Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A lesão renal aguda (LRA) é a queda abrupta, em horas ou dias, da função renal, com retenção de ureia e creatinina e desequilíbrio de água, eletrólitos e ácido-base (SBP 2023). O diagnóstico e o estadiamento seguem o KDIGO 2012: creatinina ≥ 0,3 mg/dL acima da basal em 48 h, ≥ 1,5 vez a basal em 7 dias, ou diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 h. O RFG é estimado pela fórmula de Schwartz: 0,413 × estatura (cm) ÷ creatinina (mg/dL). Fora do período neonatal, a causa mais comum é a pré-renal por desidratação, muitas vezes agravada por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) — o site recomenda não usar ibuprofeno na criança desidratada. No consultório, o pediatra reidrata, suspende os nefrotóxicos, mede a diurese, o peso e a PA e pede creatinina, eletrólitos e urina tipo 1. 🟢 Risco sem LRA, ou creatinina que se normaliza com a reidratação: casa e retorno. 🟡 LRA estágio 1 com diurese preservada e potássio normal: reavaliar em 24–48 h e encaminhar com prioridade ao nefrologista pediátrico. 🔴 Oligoanúria, estágios 2–3, hipercalemia com alteração no ECG, acidose grave, sobrecarga de volume, uremia, suspeita de SHU ou de glomerulonefrite grave: hospital com diálise.
1.O que é e como se apresenta
Nas urgências pediátricas, a LRA ocorre em 1,5% das crianças e um terço passa sem diagnóstico (AEP 2022).
Estadiamento — KDIGO 2012 (citado pela SBP no DC nº 39/2026; AEP 2022):
| Estágio | Creatinina sérica | Diurese |
|---|---|---|
| 1 | 1,5–1,9 × a basal (7 dias) ou aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48 h | < 0,5 mL/kg/h por 6–12 h |
| 2 | 2,0–2,9 × a basal | < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12 h |
| 3 | ≥ 3 × a basal, ou ≥ 4 mg/dL, ou diálise, ou RFG estimado < 35 mL/min/1,73 m² (< 18 anos) | < 0,3 mL/kg/h por ≥ 24 h ou anúria ≥ 12 h |
- Basta um critério do estágio 1 (AEP 2022).
- pRIFLE (versão pediátrica anterior) usa a queda do RFG estimado: risco 25%, lesão 50%, falência 75% ou RFG < 35. O KDIGO unificou pRIFLE e AKIN (AEP 2022).
- Recém-nascido: critérios próprios — veja Injúria Renal Aguda no RN.
Ritmo de filtração — Schwartz "à beira do leito" (SBP, DC nº 4/2020, para creatinina rastreável ao IDMS, de 1 a 16 anos): RFG (mL/min/1,73 m²) = 0,413 × estatura (cm) ÷ creatinina (mg/dL).
- Na LRA, a creatinina não está em equilíbrio e sobe tarde: a fórmula serve para ajustar doses e ver a tendência.
Causas:
- Pré-renal — a mais comum. Hipoperfusão com o rim íntegro, que reverte com volume: desidratação por gastroenterite, choque, queimaduras, insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica hipovolêmica, AINEs, IECA, BRA e diuréticos na criança desidratada. Sem correção, evolui para necrose tubular aguda.
- Renal (intrínseca):
- glomerulonefrites (pós-estreptocócica, vasculite por IgA, lúpus, rapidamente progressiva);
- síndrome hemolítico-urêmica (SHU);
- necrose tubular aguda, rabdomiólise, lise tumoral, nefrite intersticial por fármacos;
- nefrotoxicidade: AINEs, aminoglicosídeos, vancomicina (sobretudo com piperacilina-tazobactam), anfotericina, aciclovir, contraste iodado, quimioterápicos. Costuma ser não oligúrica (SBP, DC nº 39/2026).
- Pós-renal (obstrução): válvula de uretra posterior não diagnosticada, obstrução em rim único, litíase, bexiga neurogênica, tumor.
Quadro: oligúria ou diurese preservada; edema, hipertensão, urina escura (glomerulonefrite), palidez e petéquias após diarreia (SHU); na uremia, vômitos, sonolência e convulsão.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Risco sem LRA: desidratação leve (Plano A) ou nefrotóxico recente, com diurese, PA e peso normais; ou creatinina discretamente alta que se normaliza com a reidratação, com potássio normal | Casa: SRO; suspender AINEs e nefrotóxicos (e IECA, BRA e diurético na doença aguda); repetir a creatinina se alterada; retorno programado |
| 🟡 Moderada | LRA estágio 1 com diurese preservada, potássio normal para o laboratório e ECG normal, sem acidose importante, sem sobrecarga, PA normal ou pouco elevada, causa provavelmente reversível; desidratação com Plano B | Plano B no consultório ou na unidade; suspender nefrotóxicos; medir diurese e peso; creatinina e eletrólitos em 24–48 h; discutir com o nefrologista pediátrico e encaminhar com prioridade; pronto-socorro se piorar ou se não houver como reavaliar |
| 🔴 Grave | Estágio 2 ou 3; oligúria ou anúria; potássio > 6 mEq/L (hipercalemia moderada ou grave: RCH 2024) ou ECG alterado; acidose metabólica grave; sobrecarga de volume; hipertensão estágio 2 ou com sintomas; uremia sintomática; hiponatremia com sintomas; desidratação grave ou choque; suspeita de SHU, de glomerulonefrite com oligúria ou de obstrução; LRA em rim único, transplante ou doença renal crônica | Pronto-socorro ou hospital com nefrologia pediátrica e diálise, com estabilização antes do transporte |
Fatores de risco que elevam a gravidade:
- Lactente, desnutrição, doença neurológica que limita a ingestão.
- Doença renal crônica, rim único, uropatia, transplante, LRA prévia, cardiopatia.
- ≥ 3 nefrotóxicos ao mesmo tempo ou aminoglicosídeo por ≥ 3 dias (SBP, DC nº 39/2026); IECA, BRA ou diurético durante vômitos ou diarreia.
- Sepse, queimadura, doença oncológica, diarreia com sangue na criança pequena.
3.Diagnóstico no consultório
O que é clínico: perdas e ingestão (vômitos, diarreia com ou sem sangue, micções ou fraldas); medicamentos recentes (ibuprofeno, antibióticos, IECA, BRA, diuréticos, fitoterápicos, contraste); faringite ou impetigo, púrpura, jato fraco, uropatia. Exame: peso comparado ao recente, hidratação, PA com manguito adequado, perfusão, edema, estertores, palidez, petéquias, bexiga palpável.
Quando pedir exames: oligúria, edema, hipertensão, hematúria, desidratação moderada a grave ou que não melhora, nefrotóxico com sintomas, suspeita de SHU ou glomerulonefrite.
| Exame | Para que serve |
|---|---|
| Creatinina e ureia | Diagnóstico, estágio, RFG; repetir para ver a tendência |
| Sódio, potássio, cálcio, fósforo, gasometria venosa | Hipercalemia, acidose, disnatremias, hiperfosfatemia |
| Urina tipo 1 | Hematúria e cilindros hemáticos (glomerulonefrite), proteinúria, cilindros granulosos (necrose tubular); sangue na fita sem hemácias (mioglobina) |
| Sódio e creatinina urinários | Fração de excreção de sódio < 1% sugere pré-renal, > 2% lesão tubular; não vale após diurético |
| Hemograma, plaquetas, DHL, esquizócitos | SHU |
| Ultrassonografia renal | Se não há causa evidente ou há uropatia prévia (AEP 2022); rins pequenos sugerem doença crônica |
| Conforme a suspeita | C3, C4 e ASO; CPK; pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga; ECG |
Diagnóstico diferencial que não pode passar: SHU, glomerulonefrite rapidamente progressiva, obstrução, rabdomiólise, lise tumoral, doença renal crônica desconhecida (rins pequenos, anemia, baixa estatura) e creatinina falsamente elevada (trimetoprima, cimetidina).
4.Tratamento e seguimento
Nenhum medicamento reverte a LRA: o tratamento é de suporte (AEP 2022). O pediatra corrige o reversível, protege o rim e decide onde tratar; diálise, biópsia e SHU são do nefrologista.
O que o pediatra faz:
- Hidratar, se houver hipovolemia, conforme o documento Diarreia aguda e desidratação do site (SBP/MS 2023):
- Plano B: SRO 50–100 mL/kg em 4–6 h.
- Plano C:
- SF 0,9% ou Ringer lactato 30 mL/kg e depois 70 mL/kg (< 1 ano: em 1 h + 5 h; ≥ 1 ano: em 30 min + 2 h 30 min);
- no choque: 20 mL/kg em 5–20 min, até 60 mL/kg.
- Reavaliar a cada etapa; com edema, hipertensão, glomerulonefrite ou sobrecarga, não expandir.
- Suspender os nefrotóxicos e rever a prescrição (SBP, DC nº 39/2026); ajustar ao RFG estimado a dose do que for mantido (amoxicilina, cefalexina, aciclovir, sulfametoxazol-trimetoprima, fluconazol, levetiracetam), conforme a bula.
- Medir a diurese (fralda: 1 g = 1 mL) e o peso; registrar entradas e saídas.
- Eletrólitos e gasometria; ECG se o potássio estiver acima do valor de referência do laboratório. PA conforme o documento Hipertensão arterial sistêmica. Sem potássio na oligúria.
Prevenção no consultório:
- Antitérmico na criança desidratada (padrão do site): não usar ibuprofeno (evitar também na dengue e na varicela). Usar paracetamol 10–15 mg/kg/dose a cada 4–6 h (máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia; hepatotoxicidade cumulativa na desidratação e no jejum) ou dipirona 15 mg/kg/dose a cada 6 h (não usar < 3 meses ou < 5 kg).
- Dias de doença: suspender temporariamente IECA e BRA (AEP 2022) e diurético (NICE) durante vômitos, diarreia ou baixa ingestão.
- Contraste iodado: não adiar exame indispensável; se RFG < 30, soro fisiológico antes e depois (documento Nefrotoxicidade em Pediatria). Evitar AINEs e contraste em prematuros e nefropatas (SBP, DC nº 4/2020).
Hipercalemia — tratamento inicial. SBP, MS e AEP não fixam limiares; o site segue o Royal Children's Hospital de Melbourne (RCH 2024): leve 5,5–6,0, moderada 6,1–7,0, grave > 7,0 mEq/L. É emergência a forma grave ou com qualquer alteração no ECG (T apiculada, QRS largo, perda da onda P, bradicardia, arritmia).
Descartar pseudo-hipercalemia (amostra hemolisada), sem esperar nova dosagem se o ECG estiver alterado. Tratar com monitor cardíaco, no hospital; no consultório, iniciar a transferência e fazer só o que for seguro.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Gluconato de cálcio 10% | 60 mg/kg = 0,6 mL/kg IV (máx. 2 g = 20 mL) em 5–10 min | Repetir se o ECG seguir alterado | Estabiliza a membrana; não baixa o K | PALS do site (AEP 2022: 0,5 mL/kg); suspender se bradicardia; não misturar com bicarbonato |
| Salbutamol inalatório | 0,15 mg/kg nebulizado | A cada 1–2 h (RCH 2024) | Desloca o K para as células | AEP 2022; útil antes do acesso venoso |
| Glicose + insulina regular | SG 10% 5 mL/kg + insulina 0,1 U/kg IV (máx. 10 U) | Depois, perfusão de insulina 0,1 U/kg/h com glicose | Conforme o K | RCH 2024 (AEP 2022: glicose 0,5–1 g/kg + insulina 0,1–0,2 U/kg em perfusão); glicemia capilar frequente |
| Bicarbonato de sódio 8,4% | 1 mEq/kg IV lento | Reavaliar gasometria | Só com acidose metabólica | PALS do site; hipernatremia, sobrecarga |
| Furosemida | 0,5–1 mg/kg/dose IV | Conforme a resposta | Elimina K se houver diurese | AEP 2022; nunca na hipovolemia |
| Poliestirenossulfonato de cálcio | 0,5–1 g/kg (máx. 30 g/dose) VO ou retal | A cada 6 h (RCH 2024) | Efeito lento | AEP 2022; hospitalar |
Suspender todo aporte de potássio e os fármacos que o elevam (IECA, BRA, espironolactona, trimetoprima). A hipercalemia refratária indica diálise.
O que não usar: AINEs; volume na criança com sobrecarga; dopamina "em dose renal" e N-acetilcisteína, que não protegem o rim, nem diurético para "tratar" a LRA sem sobrecarga (AEP 2022); soro com potássio na oligúria; antibiótico e antiperistáltico na diarreia com sangue com suspeita de SHU.
Indicações de diálise (AEP 2022; decisão do nefrologista): oligúria refratária ao diurético; hipercalemia, acidose ou disnatremia graves e refratárias; sobrecarga de volume > 15–20% ou piora respiratória por sobrecarga; BUN de 80–100 mg/dL (ureia de cerca de 170–215 mg/dL); uremia sintomática; restrição hídrica que impede a nutrição. A tendência é iniciar antes das complicações graves.
Seguimento após a LRA — risco de doença renal crônica:
- Em 5 anos, 14–40% têm RFG < 90 mL/min/1,73 m², 10–20% proteinúria e 3–10% hipertensão (AEP 2022). A LRA prévia é sinal de alerta para doença renal crônica (SBP, DC nº 4/2020).
- Registrar o episódio; reavaliar em cerca de 3 meses RFG, PA e proteinúria ou albuminúria (AEP 2022); depois, PA em toda consulta e urina e creatinina periódicas, sobretudo após estágios 2–3, diálise ou SHU.
- Encaminhar ao nefrologista pediátrico (com prioridade se houver alteração) quando o RFG não se normalizar, houver proteinúria, hipertensão ou ultrassom alterado, e após LRA estágio 3, diálise ou SHU.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Todos os critérios 🔴 da tabela de gravidade.
- Também: oligúria mesmo com creatinina ainda normal; creatinina em ascensão; sódio < 125 mEq/L; SpO2 < 94% ou estertores; falha do Plano B; impossibilidade de reavaliar em 24–48 h.
Como encaminhar
- ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; na congestão, criança sentada.
- Acesso venoso; colher exames se não atrasar a transferência.
- Volume conforme a volemia:
- desidratação ou choque: Plano C ou expansão;
- sobrecarga, edema ou hipertensão: sem volume, só manter o acesso;
- nunca potássio.
- Hipercalemia com ECG alterado: monitor e, se houver condições, gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg IV lento (máx. 20 mL) e salbutamol 0,15 mg/kg inalatório. Em parada cardíaca ou arritmia grave, seguir o PALS.
- Convulsão: protocolo do site (≥ 5 min = estado de mal). Hipertensão com sintomas: não baixar a PA no consultório nem usar nifedipino sublingual.
- SAMU (192) na criança instável. Fazer contato prévio com um hospital que tenha nefrologia pediátrica, UTI pediátrica e diálise.
- Relatório: peso atual e prévio, diurese, PA, volumes, medicamentos, exames e ECG.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Na diarreia e nos vômitos, o mais importante é o soro de reidratação oral. Criança desidratada não deve tomar ibuprofeno nem outro anti-inflamatório."
- "Com remédio de pressão ou diurético e vômitos ou diarreia, fale com o médico. Nada de remédios sem receita, chás ou fitoterápicos."
- Procurar o pronto-socorro se houver: fralda seca por mais de 6–8 horas no lactente ou nenhuma urina em 8–12 horas na criança maior; urina escura ou com sangue; inchaço ou ganho rápido de peso; falta de ar; palidez ou pontinhos vermelhos na pele após diarreia; sonolência, confusão ou convulsão; vômitos que não param; dor de cabeça forte.
- Após a lesão renal, voltar para a reavaliação (urina, creatinina, pressão) e avisar a todo médico que a criança teve lesão nos rins.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição | Queda abrupta do RFG (2023); KDIGO pediátrico (DC nº 39/2026) | Sem protocolo pediátrico localizado | Sem diretriz de LRA localizada | pRIFLE, AKIN ou KDIGO (NG148, conforme documento do site) | KDIGO modificado pela ERBP | KDIGO (programa NINJA) | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| RFG | Schwartz 0,413 (DC nº 4/2020) | — | — | — | Creatinina e diurese | — | — | Segue o NICE |
| AINE na desidratação | Evitar (DC nº 39/2026; padrão do site) | — | Contraindicado (relatório de antitérmicos, conforme documento do site) | Evitar; "sick day rules" | 2,7% das LRA por AINE em dose correta | Evitar | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Vigilância de nefrotóxicos | ≥ 3 nefrotóxicos ou aminoglicosídeo ≥ 3 dias: creatinina diária | — | — | Monitorar regularmente | Creatinina diária no alto risco | Mesmo gatilho (NINJA) | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Hipercalemia | Sem doses localizadas; o site segue o PALS | — | — | — | Cálcio 0,5 mL/kg, salbutamol, glicose + insulina, resina | — | — | Segue o NICE |
| Diálise e seguimento | LRA prévia = alerta de DRC | — | — | Vigilância ≥ 3 anos (conforme documento do site) | Critérios de diálise; controle aos 3 meses | — | — | Segue o NICE |
Leitura: as referências localizadas convergem no KDIGO, na vigilância e suspensão dos nefrotóxicos, na contraindicação dos AINEs na desidratação e na ausência de medicamento que reverta a LRA. A SBP é a mais explícita no gatilho de vigilância (DC nº 39/2026), mas não traz doses para a hipercalemia, critérios de diálise nem intervalo de seguimento. O MS não tem protocolo de LRA pediátrica, embora seus Planos A, B e C sejam a principal prevenção da forma pré-renal. O NICE acrescenta as "sick day rules". A única divergência numérica é o gluconato de cálcio: 0,5 mL/kg na AEP e 0,6 mL/kg (máx. 2 g) no PALS do site, que é o adotado. Limiares de potássio e insulina em bolus seguem o RCH 2024 (Melbourne), ausentes na AEP. Posição do site: segue a SBP; onde a SBP e o MS não têm posição, segue a AEP 2022, o protocolo pediátrico mais completo localizado.
- LRA = creatinina ≥ 0,3 mg/dL acima da basal em 48 h, ≥ 1,5 vez a basal em 7 dias, ou diurese < 0,5 mL/kg/h por 6 h. RFG = 0,413 × estatura ÷ creatinina.
- A desidratação é a causa mais comum: reidrate cedo, não dê ibuprofeno à criança desidratada e suspenda IECA, BRA e diurético nos dias de vômitos ou diarreia.
- Em toda LRA: suspender nefrotóxicos, ajustar doses, medir diurese e peso, pedir eletrólitos, gasometria e urina; ultrassom se a causa não for evidente.
- Diarreia seguida de palidez, petéquias e oligúria é SHU até prova em contrário: pronto-socorro, sem antibiótico.
- Hipercalemia com ECG alterado: gluconato de cálcio 10% 0,6 mL/kg IV lento (máx. 20 mL; PALS), salbutamol 0,15 mg/kg (AEP), glicose com insulina (RCH) e transferência para serviço com diálise.
- Toda LRA deixa risco de doença renal crônica: creatinina, PA e proteinúria em cerca de 3 meses; nefrologista pediátrico se não normalizar.
Veja também, nesta Biblioteca: Injúria Renal Aguda no RN; Nefrotoxicidade em Pediatria (SBP 2026); Diarreia aguda e desidratação; Hematúria, proteinúria e edema; Síndrome hemolítico-urêmica (nesta área); Hipertensão arterial sistêmica na criança e no adolescente; Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA; PALS.
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nefrologia. Lesão renal aguda (LRA) em Pediatria — vigiar, diagnosticar, prevenir e tratar, 2023 (página de apresentação aberta; o texto completo não pôde ser aberto). sbp.com.br
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nefrologia. Doença Renal Crônica em Pediatria — Diagnóstico e Prevenção. Documento Científico nº 4, 2020. PDF
- Asociación Española de Pediatría / AENP. Antón Gamero M, Fernández Escribano A. Daño renal agudo. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Nefrología Pediátrica, 2022. PDF
- The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guidelines — Hyperkalaemia, 2024. rch.org.au
- KDIGO. Acute Kidney Injury — guideline 2012 e rascunho da atualização de 2026. kdigo.org
- Documentos desta Biblioteca: Nefrotoxicidade em Pediatria (SBP, DC nº 39/2026, com NICE, AAP e Johns Hopkins); Diarreia aguda e desidratação; PALS.