Epilepsias na infância — classificação ILAE e escolha do anticonvulsivante

1.O que é e como se apresenta

Crise provocada (hipoglicemia, trauma, infecção do SNC, intoxicação) e convulsão febril não são epilepsia.

Definição operacional (ILAE 2014; SBP; PCDT) — qualquer um: (1) duas crises não provocadas com intervalo > 24 h; (2) uma crise não provocada com recorrência ≥ 60% em 10 anos (lesão estrutural, EEG epileptiforme); (3) síndrome epiléptica.

Classificação ILAE (2017): tipo de crise (focal, generalizada, desconhecida); tipo de epilepsia (focal, generalizada, combinada, desconhecida); síndrome, com etiologia (estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune, desconhecida) e comorbidades (aprendizagem, TDAH, TEA, sono). A revisão de 2025 troca "percepção" por consciência.

Síndromes pediátricas (ILAE 2022; "benigna" → "autolimitada"; West → "espasmos epilépticos infantis"):

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade:

• Idade < 2 anos; crises em salvas ou estado de mal prévio.
• Dravet, Lennox-Gastaut, lesão estrutural, deficiência intelectual, doença metabólica.
• Má adesão, interação nova, privação de sono; família sem resgate ou longe do serviço.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico (SBP; PCDT): relato (início, duração cronometrada, pós-ictal, gatilhos), vídeo e diário de crises; antecedentes neonatais, febris e familiares. Exame: perímetro cefálico, pele (café com leite, hipocrômicas), dismorfias, neurológico.

• Glicemia capilar em toda crise.
• ECG de 12 derivações após a 1ª crise (NICE).
• EEG: não obrigatório e não exclui (PCDT; NICE); classifica e orienta o fármaco; ≥ 30 min (PCDT); após a 1ª crise, idealmente em até 72 h; se normal, com privação de sono (NICE).
• RM de encéfalo: epilepsia focal ou suspeita estrutural (PCDT); o NICE indica a todos, exceto generalizada idiopática e autolimitada centrotemporal. Não é preciso TC antes da RM (PCDT); TC só na urgência.

Diferencial que não pode passar: síncope e arritmias (QT longo); perda de fôlego; parassonias; tiques; desatenção × ausência (a hiperventilação a provoca); distonia por metoclopramida; hipoglicemia; crises psicogênicas.

4.Tratamento e seguimento

Quando iniciar: decisão fortalecida após duas crises não provocadas (PCDT); após a primeira, em geral não, a critério do neuropediatra (padrão do site). Neuropediatra: síndrome, fármaco, RM, genética, cirurgia, dieta. Pediatra: dose por peso, adesão, efeitos adversos, interações, exames, vacinas (epilepsia não contraindica), escola, segurança e resgate.

Princípios (PCDT; AEP; AAP): monoterapia, dose baixa e aumento lento; resposta em ~3 meses; se falhar, trocar; associação só após duas monoterapias.

Escolha pelo tipo de crise (o site segue o PCDT, com as restrições da Anvisa ao valproato):

Doses (titulação pelo especialista):

Valproato em meninas (Anvisa 2018, com a EMA; PCDT): só sem alternativa — na gestação, malformações em ~10% e distúrbios do neurodesenvolvimento em até 30–40%. Se indispensável (Dravet, Lennox-Gastaut): especialista na menarca, reavaliação anual e prevenção da gravidez (teste, contracepção, formulário de riscos); na idade fértil, dose mínima, se possível ≤ 500–600 mg/dia (PCDT). MHRA 2024 (não adotado pela Anvisa): dois especialistas para iniciar abaixo de 55 anos, em ambos os sexos, e contracepção a meninos até 3 meses após.

Exames e interações:

• Anuais (PCDT): hemograma, plaquetas, TGO/TGP, sódio, potássio, lipídios, vitamina D, TSH, T4 livre; nível sérico na má adesão, intoxicação ou politerapia (valproato 50–100 µg/mL).
• Indutores (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) reduzem até 50% o anticoncepcional oral (PCDT).
• Valproato eleva a lamotrigina (PCDT); canabidiol eleva clobazam e, com valproato, transaminases (SBP 2019); claritromicina eleva a carbamazepina e carbapenêmicos reduzem o valproato (bula).

Retirada: após pelo menos 2 anos sem crises (PCDT; AEP: 2–4 anos), pelo neuropediatra.

Epilepsia refratária: falha de dois fármacos tolerados, bem escolhidos e em dose adequada (ILAE; PCDT; AEP); com um terceiro, o controle cai a ~3% (AEP). Rever adesão, dose e diagnóstico (20–30% dos encaminhados não têm epilepsia — PCDT) e encaminhar a centro terciário: cirurgia, dieta cetogênica, estimulação vagal.

Dieta cetogênica (PCDT; NICE; AEP): com equipe especializada; escolha na deficiência de GLUT-1 e de piruvato desidrogenase; eficaz em espasmos, Dravet, Lennox-Gastaut e refratária; avaliar em 3,5 meses e, se reduzir > 50% das crises, manter 2–3 anos (PCDT). Atkins modificada (Johns Hopkins): mais simples para adolescentes (Kossoff).

Canabidiol (AEP 2022: 2,5–5 até 10–20 mg/kg/dia, pelo especialista): evidência em Dravet e Lennox-Gastaut (SBP 2019; NICE: com clobazam, > 2 anos, após outras opções). Não incorporado ao SUS (Conitec; Portaria SCTIE/MS nº 25/2021). Produtos de Cannabis (RDC 327/2019) não são medicamentos registrados: só esgotadas outras opções, com consentimento e receita B (THC ≤ 0,2%).

Segurança (NICE; AAP; SBP):

• Água: chuveiro em vez de banheira; natação só com supervisão direta.
• Altura: nada acima da própria altura sem supervisão; capacete na bicicleta.
• Sono regular; evitar álcool.
• Direção: só com crises controladas, liberação médica e avaliação do Detran.
• Plano escrito para a escola (AAP); risco pequeno de morte súbita (SUDEP) reforça a adesão (NICE).

Resgate domiciliar (padrão do site): crise ≥ 5 minutos, dose por escrito e família treinada — midazolam intranasal 0,2 mg/kg, bucal 0,3 mg/kg ou IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg), ou diazepam retal 0,5 mg/kg (máx. 10 mg); se não cessar, SAMU (192). Atualizar pelo peso.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Crise ≥ 5 minutos (mesmo que ceda com o resgate) ou crises seguidas sem recuperação.
• Não recuperação, déficit focal novo, trauma, confusão persistente (estado de mal não convulsivo); vômitos que impedem as doses.
• Reação cutânea grave (febre, exantema, mucosas, bolhas) com lamotrigina, carbamazepina, oxcarbazepina ou fenitoína.
• Com valproato: vômitos, dor abdominal, icterícia, sonolência (hepatotoxicidade, pancreatite, hiperamonemia).
• Espasmos ou regressão sem acesso rápido ao neuropediatra.

Como encaminhar: posição lateral; oxigênio para SpO2 94–98%; glicemia capilar; crise ≥ 5 min: benzodiazepínico no consultório, com bolsa-valva-máscara à mão; SAMU (192); relatório com fármacos, doses e horários. No hospital (Protocolo de Estado de Mal Convulsivo), 2ª linha pelo MS: fenitoína 15–20 mg/kg IV (máx. 1.500 mg) ou fenobarbital 15 mg/kg IV; onde houver, levetiracetam 60 mg/kg IV em 5–10 min (máx. 4.500 mg; Antara IV, fora da bula); valproato 40 mg/kg só ≥ 2 anos.

Coma induzido (UTI, com suporte hemodinâmico — hipotensão; NCS 2012): midazolam 0,2 mg/kg + 0,05–2 mg/kg/h; tiopental 2–7 mg/kg + 0,5–5 mg/kg/h; cetamina no super-refratário, conforme protocolo da UTI; propofol com cautela (síndrome de infusão), 1–2 mg/kg + 30–200 mcg/kg/min, contraindicado nas crianças pequenas.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Dê o remédio todos os dias; nunca pare nem troque por conta própria."
• Na crise: cronometrar, deitar de lado, nada na boca, filmar; resgate se passar de 5 minutos e SAMU (192).
• Pronto-socorro se: crise que não para, crises seguidas, não acorda bem, fraqueza de um lado, manchas com febre, pele amarelada com valproato.
• Levar diário de crises e lista de remédios.

7.Comparação com as referências

Leitura: convergem na definição ILAE, no diagnóstico clínico, no EEG que não exclui, na monoterapia e na refratária após dois fármacos. Divergem na 1ª escolha nas focais (PCDT: carbamazepina; NICE: lamotrigina ou levetiracetam; AEP: oxcarbazepina e outras), na EMJ em meninas (PCDT: lamotrigina; NICE: levetiracetam) e no valproato (MHRA 2024: também em meninos). Sem documento da SBP sobre o fármaco, o site segue o PCDT (doses por peso da AEP; NICE na tônico-clônica em meninas); adota a SBP na definição, no diagnóstico, na refratária e no canabidiol. No estado de mal, segue o MS na 2ª linha e recomenda o levetiracetam onde houver.

Veja também: Convulsão febril e primeira crise epiléptica, TDAH, Distúrbios do sono na infância (Patologias do consultório); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo, Síncope na Criança e no Adolescente (Urgências); QT longo, canalopatias e prevenção da morte súbita (Cardiologia).

8.Fontes

• SBP, Departamento de Neurologia. Epilepsia (Pediatria para Famílias), 2023. sbp.com.br
• SBP. Indicações para uso da Cannabis em pacientes pediátricos (DC nº 3), 2019. PDF
• Ministério da Saúde. PCDT da Epilepsia (Portaria Conjunta nº 17/2018; anexo alterado em 05/05/2026). gov.br
• Conitec. Canabidiol na epilepsia refratária (Relatório nº 621), 2021. PDF
• Anvisa. RDC nº 327/2019 — produtos de Cannabis. PDF
• Anvisa. Carta aos profissionais — valproato, 2018. gov.br
• AAP. Managing Pediatric Epilepsy. aap.org
• NICE. NG217 — Epilepsies in children, young people and adults, 2022. nice.org.uk
• MHRA. Drug Safety Update — valproate, 2024. PDF
• AEP. Alarcón Martínez H et al. Tratamientos anticrisis epilépticas, 2022. PDF
• Manokaran RK et al. ILAE 2022 childhood epilepsy syndromes. Indian Pediatr, 2024. PDF
• Beniczky S et al. ILAE 2025 classification. Epileptic Disord, 2026. PDF
• Johns Hopkins. Kossoff EH. The Modified Atkins Diet for epilepsy, 2023. pure.johnshopkins.edu
• Trinka (ILAE), Epilepsia 2015; Shinnar, Ann Neurol 2001; Brophy (NCS), Neurocrit Care 2012; Glauser (AES) 2016; ESETT, EcLiPSE, ConSEPT 2019; Liberalesso 2018.
• Dr. José Roberto Stefani. Convulsão febril e primeira crise epiléptica; Protocolo de Estado de Mal Convulsivo — Biblioteca, 2026.