Antibiotics, and Follow-up. Clinical Report. Pediatrics, 2025 — resumo no PubMed pubmed.ncbi.nlm.nih.gov e síntese das recomendações guidelinecentral.com
• AEP/AENP. Madariaga Domínguez L, Ordóñez Álvarez FÁ. Manejo de las anomalías renales y del tracto urinario detectadas por ecografía prenatal. Uropatías obstructivas. Protocolos de Nefrología Pediátrica, 2022. PDF
• Cambridge University Hospitals NHS. Renal pelvic dilatation (informação ao paciente), versão 6, 2023. cuh.nhs.uk
• Boston Children's Hospital (Harvard). Hydronephrosis. childrenshospital.org