Neurologia pediátrica e desenvolvimento · Epilepsias e eventos paroxísticos

Eventos paroxísticos não epilépticos — o que não é convulsão

Como reconhecer por idade os eventos que imitam crise epiléptica, usar o vídeo do celular, decidir quando pedir ECG ou EEG e não deixar passar a síncope arrítmica

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Eventos paroxísticos não epilépticos (EPNE) são episódios de alteração do movimento, do tônus, do comportamento ou da consciência sem descarga neuronal anormal (SBP 2020). No lactente são ~10 vezes mais frequentes que as crises epilépticas (AEP 2022). O diagnóstico é clínico — o que veio antes, o evento, a recuperação — e o vídeo do celular. EEG não é rotina e, normal, não exclui epilepsia. ECG de 12 derivações com QTc medido à mão em toda síncope, na perda de fôlego pálida e na primeira crise suspeita (documento de Síncope do site; NICE NG217). A maioria é 🟢: orientação, vídeo e retorno — inclusive a perda de fôlego típica a partir de 6 meses (choro, susto ou dor antes, sequência característica, recuperação completa), tratada em casa, sem internação. Abaixo de 6 meses, ou sem diagnóstico claro, vale a regra do documento de Síncope: avaliação hospitalar se < 12 meses. Pronto-socorro (🔴): desmaio durante o esforço, deitado, após susto ou ruído, com palpitação ou dor torácica, história familiar de morte súbita em jovem, crise ≥ 5 minutos, recuperação lenta, déficit focal ou espasmos em salvas no lactente.

1.O que é e como se apresenta

Os EPNE se repetem no mesmo contexto e quase sempre são benignos (SBP 2020). Abalos, perda de urina e sonolência depois também ocorrem na síncope convulsiva (AEP 2022); a mesma criança pode ter epilepsia e EPNE.

Recém-nascido e lactente

  • Perda de fôlego (espasmo do choro) — mais frequente de 6 meses a 2 anos (SBP 2020); começa até os 3 anos e cede entre 3 e 6 anos; história familiar em ~30% (AEP 2022):
    • Cianótica: frustração ou dor → choro intenso → apneia em expiração → cianose → às vezes perda de consciência, hipotonia, rigidez ou abalos breves → gasping e recuperação rápida, sem pós-ictal.
    • Pálida (síncope reflexa cardioinibidora): batida inesperada na cabeça ou susto → choro fraco ou ausente → palidez, hipotonia, perda de consciência, às vezes abalos; bradicardia ou assistolia vagal (documento de Síncope).
    • Associada à deficiência de ferro; o ferro reduz os episódios, mais na anemia, mas também sem ela (Cochrane 2010; Gürbüz 2019) — SBP e MS não tratam do tema.
  • Mioclonia benigna do sono neonatal — abalos em salvas só dormindo, que cessam ao acordar o bebê; some até 3–6 meses (AEP 2022; SBP 2020).
  • Tremores (jitteriness) — ~50% dos neonatos; rítmicos, provocados por estímulo, cedem ao segurar o membro, sem alteração ocular ou autonômica (AEP 2022). Glicemia e cálcio se houver risco.
  • Síndrome de Sandifer — hiperextensão ou inclinação da cabeça e arqueamento do tronco ligados às mamadas, pela doença do refluxo; mais comum na criança hipotônica (AEP 2022).
  • Shuddering — segundos de tremor de cabeça e ombros "como calafrio", consciente (SBP 2020).
  • Autogratificação — 3 meses a 3 anos: olhar parado, fricção das coxas, rubor, sons guturais, na cadeirinha; para com distração (SBP 2020).

Pré-escolar e escolar

  • Vertigem paroxística benigna — 1 a 5 anos: desequilíbrio súbito de minutos, sem perda de consciência, com nistagmo, vômitos ou palidez; exame e audição normais, ≥ 5 episódios (ICHD-3); ligada à migrânea.
  • Parassonias NREM (terror noturno, despertar confusional, sonambulismo) — primeiro terço da noite, olhos abertos, não reconhece os pais, amnésia; o pesadelo é lembrado (Distúrbios do sono na infância).
  • Síncope — pródromos, palidez, recuperação rápida; abalos breves são comuns; cardíaca em 1–5%, com risco de morte súbita (documento Síncope na Criança e no Adolescente).
  • Estereotipias — rítmicas, sem finalidade, na excitação ou no tédio, interrompidas pela distração; início antes dos 3 anos; proeminentes no autismo (SBP 2020).
  • Tiques — até 20% dos escolares, início entre 4 e 8 anos; precedidos de urgência com alívio, suprimíveis, pioram no estresse, somem no sono; podem piorar com metilfenidato (SBP 2020).

Adolescente

  • Crises psicogênicas não epilépticas (crises funcionais) — longas (> 5–10 min), com flutuação, movimentos alternando lados, olhos fortemente fechados com resistência à abertura, fala emocional, diante de testemunhas; mais frequentes em quem já tem epilepsia (SBP 2020; AEP 2022). A SBP pede evitar "crise histérica" ou "pseudocrise".

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Evento típico com gatilho claro, recuperação imediata, desenvolvimento e exame normais, sem sinais de alerta (perda de fôlego típica a partir de 6 meses — cianótica, ou pálida com ECG normal —, mioclonia do sono, tremor que cede à contenção, shuddering, autogratificação, parassonia esporádica, estereotipias e tiques leves, síncope vasovagal típica com ECG normal) Casa, sem internação (perda de fôlego: decisão do site); explicar, pedir vídeo; hemograma e ferritina na perda de fôlego frequente; retorno em 4–8 semanas
🟡 Moderada Diagnóstico incerto ou atípico a partir de 12 meses; perda de fôlego pálida ainda sem ECG (≥ 12 meses) ou muito frequente; eventos noturnos estereotipados, várias vezes na noite; suspeita de crises psicogênicas; tiques com prejuízo; QTc > 460 ms assintomático; primeira crise afebril suspeita, recuperada ECG com QTc; neuropediatra em até 2 semanas na suspeita de epilepsia (NICE NG217); outros atípicos em 4–8 semanas (sugestão do site); QTc prolongado: cardiologia prioritária (documento de QT longo)
🔴 Grave Desmaio ao esforço, deitado, após susto ou ruído (fora da perda de fôlego típica), com palpitação ou dor torácica ou sem pródromos; história familiar de morte súbita < 40 anos ou canalopatia; QTc ≥ 500 ms; perda de fôlego < 6 meses; lactente < 12 meses sem diagnóstico claro (sem gatilho, evento atípico, perda de consciência ou abalos prolongados, forma pálida sem ECG); crise ≥ 5 min, recuperação lenta, déficit focal; espasmos em salvas; apneia sem choro Pronto-socorro com monitorização (ver "Como encaminhar"); < 12 meses: avaliação hospitalar/internação (documento de Síncope); espasmos: neuropediatra em até 24 h (NICE NG217); SAMU (192) se instável

Fatores de risco que elevam a gravidade: cardiopatia ou cirurgia cardíaca; surdez congênita; medicamentos que prolongam o QT, hipocalemia ou hipomagnesemia; afogamento inexplicado na criança ou na família; atraso, regressão ou exame neurológico alterado; idade < 6 meses; "epilepsia" que não responde ao anticrise.

3.Diagnóstico no consultório

A história é o exame principal. Pergunte "o que você viu", sem palavras como "convulsão" ou "ausência": contexto e posição, o que veio antes, início súbito ou gradual, cor (roxa ou pálida), olhos, movimentos, duração cronometrada, se respondia e a recuperação (AEP 2022).

  • Favorecem EPNE (SBP 2020): gatilho reconhecível; cessa com distração ou contenção; duração > 5–10 min com flutuação; olhos fechados com força; movimentos alternando lados; autoproteção preservada.
  • Favorecem epilepsia: eventos idênticos entre si, também no sono e em qualquer atividade; desvio ocular; cianose sem choro prévio; pós-ictal prolongado; espasmos em salvas ao acordar no lactente (urgência).
  • Sugerem causa cardíaca (documentos de Síncope e de QT longo): esforço (inclusive natação), decúbito, susto ou ruído; sem pródromos; palpitação ou dor torácica; morte súbita, marca-passo ou desfibrilador em parente jovem.

O vídeo do celular: depois de proteger a criança, gravar do início à recuperação, corpo inteiro com rosto e olhos, chamando a criança pelo nome. Ajuda, mas não substitui a história: neuropediatras acertam ~67% dos vídeos isolados (AEP 2022).

Exames

  • ECG de 12 derivações com QTc à mão (Bazett, DII ou V5; não confiar no automático): em toda síncope (documento de Síncope), na perda de fôlego pálida, na primeira crise suspeita (NICE NG217) e em evento com esforço, susto ou ruído. QTc > 460 ms na criança é prolongado (limite desta Biblioteca); ≥ 500 ms = 🔴. Procurar pré-excitação, Brugada e BAV.
  • Hemograma e ferritina com PCR na perda de fôlego frequente; glicemia capilar em alteração prolongada da consciência.
  • EEG não é rotina nos EPNE típicos; não serve para excluir epilepsia — normal não exclui, alterações inespecíficas não confirmam (NICE NG217; AEP 2022). Na suspeita real de epilepsia, pelo neuropediatra, idealmente até 72 h após a crise (NG217). Vídeo-EEG na dúvida com eventos frequentes, na suspeita de espasmos, no recém-nascido e nas crises psicogênicas (AEP 2022).
  • Dirigidos: audiometria na vertigem; RM se exame alterado; polissonografia na parassonia atípica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: síncope arrítmica ("convulsão" ao esforço ou com susto é arritmia até prova em contrário); espasmos epilépticos; crises focais, ausências e epilepsia frontal noturna; hipoglicemia; intoxicação; distonia por metoclopramida ou bromoprida; trauma abusivo.

4.Tratamento e seguimento

O que é do pediatra

  • Perda de fôlego típica a partir de 6 meses: casa; deitar de lado, não sacudir nem pôr nada na boca, cronometrar; manter os limites habituais; ferro (tabela); ECG na forma pálida.
  • Mioclonia do sono, tremores, shuddering, autogratificação: tranquilizar.
  • Sandifer: tratar a doença do refluxo conforme Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE (sem procinéticos).
  • Vertigem paroxística: proteger e acompanhar como precursor de enxaqueca (Cefaleia e enxaqueca).
  • Parassonias: não acordar, proteger o ambiente, evitar privação de sono; despertares programados 15–30 min antes, por 2–4 semanas (Distúrbios do sono na infância).
  • Tiques e estereotipias: orientar família e escola; terapia comportamental e comorbidades (TDAH, TOC) se houver prejuízo; remédio só com o especialista (AEP 2022).
  • Crises psicogênicas: comunicar sem culpa (são involuntárias); rastrear ansiedade, depressão, trauma e abuso; psicoterapia cognitivo-comportamental, psiquiatria e neuropediatra envolvido (ILAE 2023).
Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Ferro elementar oral — perda de fôlego frequente Com anemia ou ferropenia: 3–6 mg/kg/dia (SBP 2026). Sem anemia: pode ser considerado 5 mg/kg/dia (Cochrane 2010) 1x/dia, longe do leite Anemia: 3–6 meses (SBP 2026); sem anemia: 16 semanas nos ensaios (Cochrane 2010) Hemograma e ferritina com PCR antes; ferro elementar (sulfato ~20%). Sem anemia não é posição SBP/MS; Gürbüz 2019: 4 mg/kg/dia por 3 meses, benefício igual
Midazolam — só se for crise epiléptica ≥ 5 min IN 0,2 mg/kg; bucal 0,3 mg/kg; IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) Dose única; repetir conforme protocolo — Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site
Diazepam retal — idem, sem midazolam 0,5 mg/kg (máx. 10 mg) Dose única — Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site

O que não usar: anticrise "de prova" em evento não esclarecido (AEP 2022); benzodiazepínico na perda de fôlego, síncope ou crise psicogênica; procinéticos no Sandifer (documento de DRGE); medicamentos que prolongam o QT antes do ECG na síncope suspeita; anti-histamínico sedativo nas parassonias (padrão do site).

Seguimento: retorno em 4–8 semanas com vídeo e diário; se havia anemia, hemograma em 30–45 dias (SBP 2026).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Todos os critérios 🔴 da tabela: desmaio no exercício, deitado, após susto, ruído ou emoção (fora da perda de fôlego típica), ou com palpitação ou dor torácica; morte súbita < 40 anos ou canalopatia na família; QTc ≥ 500 ms ou arritmia no ECG.
  • Toda perda de fôlego < 6 meses e todo lactente < 12 meses com perda de consciência sem diagnóstico claro (sem gatilho, evento atípico, perda de consciência ou abalos prolongados, forma pálida sem ECG): avaliação hospitalar/internação (documento de Síncope); apneia sem choro. Exceção (decisão do site): perda de fôlego típica a partir de 6 meses não precisa de internação.
  • Crise ≥ 5 minutos, pós-ictal prolongado ou déficit focal, trauma, febre com sinais meníngeos.
  • Espasmos em salvas: neuropediatra em até 24 horas (NICE NG217).

Como encaminhar

  • Sem respiração normal: RCP, DEA e SAMU (192).
  • Crise ≥ 5 min: midazolam (tabela), posição lateral, aspirar, oxigênio para SpO2 ≥ 94%, glicemia capilar.
  • Síncope suspeita de arritmia: decúbito, monitor e oxímetro, ECG se disponível sem atrasar a transferência; não dar ondansetrona, domperidona ou macrolídeo; transporte com equipe capaz de desfibrilar (documento de QT longo).
  • Relatório com descrição, vídeo, QTc, medicamentos e história familiar.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Não é epilepsia e não causa dano no cérebro; melhora com o tempo."
  • "Na perda de fôlego, deite de lado, não sacuda, não ponha nada na boca e conte o tempo. A respiração volta sozinha."
  • SAMU (192) ou pronto-socorro se: não voltar a respirar em 1 minuto ou ficar desacordada mais de 2 minutos; desmaiar no esforço, nadando, deitada ou com susto ou barulho; palpitação ou dor no peito antes do desmaio; "crise" de 5 minutos ou mais, não acordar bem, fraqueza de um lado; bebê com sustos em sequência ao acordar ou que parou de se desenvolver.
  • Pronto-socorro se o bebê tiver menos de 6 meses, ou menos de 1 ano e o episódio vier sem choro ou susto. Pediatra se os episódios mudarem.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Definição Sem descarga neuronal; história detalhada; 12 eventos descritos (2020) Sem posição específica localizada Perda de fôlego benigna, some até 6 anos (HealthyChildren) Sem diretriz de EPNE; relato e vídeo na suspeita de crise (NG217) Tabelas por idade; 9% dos lactentes (2022) Sem posição específica localizada Lista imitadores de epilepsia (Boston Children's) Segue o NICE
ECG Não detalha — — ECG de 12 derivações após primeira crise suspeita Na perda de fôlego pálida repetida e na síncope — — Segue o NICE
EEG Não detalha — — Não usar para excluir; ideal em 72 h Só na dúvida; vídeo-EEG preferível — EEG na suspeita de epilepsia Segue o NICE
Ferro na perda de fôlego Não aborda Sem posição específica localizada Anemia pode causar episódios frequentes — Sem tratamento indicado — — Segue o NICE
Perda de fôlego: internar? Não aborda; descreve como benigna Sem posição específica localizada Não cita internação; médico logo se < 6 meses, 1º episódio ou > 2 min desacordado; evento explicado não é BRUE Sem posição específica localizada Benigna; exames não necessários (ECG se pálida repetida) Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE
Encaminhamento Não fixa prazo — — 2 semanas; espasmos em 24 h Neuropediatra na dúvida — — Segue o NICE

Leitura: há concordância de que os EPNE se diagnosticam pela história e de que o EEG não é rotina nem exclui epilepsia. A SBP (2020) descreve os eventos, sem detalhar exames; o MS não tem documento específico; o NICE é o mais explícito (vídeo, ECG após a primeira crise suspeita, EEG só para apoiar). No ferro, a AEP não trata, a AAP liga os episódios frequentes à anemia e a Cochrane mostra benefício também sem anemia: o site trata a ferropenia pela SBP 2026 e, sem anemia, o ferro pode ser considerado (Cochrane) — não é posição da SBP nem do MS. Na internação, nenhuma referência localizada interna a perda de fôlego típica em qualquer idade: a AAP pede avaliação médica imediata abaixo de 6 meses, no 1º episódio ou com mais de 2 min desacordado, e sua diretriz de BRUE (2016) exclui o evento explicado pela história; a AEP não pede exames e um estudo sueco (2024) aponta excesso de EEG e ECG. A regra do site — casa a partir de 6 meses; hospital abaixo de 6 meses ou abaixo de 12 meses sem diagnóstico claro — é decisão do Dr. Stefani, mais conservadora que a literatura e coerente com o documento de Síncope. O site adota a posição da SBP na definição e no reconhecimento dos eventos, e os documentos de Síncope e de QT longo desta Biblioteca no ECG e nos sinais cardíacos.

Pontos práticos
  1. Pergunte o que veio antes: choro, susto, mamada, levantar-se, esforço ou sono dizem mais que os abalos.
  2. Peça o vídeo do celular, do início à recuperação, com o rosto visível.
  3. ECG com QTc à mão em toda síncope, na perda de fôlego pálida e na primeira crise suspeita; > 460 ms é prolongado, ≥ 500 ms é pronto-socorro.
  4. EEG não é rotina e não exclui epilepsia; nada de anticrise "de prova".
  5. Perda de fôlego típica a partir de 6 meses: casa, sem internação; < 6 meses, ou < 12 meses sem diagnóstico claro: hospital. Se frequente, hemograma e ferritina; ferro na ferropenia (SBP) e, sem anemia, pode ser considerado (Cochrane).
  6. Desmaio ao esforço, deitado, com susto ou palpitação, ou com morte súbita na família: pronto-socorro, não EEG.

Veja também, nesta Biblioteca: Síncope na Criança e no Adolescente e Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (Urgências); QT longo, canalopatias e prevenção da morte súbita (Cardiologia pediátrica); Epilepsias na infância (nesta área); Convulsão febril e primeira crise epiléptica, Distúrbios do sono na infância, Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE, Cefaleia e enxaqueca e Anemia ferropriva (Patologias do consultório); Convulsão Neonatal (Neonatologia).

8.Fontes

  • SBP, Departamento Científico de Neurologia. Sinais de alerta na avaliação neurológica da criança e do adolescente (Manual de Orientação), 2020. PDF
  • AEP. López Lafuente A et al. Trastornos paroxísticos no epilépticos. Protoc diagn ter pediatr, 2022;1:305-17. PDF
  • NICE. Epilepsies in children, young people and adults (NG217), 2022 — recomendações 1.1.1, 1.2.1, 1.2.2, 1.2.5–1.2.7 e 6.3.1. PDF
  • AAP — HealthyChildren.org. Breath-holding Spell. healthychildren.org
  • Zehetner A et al. Iron supplementation for breath-holding attacks in children. Cochrane, 2010 (CD008132). cochrane.org
  • Gürbüz G et al. Iron supplementation should be given in breath-holding spells regardless of anemia. Turk J Med Sci, 2019. PMC
  • AAP. Tieder JS et al. Brief Resolved Unexplained Events (BRUE) and evaluation of lower-risk infants. Pediatrics, 2016. Europe PMC
  • Hellström Schmidt S et al. Overuse of EEG and ECG in children with breath-holding spells. Acta Paediatr, 2024. Europe PMC
  • ICHD-3. 1.6.2 Benign paroxysmal vertigo. ichd-3.org
  • Reilly C et al. (ILAE). Consensus recommendations for assessment and management of PNES in children. Epilepsia, 2023 — resumo em OUCI
  • Boston Children's Hospital. Epilepsy in children. childrenshospital.org
  • Documentos desta Biblioteca (2026) citados no texto.