Neurologia pediátrica e desenvolvimento · Encéfalo — paralisia cerebral, perímetro cefálico e AVC

AVC na infância (acidente vascular cerebral)

Reconhecer o AVC na criança, separar os mimetizadores, encaminhar sem perder tempo e acompanhar causa, prevenção secundária e reabilitação, segundo SBP, PCDT da doença falciforme, AHA/ASA e RCPCH

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

O AVC é raro na criança — cerca de 2,3/100.000 por ano após o período neonatal (SBP 2020) — e quase sempre diagnosticado tarde. Perda de força súbita, boca torta, alteração súbita da fala ou da visão, ataxia, crise focal nova, cefaleia súbita e intensa ou rebaixamento da consciência exigem imagem de urgência, mesmo que o déficit já tenha passado; febre, vômitos ou mudança de comportamento não afastam o AVC (RCPCH 2017). Boa parte dos quadros agudos é mimetizador (enxaqueca com aura, paralisia de Todd, hipoglicemia), e só a imagem os separa: todo déficit focal agudo é 🔴. No consultório: glicemia capilar, estabilização, hora em que a criança foi vista bem pela última vez, oxigênio para SpO2 ≥ 94% e SAMU (192) para hospital com RM com difusão (ou TC/angio-TC) imediata e neurologia pediátrica — trombólise e trombectomia podem ser consideradas em crianças selecionadas, dentro de poucas horas (AHA/ASA 2026). Nada de AAS antes da imagem. Na doença falciforme, Doppler transcraniano anual dos 2 aos 16 anos (PCDT 2024). Preferência manual antes de 1 ano sugere AVC perinatal: encaminhamento prioritário (🟡).

1.O que é e como se apresenta

AVC é o déficit neurológico agudo de origem vascular com lesão na imagem: isquêmico arterial (o mais frequente; SBP 2020), trombose venosa cerebral ou hemorrágico (causa mais comum, a malformação arteriovenosa; AHA/ASA 2019).

Por idade (AHA/ASA 2019; AEP 2022): o AVC perinatal (20 semanas de gestação a 28 dias) aparece no RN como crise focal, muitas vezes de um só membro, ou encefalopatia. O perinatal presumido é descoberto depois: hemiparesia percebida entre 4 e 8 meses, quando o bebê passa a pegar objetos — preferência manual precoce ou mão fechada de um lado (Bogavac 2023) —, atraso motor ou epilepsia. Abaixo de 1 ano predominam as crises (32–85%) (RCPCH 2017).

Quadro (SBP 2020; RCPCH 2017; AHA/ASA 2019): hemiparesia em 67–90%, fala ou afasia em 20–50%, visão em 10–15%, ataxia em ~10%; crise focal nova com déficit pós-ictal que não regride; cefaleia súbita e intensa, vômitos, alteração da consciência; dor cervical súbita (dissecção).

Mimetizadores: 60–90% das crianças no PS com síndrome neurológica aguda não têm AVC, e ~40% dos AVC recebem de início outro diagnóstico (AHA/ASA 2019): enxaqueca com aura (inclusive hemiplégica), paralisia de Todd, paralisia de Bell, hipoglicemia, ADEM, tumor, infecção do SNC (AEP 2022; SBP 2020).

Causas do AVC isquêmico arterial (AHA/ASA 2019; RCPCH 2017; AEP 2022):

  • Arteriopatias — maior preditor de recorrência (~5 vezes): arteriopatia cerebral focal, sobretudo pós-varicela (até meses depois); dissecção, muitas vezes após trauma banal; moyamoya; vasculites.
  • Cardiopatias — ~30% dos AVC: congênitas complexas, cirurgia, Fontan, ECMO, arritmias, endocardite.
  • Doença falciforme (HbSS, HbSβ0): risco maior com Doppler transcraniano alterado, infarto silencioso, AIT, anemia aguda e síndrome torácica aguda.
  • Trombofilias (em geral fator adicional; AEP 2022), infecções, desidratação, câncer.

Trombose venosa cerebral: mastoidite, desidratação, anemia, síndrome nefrótica, trombofilia, anticoncepcional, câncer (AHA/ASA 2019); cefaleia progressiva, vômitos, papiledema, paralisia do VI nervo, crises.

2.Classificação de gravidade

Todo quadro focal agudo é 🔴, mesmo regredido. 🟢 e 🟡 valem só para seguimento e achados sem sintoma agudo.

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve AVC prévio investigado, sequela estável, sem sintoma novo; doença falciforme com Doppler anual normal Seguimento pelo pediatra com o especialista; reabilitação; adesão ao AAS; vacinas; sinais de alerta
🟡 Moderada Sem sintoma agudo, com preferência manual ou assimetria antes de 1 ano; Doppler transcraniano alterado; infarto antigo achado na imagem Neurologista pediátrico prioritário em até 2–4 semanas (sugestão do site), com fisioterapia e estimulação já; Doppler alterado: hematologista em poucos dias (transfusão crônica, PCDT 2024)
🔴 Grave Déficit focal súbito, mesmo regredido; crise focal nova ou déficit pós-ictal prolongado; cefaleia súbita e intensa; dor cervical súbita com sintoma neurológico; rebaixamento da consciência; doença falciforme com qualquer sintoma neurológico novo Pronto-socorro já (SAMU 192), hospital com imagem imediata; glicemia capilar, SpO2 ≥ 94%, hora do início por escrito

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a probabilidade: cardiopatia congênita, doença falciforme, varicela nos últimos 12 meses, trauma recente de cabeça ou pescoço, trombofilia, AVC ou AIT prévio, moyamoya, câncer, síndrome nefrótica, mastoidite, anticoncepcional, anticoagulação ou coagulopatia, idade < 1 ano (apresentação atípica).

3.Diagnóstico no consultório

A suspeita é clínica; a confirmação, só pela imagem. Nenhum escore exclui AVC na criança; o FAST (face, braço, fala, tempo) ajuda, mas sua ausência não exclui (RCPCH 2017).

  • Hora do início (ou última vez vista bem), que define a janela; crise antes do déficit, trauma, varicela recente, cardiopatia, doença falciforme, anticoagulante, enxaqueca com aura prévia.
  • Exame neurológico com Glasgow, PA e ausculta; glicemia capilar sempre (RCPCH 2017).

Exames — no hospital, nunca imagem eletiva para déficit agudo: RM com difusão e angio-RM cervical e intracraniana; TC com angio-TC se a RM não estiver disponível rapidamente (AHA/ASA 2026). O RCPCH 2017 pede TC em até 1 hora e RM em até 24 horas se a TC for normal. Trombose venosa: venografia.

AVC perinatal presumido (🟡): preferência manual antes de 12 meses, mão fechada ou pouco usada de um lado, assimetria no engatinhar, crise focal no lactente. A SBP inclui entre os sinais de alerta em qualquer idade a "diferença acentuada entre os lados do corpo" em força, tônus ou movimentos (SBP 2020). RM pelo neurologista pediátrico.

Diferencial que não pode passar:

  • Hipoglicemia — glicemia capilar sempre.
  • Paralisia de Todd — déficit após crise testemunhada, que regride em minutos a horas (SBP 2020). Sem crise testemunhada ou com déficit que não melhora, trate como AVC.
  • Enxaqueca hemiplégica — diagnóstico só depois que a imagem exclui AVC e tumor (SBP 2020); primeira aura motora ou aura prolongada é AVC até prova em contrário (veja Cefaleia e enxaqueca).
  • Paralisia de Bell atinge a testa; a central a poupa.

4.Tratamento e seguimento

No centro de referência (neurologia pediátrica, neurorradiologia, UTI; hematologia, cardiologia ou neurocirurgia conforme o caso):

  • Recanalização no AVC isquêmico arterial. A diretriz AHA/ASA 2026 de AVC isquêmico agudo (Prabhakaran et al., Stroke 2026;57:e316–e436) é a primeira com recomendações pediátricas formais; o resumo oficial confirma a seção pediátrica, e o texto das recomendações abaixo foi conferido em transcrições (emDocs; International Pediatric Stroke Organization), pois o texto integral não pôde ser aberto: alteplase IV pode ser considerada de 28 dias a 18 anos, com déficit incapacitante, até 4,5 horas (segura, eficácia incerta; classe 2b); trombectomia na oclusão de grande vaso a partir de 6 anos, por neurointervencionista experiente, até 6 horas e de 6 a 24 horas com tecido recuperável (classe 2a); de 28 dias a 6 anos, pode ser razoável até 24 horas (2b). O RCPCH 2017 é mais restritivo: trombólise acima de 8 anos e, de 2 a 8 anos, caso a caso, com PedNIHSS 4–24, até 4,5 horas e oclusão confirmada. Não há ensaio pediátrico concluído; são recomendações de força fraca a moderada, baseadas em séries. SBP e MS não se posicionam; o site segue a AHA/ASA 2026 e o RCPCH: decisão em centro pediátrico, caso a caso.
  • Doença falciforme: transfusão de troca para HbS < 30% e Hb 100–110 g/L; transfusão simples antes se a troca for atrasar > 6 h; a troca tem prioridade sobre a trombólise (RCPCH 2017). O PCDT 2024 prevê a troca e, se indisponível, a transfusão simples.
  • Trombose venosa: anticoagulação por 3–6 meses e tratamento da causa (AHA/ASA 2019; AEP 2022).
  • Suporte: tratar febre e crises, corrigir glicemia, hidratar; não baixar a PA de rotina (AHA/ASA 2019).

Prevenção secundária (prescrita pelo especialista; o pediatra cuida da adesão e da segurança): AAS no AVC isquêmico arterial sem cardioembolia (AHA/ASA 2019), exceto na doença falciforme (transfusão crônica com HbS < 30%, hidroxiureia e, em casos selecionados, transplante de células-tronco — PCDT 2024; RCPCH 2017) e em quem está anticoagulado. Anticoagulação por 3–6 meses ou mais na cardioembolia e na trombofilia grave (AHA/ASA 2019) e na dissecção cervical (AEP 2022). AVC perinatal: em geral sem antitrombótico, salvo cardiopatia, trombofilia grave ou embolia (AHA/ASA 2019; AEP 2022). Moyamoya: hidratação em jejum e doença intercorrente (RCPCH 2017) e avaliação cirúrgica.

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
AAS (prevenção secundária) 3–5 mg/kg/dia 1 vez/dia Em geral 2 anos (AHA/ASA 2019) SBP e MS não fixam dose: o site segue a AHA/ASA 2019. RCPCH 2017: 5 mg/kg (máx. 300 mg), 1 mg/kg (máx. 75 mg) após 14 dias. Especialista, só após a imagem; não usar na doença falciforme
Alteplase IV (centro) 0,9 mg/kg (dose do adulto; AHA/ASA 2019, consenso) Dose única, conforme bula — Fora da bula na criança; até 4,5 h (AHA/ASA 2026)
Glicose IV (glicemia < 60 mg/dL) 0,5–1 g/kg = SG 25% 2–4 mL/kg, ou SG 10% 5–10 mL/kg no lactente Dose única; repetir conforme glicemia — Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site (a SBP, no neonato, e o documento Hipoglicemia na criança usam 0,2 g/kg = SG 10% 2 mL/kg)
Midazolam (crise ≥ 5 min) IN 0,2; bucal 0,3; IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) Conforme protocolo — Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site
Diazepam (crise ≥ 5 min) Retal 0,5 mg/kg; IV/IO 0,2–0,3 mg/kg (máx. 10 mg) Conforme protocolo — Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site
Paracetamol (febre) 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia; 500 mg/dose < 12 anos; nunca > 4 g/dia) 4–6 h Reavaliar em 48–72 h Padrão do site; tratar a febre é razoável (AHA/ASA 2019). Nunca AAS como antitérmico
Dipirona (febre) 10–12 mg/kg/dose (máx. 4 doses/dia) 6 h Enquanto houver febre Padrão do site; não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula)

AAS e síndrome de Reye: em uso contínuo de AAS, vacina influenza inativada todo ano é prioritária dos 6 meses aos 18 anos, e a atenuada é contraindicada (CDC/ACIP 2025–26). A bula das vacinas varicela e SCRV orienta evitar salicilatos por 6 semanas após a vacina — decidir com o especialista (padrão do site, Cardiopatias congênitas).

Não fazer: AAS, heparina ou anti-hipertensivo antes da imagem; atribuir o déficit a enxaqueca ou Todd sem imagem; pedir RM eletiva e mandar para casa.

Seguimento pelo pediatra (🟢), com o neurologista pediátrico: reabilitação precoce e contínua — fisioterapia, terapia ocupacional (contensão induzida e treino bimanual na hemiparesia), fonoaudiologia (fala, linguagem, deglutição) — e avaliação neuropsicológica e escolar (RCPCH 2017). Epilepsia pós-AVC com plano de resgate. Na doença falciforme, Doppler anual dos 2 aos 16 anos sem falha (PCDT 2024).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro imediato (🔴): os critérios 🔴 da tabela acima, mais ataxia, vertigem ou diplopia agudas e sinais de hipertensão intracraniana com mastoidite, desidratação, síndrome nefrótica ou anticoncepcional (trombose venosa).

Como encaminhar:

  1. SAMU (192); avisar o hospital (precisa ter imagem imediata e neurologia pediátrica).
  2. Hora do início por escrito, sinais, glicemia, sinais vitais, medicamentos.
  3. Vias aéreas, respiração, circulação; posição lateral se vômitos ou rebaixamento; oxigênio para SpO2 ≥ 94% (padrão do site; RCPCH > 92%).
  4. Glicemia capilar; se < 60 mg/dL, glicose IV 0,5–1 g/kg (SG 25% 2–4 mL/kg; SG 10% 5–10 mL/kg no lactente), conforme o Protocolo de Estado de Mal Convulsivo.
  5. Crise ≥ 5 min: midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg), ou diazepam retal 0,5 mg/kg (máx. 10 mg).
  6. Acesso venoso sem atrasar; nada por boca; febre com paracetamol ou dipirona; sem AAS, heparina ou anti-hipertensivo.
  7. Doença falciforme: avisar o hematologista — a troca pode ser necessária mesmo com imagem inicial normal (RCPCH 2017).

Internação: todo AVC confirmado (investigação da causa, prevenção secundária, monitorização, reabilitação), em UTI conforme a gravidade.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • Ligue 192 ou vá ao pronto-socorro já se houver boca torta, fraqueza ou dormência de um lado, dificuldade para falar ou entender, perda de visão, tontura ou desequilíbrio súbitos, convulsão, dor de cabeça muito forte e repentina, sonolência ou confusão. Não espere passar — mesmo que melhore. Anote a hora em que começou.
  • Bebê que usa só uma mão antes de 1 ano, mão sempre fechada ou um lado mais parado: consulta nos próximos dias (não é emergência).
  • Doença falciforme: Doppler transcraniano todo ano, dos 2 aos 16 anos; qualquer fraqueza, fala enrolada, convulsão ou dor de cabeça forte é emergência.
  • Em uso de AAS: não use AAS nem outro anti-inflamatório para febre ou dor; vacina da gripe todo ano; catapora ou gripe: avise o médico.
  • Anticoagulante: pancada na cabeça, dor de cabeça forte ou sangramento é pronto-socorro.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Reconhecimento Déficit motor agudo é sinal de alerta (SBP 2020) Sem protocolo pediátrico de AVC localizado Sem diretriz própria localizada NG128 só ≥ 16 anos; < 16, RCPCH 2017 Código ictus pediátrico Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE (RCPCH em < 16)
Imagem Neuroimagem define a causa — — RCPCH: TC em 1 h; RM em 24 h Código ictus; RM de escolha no neonato Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Recanalização Sem posição localizada Sem posição localizada — (AHA/ASA 2026: alteplase até 4,5 h; trombectomia ≥ 6 anos) RCPCH: trombólise > 8 anos; 2–8 caso a caso Em unidade experiente; trombólise ≥ 2 anos (Anales 2023) Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Doença falciforme Reconhecimento precoce com o hematologista (SBP 2017) Doppler anual 2–16 anos; transfusão crônica; troca no AVC — RCPCH: troca para HbS < 30% Hidratação e exsanguineotransfusão Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Prevenção secundária Antiplaquetário ou anticoagulante conforme a causa — — (AHA/ASA 2019: AAS 3–5 mg/kg/dia) RCPCH: AAS 5 mg/kg, depois 1 mg/kg Antiagregação; anticoagular embolia e dissecção Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
AVC perinatal Assimetria entre os lados é sinal de alerta — — (AHA/ASA: em geral sem antitrombótico) Fora do escopo do RCPCH Sem antiagregação, salvo cardiopatia ou trombofilia Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE

Leitura: todas concordam que o AVC da criança é subdiagnosticado, que só a imagem o separa dos mimetizadores e que a doença falciforme exige Doppler e transfusão. Divergem na recanalização (AHA/ASA 2026: alteplase a partir de 28 dias e trombectomia a partir de 6 anos; RCPCH: trombólise acima de 8 anos; AEP: ≥ 2 anos — todas por consenso), no esquema de AAS (3–5 mg/kg/dia pela AHA/ASA; 5 mg/kg reduzido a 1 mg/kg pelo RCPCH) e na primeira imagem (TC pelo RCPCH; RM pela AHA/ASA). SBP e MS não têm protocolo de AVC agudo pediátrico. O site adota a posição da SBP no reconhecimento, o PCDT do MS na doença falciforme e, onde ambos se calam, a AHA/ASA, a diretriz mais recente e a primeira com recomendações pediátricas formais.

Pontos práticos
  1. Déficit focal súbito, crise focal nova ou cefaleia súbita e intensa é AVC até prova em contrário (🔴), mesmo regredido.
  2. Glicemia capilar, hora do início, SpO2 ≥ 94%, SAMU para hospital com imagem imediata; nada de AAS antes da imagem.
  3. Enxaqueca hemiplégica e paralisia de Todd só depois que a imagem exclui o AVC.
  4. Doença falciforme: Doppler transcraniano anual dos 2 aos 16 anos; qualquer sintoma neurológico é emergência.
  5. Preferência manual antes de 1 ano sugere AVC perinatal: neurologista pediátrico e estimulação sem esperar.
  6. Em uso de AAS: vacina influenza inativada anual, cuidado com varicela (Reye) e nunca AAS como antitérmico.

Veja também, nesta Biblioteca: Cardiopatias congênitas: seguimento após a alta (Cardiologia); Convulsão Neonatal (Neonatologia); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (Urgências); Cefaleia e enxaqueca, Convulsão febril e primeira crise epiléptica e Traumatismo cranioencefálico leve (Patologias do consultório); Desenvolvimento Neuromotor de 0 a 2 Anos (Neurologia).

8.Fontes

  • SBP, DC de Neurologia. Sinais de alerta na avaliação neurológica da criança e do adolescente, 2020. PDF
  • SBP, DC de Hematologia. Doença cerebrovascular na doença falciforme, 2017 (apresentação). sbp.com.br
  • Ministério da Saúde. PCDT da Doença Falciforme (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 16, de 1º/11/2024). gov.br/conitec
  • Ferriero DM et al. Management of Stroke in Neonates and Children (AHA/ASA). Stroke, 2019. PDF
  • AHA/ASA. Prabhakaran S et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2026;57:e316–e436 (resumo). Europe PMC; recomendações pediátricas transcritas em emdocs.net e IPSO
  • RCPCH. Stroke in childhood — clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation, 2017 (revisão em andamento). rcpch.ac.uk; PDF
  • AEP. de Castro de Castro P, Simón de las Heras R. Ictus pediátrico. Protocolos de Neurología Pediátrica, 2022. PDF
  • de Castro P et al. Código ictus pediátrico. Anales de Pediatría, 2023. analesdepediatria.org
  • NICE. Stroke and TIA in over 16s (NG128), 2019/2022 — escopo ≥ 16 anos (página não acessível; escopo confirmado na busca).
  • Bogavac I et al. Presumed Perinatal Ischemic Stroke. Children (Basel), 2023. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
  • CDC/ACIP. Seasonal Influenza Vaccines — clinical considerations, 2025–26. cdc.gov