Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Tiques são movimentos ou sons súbitos, breves, repetitivos e não rítmicos, muitas vezes precedidos de urgência premonitória, suprimíveis por pouco tempo e de curso flutuante. Até 20% dos escolares têm tiques, quase sempre transitórios (SBP 2020); 0,3–0,8% preenchem critérios de síndrome de Tourette (≥ 2 tiques motores e ≥ 1 vocal, por mais de 1 ano, início antes dos 18 anos) (AEP 2022; DSM-5-TR). O diagnóstico é clínico (SBP 2018). Oito em cada dez crianças com Tourette têm comorbidade, sobretudo TDAH e TOC. A base é a psicoeducação da família e da escola; havendo prejuízo, a terapia comportamental (HRT/CBIT) é a primeira linha (SBP 2018). Medicamento só com prejuízo, pelo especialista; o primeiro é a clonidina (SBP 2018). 🟢 Sem prejuízo: pediatra. 🟡 Prejuízo, dor, comorbidade ou dúvida: neurologista pediátrico. 🔴 Pronto-socorro: tique com lesão, autoagressão ou ideação suicida, coreia ou quadro neuropsiquiátrico agudo com febre, alteração de consciência, sinais neurológicos, cardite ou recusa alimentar, e distonia aguda por antipsicótico.
1.O que é e como se apresenta
Tipos (AEP 2022): motores simples (piscar, careta, elevar os ombros) e complexos (saltar, tocar, imitar gestos); vocais simples (pigarrear, fungar, tossir) e complexos (palavras fora de contexto, ecolalia, coprolalia).
Características que ajudam a reconhecer o tique:
- Início em geral entre 4 e 8 anos (SBP 2020), mais em meninos (3 a 4:1), quase sempre por tiques motores da face (AEP 2022).
- Urgência premonitória: sensação interna que alivia com o tique; rara antes dos 8–10 anos (AEP 2022).
- Supressibilidade: a criança "segura" o tique, com rebote depois — aparece menos na escola e na consulta.
- Flutuação: muda de forma e de intensidade ao longo de semanas; piora no estresse (SBP 2020).
- Evolução: pico aos 10–12 anos e melhora na adolescência: um terço desaparece, um terço melhora e um terço persiste (AEP 2022). A coprolalia é rara (10–20% dos casos de Tourette) (AEP 2022).
Critérios DSM-5-TR (início antes dos 18 anos, sem causa por substância ou outra doença, em todos):
| Diagnóstico | Tiques | Duração |
|---|---|---|
| Tique provisório | Um ou mais, motores e/ou vocais | < 1 ano |
| Tique persistente (crônico) motor ou vocal | Motores ou vocais (não ambos) | > 1 ano |
| Síndrome de Tourette | ≥ 2 motores e ≥ 1 vocal, não necessariamente juntos | > 1 ano |
Comorbidades — pesquisar sempre: 80–90% dos pacientes com Tourette têm pelo menos uma (SBP 2018). TDAH em 50–80% (muitas vezes precede os tiques), TOC em até 50%, ansiedade, humor, crises de raiva, aprendizagem, autismo e sono (AEP 2022).
Tiques secundários (raros): início tardio, outros sinais neurológicos, lesão do SNC ou fármacos que induzem ou pioram tiques — metilfenidato e outros estimulantes, carbamazepina, lamotrigina (SBP 2018; AEP 2022).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Tiques sem prejuízo funcional, escolar, social ou emocional e sem dor; comorbidades ausentes ou controladas; exame neurológico normal | Pediatra: psicoeducação, orientação à escola, conduta expectante (NICE NG127); retorno em 3–6 meses |
| 🟡 Moderada | Prejuízo (bullying, isolamento, queda do rendimento, dor, interferência na escrita ou na fala); comorbidade relevante (TDAH, TOC, ansiedade, depressão); quadro atípico (início antes de 3 anos ou após a adolescência, sinais neurológicos, regressão); suspeita de tiques funcionais | Neurologista pediátrico eletivo em até 3 meses, prioritário em até 4 semanas se dor, prejuízo importante ou sofrimento intenso (sugestão do site); terapia comportamental; saúde mental (CAPSi ou psiquiatria infantil) para TOC, ansiedade e depressão |
| 🔴 Grave | Lesão física (tique cervical violento com dor irradiada, fraqueza ou parestesias; lesão ocular; fratura); autoagressão ou ideação suicida; coreia ou quadro neuropsiquiátrico abrupto com febre, alteração de consciência, déficit focal, convulsão, cardite ou recusa alimentar com desidratação; distonia aguda ou rigidez com febre em uso de antipsicótico | Pronto-socorro (ver "Quando encaminhar") |
Fatores que elevam a gravidade: comorbidades múltiplas; tiques autolesivos; bullying e evasão escolar; família que pune o tique; antipsicótico sem monitorização.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico: história, observação do tique (vídeo da família ajuda) e exame neurológico (SBP 2018; AEP 2022). Anamnese: início gradual ou abrupto, urgência premonitória, supressibilidade, história familiar, faringite recente, medicamentos (metilfenidato), cafeína e drogas, sono, escola, bullying, TDAH, TOC, ansiedade e humor, vídeos de tiques nas redes.
Exames:
- Não há exame diagnóstico; EEG e neuroimagem não são rotina, só com outros achados neurológicos (SBP 2018).
- Exames gerais conforme o caso — hemograma, função renal, hepática e tireoidiana, ferritina e toxicológico (SBP 2018): o site os pede na suspeita de causa secundária, no quadro atípico ou antes de medicamento.
- ASLO, anti-DNase B, provas inflamatórias e ecocardiograma se houver coreia ou suspeita de febre reumática (ver "Febre Reumática").
Diagnóstico diferencial que não pode passar:
| Condição | O que a distingue do tique |
|---|---|
| Estereotipias | Início antes de 3 anos; rítmicas, fixas e prolongadas; sem urgência; cedem com distração; comuns no TEA (SBP 2020) |
| Coreia de Sydenham | Movimentos contínuos e aleatórios, pouco suprimíveis, sem urgência; hipotonia, labilidade; ecocardiograma e profilaxia ("Febre Reumática") |
| PANDAS/PANS | Início abrupto de TOC, recusa alimentar ou tiques, com ansiedade e regressão |
| Tiques funcionais | Adolescente, início abrupto a partir de 12 anos |
| Crise epiléptica | Sem supressibilidade; alteração de consciência (EEG) |
| Compulsões do TOC | Precedidas por pensamento obsessivo; podem coexistir |
| Causas locais | Piscar por erro de refração, fungar por rinite, tosse respiratória (AEP 2022) |
PANDAS/PANS. A hipótese de TOC ou tiques abruptos desencadeados pelo estreptococo é controversa (AEP 2022). A AAP (relatório de 2025) trata o PANS como diagnóstico de exclusão, não pesquisa estreptococo em todos, dá antibiótico só com sintomas e cultura positiva, sem antibiótico prolongado, e reserva imunoglobulina a casos raros; a primeira linha é a terapia cognitivo-comportamental. Faringite confirmada: tratar como qualquer outra (penicilina G benzatina < 20 kg 600.000 UI; ≥ 20 kg 1.200.000 UI, padrão do site). Tique crônico que flutua não é PANDAS.
Tiques funcionais. Aumentaram desde a pandemia, ligados a vídeos de redes sociais. Sugerem o diagnóstico (ESSTS 2022): início aos 12 anos ou depois, instalação em semanas, tiques complexos desde o início, apresentação inconsistente, ansiedade ou depressão. Medicamento para tiques não funciona: psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental e saúde mental; a maioria melhora em 6–12 meses (revisão de 2024).
4.Tratamento e seguimento
1. Psicoeducação — para todos, pelo pediatra (SBP 2018; AEP 2022):
- O tique é neurobiológico e involuntário, não "nervoso" nem mania; flutua e tende a melhorar na adolescência.
- Não chamar atenção, não punir, não pedir para "parar" (a supressão cansa e gera rebote).
- Sono regular, atividade física, limitar cafeína e energéticos; telas conforme o padrão do site, suspensas 1–2 h antes de dormir.
- Escola (carta do pediatra): ignorar os tiques e permitir saídas breves da sala (SBP 2018); não repreender (NICE NG127); tempo extra ou local separado na prova; combate ao bullying.
- Tratar as comorbidades conforme os documentos do site (TDAH, ansiedade e depressão).
2. Terapia comportamental — primeira linha quando há prejuízo (SBP 2018): reversão de hábito (HRT) e sua forma ampliada (CBIT) — consciência da urgência, resposta competitiva e ajuste do ambiente; cerca de 8 sessões a partir de 9 anos (AAN 2019); o NICE (HTG748, 2025) aceita terapia digital de 9 a 17 anos.
3. Medicamentos — só com prejuízo relevante apesar da psicoeducação e da terapia comportamental, decisão compartilhada, iniciados pelo neurologista pediátrico ou psiquiatra da infância (NICE NG127); o pediatra mantém e monitora. Sequência da SBP (2018), adotada pelo site: clonidina ou sulpirida → baclofeno ou topiramato → antipsicóticos (típicos e atípicos). A ESSTS (2021) prefere o aripiprazol já de início.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Clonidina | 0,025–0,3 mg/dia (SBP 2018); início 0,025 mg/dia e aumento gradual conforme PA e FC (ESSTS 2021) | Fracionada, conforme o especialista | Enquanto houver prejuízo; retirar gradualmente (rebote hipertensivo) | Off-label (bula brasileira: só hipertensão). Sonolência, hipotensão, bradicardia |
| Sulpirida | 50–200 mg/dia (SBP 2018) | Conforme bula | Reavaliar periodicamente | Antagonista dopaminérgico; off-label para tiques; prolactina, sedação |
| Topiramato | 1–9 mg/kg/dia; acima de 200 mg/dia é mal tolerado (SBP 2018) | 2x/dia | Reavaliar periodicamente | 3ª linha (SBP); lentificação cognitiva, perda de peso, cálculo renal |
| Aripiprazol | 2–15 mg/dia (SBP 2018). Bula FDA (Tourette, 6–18 anos): < 50 kg, 2 mg/dia por 2 dias, depois 5 mg (máx. 10); ≥ 50 kg, 2 mg por 2 dias, 5 mg por 5 dias, alvo 10 mg (máx. 20); ajustes a cada ≥ 1 semana | 1x/dia | Reavaliar; retirada gradual | 4ª linha (SBP); off-label no Brasil. Sedação, apetite, acatisia |
| Risperidona | 0,25–3 mg/dia (SBP 2018) | 1–2x/dia | Reavaliar; retirada gradual | Off-label para tiques. Peso, prolactina |
| Haloperidol | 0,5–3 mg/dia (SBP 2018); bula: 0,1 mg (1 gota)/3 kg 2x/dia, ≥ 6 anos | 2x/dia | Reavaliar; retirada gradual | Tiques e Tourette na bula brasileira; extrapiramidais; ECG antes (ESSTS 2021) |
- Pimozida (0,5–4 mg/dia, SBP 2018): QTc conforme o documento de QT longo. Baclofeno 10–60 mg/dia (SBP 2018). Guanfacina não está disponível no Brasil (SBP 2018).
- Monitorização: clonidina — PA e FC; antipsicótico — peso, IMC, PA, glicemia e lipídios antes e periodicamente, ECG antes de haloperidol e pimozida; menor dose eficaz e retirada gradual (AAN 2019; ESSTS 2021).
- TDAH com tiques (posição da SBP, adotada pelo site): o metilfenidato pode desencadear ou piorar tiques (SBP 2018; SBP 2020) e os faz surgir em predispostos (SBP 2025, TDAH); a bula o contraindica em tiques e Tourette. Na criança com tiques, o estimulante é decisão do especialista, como no documento de TDAH do site; alternativas não estimulantes: clonidina e atomoxetina (SBP 2025). AAN (2019), ESSTS (2021) e AEP (2022) divergem: em geral o estimulante não piora os tiques.
- TOC com tiques: fluoxetina ou sertralina pelo especialista (AEP 2022).
- O que não usar: medicamento para tique sem prejuízo; antibiótico prolongado ou imunoglobulina "para PANDAS" (AAP 2025); medicamento para tiques nos tiques funcionais.
Seguimento: 🟢 a cada 3–6 meses, pesquisando comorbidades e bullying; 🟡 com o especialista, retorno em 2–4 semanas após iniciar ou ajustar medicamento.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Tique com lesão: cervical violento com dor irradiada, fraqueza ou parestesias (risco medular), lesão ocular, fratura.
- Autoagressão grave, ideação ou tentativa de suicídio, agitação com risco.
- Coreia recente com sinais de cardite (sopro novo, taquicardia, dispneia) ou que impede andar, comer ou falar.
- Quadro neuropsiquiátrico abrupto com febre, alteração de consciência, convulsão, déficit focal ou ataxia — pensar em encefalite, inclusive autoimune.
- Recusa alimentar ou de líquidos com perda de peso ou desidratação.
- Em uso de antipsicótico: distonia aguda (torcicolo, crise oculógira, protrusão da língua) ou rigidez com febre e alteração de consciência (síndrome neuroléptica maligna).
Como encaminhar
- ABC; crise convulsiva ≥ 5 minutos: Protocolo de Estado de Mal Convulsivo do site (midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg, máx. 10 mg).
- Oxigênio para SpO2 ≥ 94% se desconforto respiratório; acesso venoso se desidratação ou alteração de consciência.
- Suspeita de lesão cervical: imobilizar e transportar deitado.
- Risco de suicídio: não deixar a criança sozinha, retirar meios letais, encaminhar acompanhada.
- Distonia aguda: suspender o antipsicótico e encaminhar (anticolinérgico no serviço).
- SAMU (192) se alteração de consciência, convulsão, dispneia ou instabilidade; relatório com início, medicamentos e doses, vídeos e infecções recentes.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O tique é involuntário: não é mania nem birra. Brigar ou pedir para parar piora."
- "Tiques vão e vêm, pioram com cansaço e ansiedade e tendem a melhorar na adolescência."
- "Avise a escola: a criança não deve ser repreendida pelo tique."
- "Não suspenda o remédio de repente, principalmente a clonidina: a pressão pode subir."
- Voltar antes se: tiques com dor ou que atrapalham escola ou amizades; tristeza, isolamento, rituais; tiques novos com remédio para TDAH; ganho de peso ou sonolência com o remédio.
- Pronto-socorro se: movimentos novos, desordenados e contínuos; febre com confusão, convulsão ou fraqueza de um lado; dor forte no pescoço com formigamento nos braços; recusa de comer e beber; falar em se machucar ou morrer; pescoço torto ou olhos virados para cima após o remédio.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diagnóstico e exames | Clínico; exames gerais conforme o caso; imagem não rotineira (2018) | Sem PCDT; material informativo (Telessaúde 2021) | Sem diretriz própria para tiques | Não encaminhar tique simples sem prejuízo (NG127) | Clínico; exames raramente necessários | Avaliação especializada | Clínico, sem exames | Segue o NICE |
| Primeira linha | Psicoeducação e terapia comportamental | Sem posição específica localizada | PANS: terapia cognitivo-comportamental | Psicoeducação; terapia digital 9–17 anos | Psicoeducação; HRT/CBIT | Educação e terapia comportamental | HRT, CBIT, ERP | Segue o NICE |
| Medicamento | Clonidina ou sulpirida; depois baclofeno ou topiramato; depois antipsicóticos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Só com especialista (NG127) | Alfa-2 ou aripiprazol/risperidona | Farmacológico, sem classe definida; toxina botulínica | Quando há prejuízo | Segue o NICE |
| Metilfenidato com tiques | Pode desencadear ou piorar tiques | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Não piora os tiques (ensaios) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| PANDAS/PANS | Citado entre causas secundárias | — | Exclusão; antibiótico só com cultura positiva; sem IgIV de rotina | — | Controverso | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas concordam no diagnóstico clínico, na psicoeducação e na terapia comportamental como primeira linha. Divergem no primeiro medicamento (SBP 2018: clonidina ou sulpirida, antipsicóticos na 4ª linha; ESSTS 2021: aripiprazol; AEP: as duas classes) e no metilfenidato (SBP 2018, 2020 e 2025 e bula: pode desencadear ou piorar tiques; AAN, ESSTS e AEP: em geral não piora). O MS não tem protocolo e a AAP só trata do PANS. O site adota a posição da SBP: clonidina primeiro, antipsicóticos por último e metilfenidato na criança com tiques só por decisão do especialista.
- Tique transitório é comum e benigno: explicar, tranquilizar, orientar a escola e acompanhar; não medicar.
- Tourette = ≥ 2 tiques motores e ≥ 1 vocal por mais de 1 ano, com início antes dos 18 anos; o diagnóstico é clínico.
- Pesquisar sempre TDAH, TOC, ansiedade, depressão e bullying: costumam pesar mais que os tiques.
- Com prejuízo, terapia comportamental primeiro; medicamento pelo especialista — clonidina antes dos antipsicóticos (SBP). Metilfenidato pode piorar tiques (SBP): decisão do especialista.
- Início abrupto: pensar em coreia de Sydenham (ecocardiograma), PANS (controverso) ou tiques funcionais no adolescente.
- Pronto-socorro: tique com lesão, ideação suicida, coreia com cardite, quadro neuropsiquiátrico agudo com febre ou sinais neurológicos, recusa alimentar, distonia aguda por antipsicótico.
Veja também, nesta Biblioteca: TDAH, Transtorno do espectro autista e Ansiedade e depressão (Patologias do consultório); Febre Reumática (Reumatologia); Protocolo de Estado de Mal Convulsivo (Urgências).
8.Fontes
- SBP, DC de Neurologia. Schwind MR, Antoniuk SA, Karuta SCV. Transtornos de tique. Residência Pediátrica, 2018;8(Supl 1):79-85. residenciapediatrica.com.br
- SBP, DC de Neurologia. Sinais de alerta na avaliação neurológica da criança e do adolescente, 2020. PDF
- SBP, DC de Medicina do Adolescente. TDAH na adolescência (Documento Científico nº 203), 2025. PDF
- Ministério da Saúde, BVS Atenção Primária (Núcleo de Telessaúde MS). O que é síndrome de Tourette e quais são seus sintomas?, 2021. aps-repo.bvs.br
- AAP. PANS — resumo do relatório clínico de 2025, HealthyChildren.org. healthychildren.org
- NICE. Suspected neurological conditions — recognition and referral (NG127), 2019, atualizado em 2023. nice.org.uk
- NICE. Digital therapy for chronic tic disorders and Tourette syndrome (HTG748, antiga HTE25), 2025. nice.org.uk
- AEP. González Campillo T, López Laso E, Madruga Garrido M. Tics. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría, 2022. PDF
- AAN. Pringsheim T et al. Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology, 2019. PMC
- ESSTS. Roessner V et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome, version 2.0, Part III — pharmacological treatment, 2021. PMC
- Functional tic-like behaviors — from the COVID-19 pandemic to the post-pandemic era (revisão com os critérios ESSTS 2022), 2024. PMC
- Johns Hopkins Medicine e Kennedy Krieger Institute. Tourette Syndrome Center of Excellence. kennedykrieger.org
- Boston Children's Hospital (Harvard). Tics and Tourette syndrome. childrenshospital.org
- Bulas: Haldol (haloperidol), Janssen. PDF; risperidona, Accord. PDF; Atensina (clonidina), Boehringer Ingelheim. PDF; Abilify (aripiprazol), FDA, 2022. PDF