Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Todo olho inchado exige o mesmo exame: acuidade visual (ou fixação e seguimento no lactente), motilidade ocular nas seis direções perguntando por dor, proptose, pupilas e conjuntiva. Edema e hiperemia palpebral com olho normal = celulite pré-septal: em criança > 1 ano, sem toxemia, com olho examinável e retorno garantido, trata-se por via oral, com reavaliação em 24–48 h (🟡) (Nota Técnica SBOP/SBP 2024) — amoxicilina-clavulanato com 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina, 12/12 h, por 7–10 dias (NT SBOP/SBP 2024) se não houver trauma de pele; cefalexina se a porta for claramente de pele. Proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, diplopia, queda da acuidade visual, pupila alterada ou quemose indicam celulite orbitária (🔴): pronto-socorro. Também vão ao hospital a pré-septal em < 1 ano, com toxemia, com olho que não abre ou sem melhora em 24–48 h. Picada, alergia, calázio, hordéolo e nefrótica quase sempre ficam em casa (🟢).
1.O que é e como se apresenta
O septo orbitário, lâmina fibrosa entre o rebordo da órbita e o tarso, separa os tecidos palpebrais do conteúdo da órbita e divide as duas doenças:
- Celulite pré-septal (periorbitária): infecção da pálpebra e dos tecidos à frente do septo. É a mais comum, sobretudo abaixo de 5 anos. Origem: lesão de pele (picada, ferida, impetigo, varicela), hordéolo, dacriocistite ou sinusite. Edema, hiperemia e calor palpebral, pouca ou nenhuma febre, bom estado, olho com motilidade, visão e pupilas normais, sem proptose.
- Celulite orbitária (pós-septal): infecção atrás do septo, quase sempre complicação de sinusite etmoidal. Ocorre em qualquer idade e ameaça a visão e o sistema nervoso central: febre, estado geral afetado, dor ao movimentar o olho, diplopia, limitação da motilidade (oftalmoplegia), proptose, quemose, queda da acuidade visual e pupila alterada. A PCR costuma estar mais elevada (AEP/SEIP 2023: em geral > 120 mg/L).
Agentes: de origem cutânea, S. aureus e S. pyogenes; de origem sinusal e orbitária, S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococos do grupo anginosus, S. aureus e anaeróbios (AEP/SEIP 2023; CHOP).
Classificação de Chandler (profundidade da infecção, definida pela tomografia):
| Estágio | Achado | Onde tratar |
|---|---|---|
| I | Celulite pré-septal (edema inflamatório palpebral) | Casa (🟡) ou hospital |
| II | Celulite orbitária sem abscesso | Hospital |
| III | Abscesso subperiosteal | Hospital; drenagem se sem resposta ou abscesso grande |
| IV | Abscesso orbitário | Hospital; drenagem |
| V | Trombose do seio cavernoso (sinais bilaterais) | Hospital, UTI |
A sinusite também pode complicar no crânio (meningite, empiemas, abscesso cerebral) e no osso frontal (tumor de Pott); veja Complicações das otites e das sinusites (Otorrinolaringologia).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Edema palpebral sem infecção bacteriana (picada, alergia, calázio, hordéolo localizado, conjuntivite viral, edema da nefrótica em bom estado); olho normal, sem febre nem sinais sistêmicos | Tratar a causa em casa (ver diferencial); orientar sinais de alerta e retorno |
| 🟡 Moderada | Celulite pré-septal com olho normal e examinável, criança > 1 ano, sem toxemia, aceitando via oral e com retorno garantido; dacriocistite em criança maior em bom estado | Antibiótico oral; demarcar a borda do eritema com caneta; reavaliação em 24–48 h; hospital se piorar ou não melhorar; dacriocistite: oftalmologista com urgência |
| 🔴 Grave | Qualquer sinal orbitário: proptose, dor ou limitação da movimentação ocular, oftalmoplegia, diplopia, queda da acuidade visual, pupila alterada, quemose; olho não examinável; pré-septal em < 1 ano, com toxemia, sem melhora em 24–48 h de antibiótico oral ou sem retorno garantido; sinais intracranianos ou edema frontal; sinais bilaterais; dacriocistite no lactente pequeno; angioedema com anafilaxia | Pronto-socorro/hospital: antibiótico IV, tomografia com contraste, oftalmologia e otorrinolaringologia; na anafilaxia, adrenalina IM antes |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 1 ano (pré-septal) e < 5 anos (exame ocular pouco confiável).
- Sinusite associada, sobretudo etmoidal, frontal ou esfenoidal; foco dentário.
- Antibiótico oral recente sem melhora; imunodeficiência; vacinação incompleta (pneumocócica, Hib); MRSA prévio; retorno incerto.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico, e o exame decide. Em todo edema palpebral: acuidade visual (ou fixação e seguimento no lactente); motilidade nas seis direções, perguntando por dor e visão dupla; proptose (olhar de cima, comparando os olhos); pupilas (defeito aferente sugere sofrimento do nervo óptico); conjuntiva (quemose aponta para a órbita); nariz, dentes, pele, canto medial, fronte e sinais vitais. Olho que não abre não é olho normal: se o edema impede o exame, a criança vai ao hospital.
Exames: desnecessários no 🟢 e no 🟡; não pedir radiografia de seios da face. Tomografia de órbitas e seios com contraste na suspeita de complicação orbitária ou do sistema nervoso central (NT SBOP/SBP 2024; AAP 2013); na pré-septal típica, só se houver dúvida ou falta de melhora (AEP/SEIP 2023). Ressonância na suspeita intracraniana. É exame do hospital: não atrasar o encaminhamento. No hospital: hemograma, PCR e hemocultura.
Diagnóstico diferencial do olho inchado
| Causa | O que sugere | Conduta |
|---|---|---|
| Picada de inseto | Início em horas, prurido, pouca dor, sem febre | Compressa fria, anti-histamínico de 2ª geração; sem antibiótico (a SBP alerta que costuma ser tratada erroneamente como infecção — DC nº 12, de 08/02/2022) |
| Alergia e angioedema | Pruriginoso, sem dor nem calor; urticária, alérgeno | Afastar o desencadeante; anti-histamínico de 2ª geração; sistêmico = anafilaxia |
| Conjuntivite | Secreção, hiperemia conjuntival, motilidade normal | Conforme Conjuntivites; RN com secreção é 🔴 |
| Hordéolo e calázio | Nódulo palpebral doloroso com pus (hordéolo) ou indolor e firme (calázio) | Compressas mornas 10–15 min, 3–4 vezes ao dia; não espremer; calázio persistente: oftalmologista |
| Dacriocistite aguda | Edema e hiperemia no canto medial, refluxo de pus pelo ponto lacrimal | Oftalmologista com urgência, antibiótico sistêmico; RN e lactente pequeno: hospital |
| Síndrome nefrótica | Edema bilateral, matinal, indolor, sem hiperemia; edema de membros | Fita urinária; conduta conforme Síndrome nefrótica idiopática na criança |
| Trauma e maus-tratos | Equimose, história incompatível | Avaliar lesão ocular; notificação obrigatória (compulsória) na suspeita de violência |
| Chagas aguda (sinal de Romaña) | Edema bipalpebral unilateral indolor, linfonodo pré-auricular | Investigar; notificação obrigatória (compulsória) |
| Tumores | Proptose sem febre (rabdomiossarcoma), equimose periorbitária (neuroblastoma), leucemia | Encaminhar com urgência |
4.Tratamento e seguimento
Do pediatra: tratar o 🟢 e o 🟡, reavaliar em 24–48 h, encaminhar o 🔴, acompanhar após a alta. Do hospital: antibiótico intravenoso, imagem, drenagem, decisão sobre corticoide.
Posição adotada: a SBP trata do tema na Nota Técnica SBOP/SBP (2024), cujos critérios o site segue: via oral por 7–10 dias na pré-septal leve, sem toxemia, acima de 1 ano e com seguimento garantido; internação abaixo de 1 ano, sem cooperação ao exame, com doença grave, achado orbitário ou sem resposta em 24–48 h; na orbitária, tomografia com contraste e antibiótico IV no hospital. Amoxicilina-clavulanato com 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina, 12/12 h (NT; decisão do Dr. Stefani, 10/2026). Divergência: os 90 mg/kg/dia (14:1) seguem valendo na sinusite e na OMA, onde o pneumococo é o alvo; na pré-septal, não. Na porta de pele, cefalexina pela SBP, DC nº 12, de 08/02/2022 (Picadas de inseto).
Tratamento ambulatorial (🟡) e antes da transferência
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Amoxicilina-clavulanato VO | 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina (a NT não fixa máximo) | 12/12 h | 7–10 dias | Sem trauma de pele (NT SBOP/SBP 2024); AEP/SEIP 2023: 80; 90 mg/kg/dia só na sinusite e na OMA (divergência) |
| Cefalexina VO | 50–100 mg/kg/dia | 6/6 h | 7 dias, prolongando se não melhorar | Porta cutânea clara, sem sinusite. SBP, DC nº 12, de 08/02/2022 (Picadas de inseto); NT 2024: 50–70 |
| Cefuroxima VO | 20–40 mg/kg/dia | 12/12 h | 7–10 dias | Alergia não anafilática à penicilina (NT SBOP/SBP 2024) |
| Levofloxacino VO | 6 meses a 5 anos: 20 mg/kg/dia; > 5 anos: 10 mg/kg/dia (máx. 500 mg) | 12/12 h; > 5 anos 1x/dia | 7–10 dias | Alergia grave à penicilina (NT SBOP/SBP 2024) |
| Sulfametoxazol-trimetoprima VO | 10–12 mg/kg/dia de trimetoprima | 12/12 h | 7–10 dias | Suspeita de MRSA (NT SBOP/SBP 2024); AEP/SEIP 2023: ou clindamicina 30–40 mg/kg/dia (máx. 1,8 g/dia) |
| Ceftriaxona IM ou IV | 100 mg/kg (máx. 2 g) | Dose única | — | Se a remoção for demorar, após contato com o serviço (MS, AIDPI 2017); sinal meníngeo ou púrpura: máx. 4 g (padrão do site) |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia; nunca > 4 g/dia) | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor ou febre | Padrão do site; risco hepático no uso repetido por 48–72 h |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6/6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor ou febre | Padrão do site; não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula) |
| Ibuprofeno | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor ou febre | A partir de 6 meses (padrão do site) |
Condutas hospitalares (referência)
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ceftriaxona IV (ou cefotaxima) | 100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 12/12 h | IV até resolver os sinais orbitários, mínimo 2–3 semanas | Com oxacilina (NT SBOP/SBP 2024); pré-septal internada: igual até excluir a orbitária |
| Oxacilina IV | 200 mg/kg/dia | 6/6 h | Idem | NT SBOP/SBP 2024; AEP/SEIP 2023: clindamicina 40 mg/kg/dia (máx. 2,7 g/dia) |
| Vancomicina IV (no lugar da oxacilina) | 40–60 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 6/6 h | Conforme culturas | MRSA prevalente (NT SBOP/SBP 2024) |
| Metronidazol IV | 30 mg/kg/dia (máx. 2 g/dia, AEP/SEIP 2023; 4 g/dia só no abscesso cerebral) | 6/6 h | Conforme o quadro | Suspeita intracraniana, sinusite crônica ou origem dentária (NT SBOP/SBP 2024) |
Cirurgia e corticoide (NT SBOP/SBP 2024): drenagem do abscesso grande, sem resposta em 24–48 h ou que ameace a visão; corticoide não é rotina. A AEP/SEIP (2023) drena após 48–72 h sem melhora ou abscesso ≥ 1 cm e admite corticoide IV. Via oral de sequência (afebril, melhorando): de preferência amoxicilina-clavulanato; cefuroxima como alternativa (NT 2024).
O que não usar: amoxicilina-clavulanato com 40–50 mg/kg/dia de amoxicilina com foco sinusal; antibiótico para picada ou alergia sem infecção; colírio ou pomada antibiótica como tratamento da celulite; corticoide oral no consultório; anti-histamínicos sedativos; novo esquema oral após falha — essa criança vai ao hospital.
Seguimento: na reavaliação de 24–48 h, esperam-se febre em queda, eritema dentro da borda demarcada e olho normal; piora ou sinal orbitário = hospital. Após celulite orbitária, oftalmologista; episódios repetidos: investigar sinusite recorrente, foco dentário e imunodeficiência; conferir vacinas (pneumocócica e Hib).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Qualquer sinal pós-septal: proptose, dor ou limitação da movimentação ocular, diplopia, queda da acuidade visual, pupila alterada, quemose; olho não examinável.
- Pré-septal em < 1 ano, com toxemia, sem melhora em 24–48 h, sem aceitar via oral ou sem retorno garantido.
- Sinais intracranianos (cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, alteração de consciência, convulsão, déficit focal), edema da fronte, sinais bilaterais.
- Dacriocistite no lactente pequeno; imunodeprimido febril; angioedema com anafilaxia; proptose de progressão rápida.
Como encaminhar
- Não atrasar a remoção para exames; registrar acuidade visual, motilidade e pupilas (base de comparação).
- Contato prévio com o serviço (tomografia com contraste, oftalmologia e otorrinolaringologia); SAMU (192) se houver sinal neurológico, convulsão ou sepse.
- Sepse: conduta conforme Sepse e choque séptico na criança; acesso venoso sem atrasar a remoção; oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto ou má perfusão.
- Ceftriaxona 100 mg/kg IM ou IV (máx. 2 g; AIDPI) se o transporte for demorar (sinal meníngeo ou púrpura: máx. 4 g).
- Anafilaxia: adrenalina IM 1 mg/mL, 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança e 0,5 mg no adolescente), vasto lateral da coxa, repetir em 5–15 min se necessário.
- Analgesia e antitérmico; jejum se houver chance de drenagem; relatório com evolução, antibióticos (doses e horários), alergias e exame ocular.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O inchaço é da pálpebra, por fora do olho. Voltem no dia combinado, mesmo que pareça melhor."
- "A linha de caneta marca até onde vai a vermelhidão. Se passar da linha, avisem."
- Procurar o pronto-socorro se houver: olho saltado para fora, dor ao mexer o olho, visão dupla ou embaçada, olho que não abre, inchaço que aumenta apesar do remédio, febre alta, criança muito abatida, dor de cabeça forte, vômitos, inchaço na testa, sonolência ou convulsão, dificuldade para respirar ou inchaço da boca e da língua.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré-septal ambulatorial | VO se > 1 ano, sem toxemia; amoxicilina-clavulanato 50–80 mg/kg/dia, 7–10 dias (NT SBOP/SBP, 12/2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Considerar hospital ou especialista; co-amoxiclav 7 dias (NG141, 2019) | VO se > 1 ano e leve: amoxicilina-clavulanato 80 mg/kg/dia, 5–7 dias (SEIP 2023) | Pele: cefalexina; sinusal: amoxicilina-clavulanato 60 mg/kg/dia; 7 dias (SSTI Pathway, 2020) | Antibiótico oral e seguimento próximo (Boston Children's) | Segue o NICE |
| Internação na pré-septal | < 1 ano, sem cooperação, grave, achado orbitário, sem resposta em 24–48 h (NT 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Edema periorbitário da sinusite: hospital (NG79, 2017) | < 1 ano, mau estado, olho que não abre, falha do oral | Sem critérios específicos localizados | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Imagem | TC de órbitas com contraste se suspeita pós-septal (NT 2024) | Sem posição localizada | TC com contraste se suspeita orbitária ou do SNC (CPG sinusite, 2013) | Não detalha | TC se dúvida ou sem melhora; RM se intracraniana | TC com contraste na orbitária | TC citada | Segue o NICE |
| Orbitária | Cefalosporina de 3ª geração + oxacilina IV, ≥ 2–3 semanas; sem corticoide de rotina (NT 2024) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Encaminhar ao hospital (NG141; NG79) | Cefotaxima + clindamicina IV, ≥ 21 dias; cirurgia se abscesso ≥ 1 cm | Ampicilina-sulbactam ± vancomicina IV; infectologia e oftalmologia | Internação, IV, drenagem se abscesso | Segue o NICE |
Leitura: todas concordam que sinais pós-septais exigem hospital, antibiótico IV, tomografia com contraste e especialista. Na pré-septal, SBP (NT SBOP/SBP 2024), AEP/SEIP (2023), Johns Hopkins (2020) e Boston Children's aceitam a via oral na criança maior em bom estado; o NICE (NG141, 2019) pede considerar hospital ou especialista em toda infecção perto dos olhos. Divergem a dose de amoxicilina (NT 50–80; Johns Hopkins 60; AEP 80 mg/kg/dia), o esquema IV (cefalosporina + oxacilina na NT; cefotaxima + clindamicina na AEP; ampicilina-sulbactam nos serviços americanos), a duração na orbitária (mínimo 2–3 semanas na NT; ≥ 21 dias na AEP; 10–14 no CHOP) e o corticoide (não rotineiro na NT; admitido pela AEP). O Ministério da Saúde não tem posição específica; a AIDPI dá a 1ª dose de ceftriaxona antes de referir a criança grave. O site adota a posição da SBP (critérios, internação, esquema hospitalar, dose de 50–80 mg/kg/dia e cefalexina do DC nº 12).
- Em todo olho inchado: acuidade visual, motilidade com dor, proptose, pupilas e quemose. Olho que não abre não é olho normal.
- Pré-septal em > 1 ano, sem toxemia e com retorno garantido: via oral, borda demarcada e reavaliação em 24–48 h.
- Sem trauma de pele: amoxicilina-clavulanato com 50–80 mg/kg/dia de amoxicilina, 12/12 h, 7–10 dias; porta de pele clara: cefalexina 50–100 mg/kg/dia.
- Proptose, dor à movimentação, oftalmoplegia, diplopia ou queda da visão: celulite orbitária, pronto-socorro; tomografia com contraste é exame do hospital.
- Prurido sem dor nem febre é picada ou alergia, não celulite: sem antibiótico.
- Edema bilateral, matinal e indolor: pensar em síndrome nefrótica e fazer a fita urinária.
Veja também, nesta Biblioteca: Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia); Rinossinusite aguda, Impetigo, celulite e abscessos e Conjuntivites (Patologias do consultório); Complicações das otites e das sinusites (Otorrinolaringologia); Conjuntivite neonatal (Neonatologia); Síndrome nefrótica idiopática na criança (Nefrologia e urologia); Urticária aguda (Doenças da criança); Sepse e choque séptico na criança (Urgências e emergências).
8.Fontes
- SBOP e SBP (com o CBO). Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra (Nota Técnica), dez/2024. PDF
- SBP, Departamento de Dermatologia. Picadas de inseto — prurigo estrófulo ou urticária papular (Documento Científico nº 12), 08/02/2022. PDF
- AAP. Wald ER et al. Clinical practice guideline for acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics, 2013. PubMed
- Ministério da Saúde. AIDPI Criança — Quadros de procedimentos, 2017. PDF
- NICE. NG141 — Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing, 2019. nice.org.uk
- NICE. NG79 — Sinusitis (acute): antimicrobial prescribing, 2017. nice.org.uk
- AEP / SEIP. Baquero Artigao F, Berghezan Suárez A, Bravo Queipo de Llano B. Sinusitis y sus complicaciones. Celulitis preseptal y orbitaria. Protocolos de Infectología, 2023. PDF
- Johns Hopkins All Children's Hospital. Pediatric Skin & Soft Tissue Infections Clinical Pathway (Preseptal and Orbital Cellulitis), atualizado em janeiro de 2020. PDF
- Boston Children's Hospital. Orbital Cellulitis (Periorbital Cellulitis). childrenshospital.org
- Children's Hospital of Philadelphia. Preseptal or Orbital Cellulitis Clinical Pathway — Common Pathogens and Antibiotic Recommendations. chop.edu