Oftalmologia pediátrica · Visão e triagem

Erros de refração e epidemia de miopia — telas, tempo ao ar livre e tratamentos de controle

Sinais de suspeita, acuidade visual por idade, prevenção da miopia (ar livre, telas, regra 20-20-20) e controle da progressão pelo oftalmologista, segundo a SBP (MO nº 200/2025)

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, AEP, Johns Hopkins, Harvard, Oxford e Cambridge · Revisão: setembro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Miopia (vê mal de longe), hipermetropia (esforço para perto) e astigmatismo (embaçamento em todas as distâncias) são as alterações oculares mais frequentes da criança e, sem correção, causam ambliopia e baixo rendimento escolar (SBP 2023). Suspeitar quando a criança se aproxima da TV ou do caderno, aperta os olhos ou tem dor de cabeça ao esforço visual. O pediatra mede a acuidade visual monocular em toda consulta a partir dos 3 anos (anual a partir dos 5) e encaminha ao oftalmologista quando está abaixo do limiar para a idade ou há diferença entre os olhos; o exame oftalmológico completo de rotina é feito entre 3 e 5 anos (SBP, MO nº 200/2025). Na epidemia de miopia, o que mais protege é ao menos 2 horas por dia ao ar livre (SBP 2025), com telas conforme a SBP 2024, pausas e distância. Óculos não "viciam" nem pioram o grau. O controle da progressão (atropina em baixa concentração, lentes de desfocagem, ortoceratologia) é indicação e seguimento do oftalmologista. Quase tudo é ambulatorial (🟢/🟡); perda visual súbita, diplopia aguda, flashes com "cortina" ou cefaleia com sinais de hipertensão intracraniana vão ao pronto-socorro (🔴).

1.O que é e como se apresenta

Definições (SBP, DC nº 83/2023; MO nº 200/2025):

  • Miopia: imagem antes da retina, quase sempre por olho longo (axial); equivalente esférico ≤ −0,50 D; alta miopia ≤ −6,00 D, com risco de maculopatia, descolamento de retina, glaucoma e catarata no adulto.
  • Pré-miopia: refração próxima de zero numa idade em que ainda se espera hipermetropia; alto risco de ficar míope (SBP 2025).
  • Hipermetropia: imagem atrás da retina; fisiológica no pré-escolar; graus altos causam esforço para perto, estrabismo convergente e ambliopia.
  • Astigmatismo: poder diferente entre os meridianos; embaça longe e perto.
  • Anisometropia: grau muito diferente entre os olhos — a criança parece enxergar bem com o olho bom, e o outro fica amblíope (SBP 2023).

Epidemiologia da miopia: projeção de 49,8% da população mundial em 2050; até 69% aos 15 anos no Leste Asiático. No Brasil, 2,1% a 13,3% dos escolares, mais nas áreas urbanas (SBP, MO nº 200/2025).

Fatores de risco (SBP 2025): início precoce (5–7 anos), pais míopes, etnia asiática, pouco ar livre, perto prolongado (> 45 min seguidos, a < 20–25 cm), exotropia intermitente.

Sinais por idade (SBP, DC nº 83/2023):

  • Pré-verbal: fixação ruim, estrabismo, virar a cabeça para fixar.
  • Hipermetropia: desinteresse por leitura e por colorir; olho que "entra"; cefaleia com atividade de perto.
  • Miopia: aproxima-se de livros, TV e celular; evita esportes com bola; aperta os olhos e tem cefaleia; não vê a lousa.
  • Astigmatismo: queixas para longe e perto, piscar frequente.
  • Telas em excesso: olho seco, espasmo de acomodação e esotropia aguda adquirida com diplopia (SBP 2023).

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve Acuidade normal para a idade, sem sinais (com ou sem fatores de risco); ou erro já corrigido, estável, em seguimento com o oftalmologista Pediatra: prevenção (ar livre, telas, pausas), acuidade conforme a idade, exame oftalmológico de rotina entre 3 e 5 anos; conferir óculos e seguimento
🟡 Moderada Acuidade abaixo do limiar ou diferença de 2 linhas entre os olhos; aproximar-se, apertar os olhos, cefaleia ao esforço visual, queda escolar; miopia de início precoce ou que piora a cada troca de óculos; alta miopia; estrabismo, anisometropia Encaminhar ao oftalmologista (de preferência pediátrico); com prioridade se estrabismo, anisometropia, suspeita de ambliopia, alta miopia ou progressão rápida; esotropia aguda com diplopia sem sinais neurológicos: com urgência
🔴 Grave Perda visual súbita; diplopia aguda com cefaleia, vômitos, papiledema ou alteração neurológica; flashes ou "cortina" (descolamento de retina no alto míope); trauma ocular; olho vermelho doloroso com baixa visão; leucocoria Pronto-socorro (oftalmológico, ou geral com neuroimagem); leucocoria: oftalmologista com urgência ("Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho")

Limiares de acuidade visual para encaminhar (Nota Técnica SBOP/SBP 2024, iguais aos da AAP 2016): 36–47 meses, pior que 20/50; 48–59 meses, pior que 20/40; a partir de 60 meses, pior que 20/30; em qualquer idade, diferença entre os olhos (2 linhas). O Ministério da Saúde (2013) encaminha a partir de 5 anos com acuidade < 20/40 (0,5) em qualquer olho — o site adota o limiar da SBP, mais sensível.

Fatores que elevam a gravidade

  • Idade < 7 anos (risco de ambliopia definitiva) e anisometropia.
  • Início precoce da miopia, pais míopes, progressão ≥ 0,75 D/ano (progressão rápida — SBP 2025).
  • Alta miopia; síndromes (Stickler, Marfan, Down); prematuridade com retinopatia.
  • Atraso do desenvolvimento ou TEA, que dificultam a queixa e o exame.

3.Diagnóstico no consultório

O que o pediatra faz:

  • Anamnese: queixas da família e da escola, tempo ao ar livre, telas, óculos dos pais, prematuridade.
  • Inspeção, reflexo vermelho e reflexo corneano (Hirschberg), teste de cobertura, motilidade e pupilas — nas consultas dos 3 primeiros anos, pelo menos 3 vezes ao ano (SBP 2025).
  • Acuidade visual monocular a partir de cerca de 3 anos: LEA ou HOTV no pré-escolar, Snellen no escolar, ocluindo bem o outro olho e com os óculos, se usar. Inconclusivo não é normal.
  • Buraco estenopeico: se a visão melhora pelo furo, a causa provável é refrativa.

O que é do oftalmologista: refração sob cicloplegia (sem ela, a acomodação mascara a hipermetropia e simula miopia), fundo de olho e, na miopia, biometria óptica (comprimento axial). Progressão = aumento > 0,50 D/ano (≥ 0,50 D se início < 7 anos ou com fatores de risco) ou crescimento axial > 0,3 mm/ano até 10 anos e > 0,2 mm/ano a partir de 11 anos (SBP 2025). Teste em ótica ou aplicativo não substitui a refração cicloplegiada.

Exames: nenhum para o erro de refração; neuroimagem só com sinais de alarme.

Diagnóstico diferencial que não pode passar:

  • Ambliopia e estrabismo; leucocoria (catarata, retinoblastoma) — reflexo vermelho alterado não é "grau".
  • Hipertensão intracraniana e tumor de vias ópticas (cefaleia matinal, vômitos, papiledema).
  • Espasmo de acomodação (pseudomiopia por telas); ceratocone (astigmatismo crescente no adolescente que coça os olhos).
  • Enxaqueca não é causada por "grau" (ver "Cefaleia e enxaqueca").

4.Tratamento e seguimento

Correção óptica é o primeiro passo (SBP 2025): óculos prescritos pelo oftalmologista; lentes de contato quando houver maturidade para a higiene.

Óculos não "viciam": o grau muda porque o olho cresce. Usar o grau certo não piora a miopia; subcorrigir de propósito não freia a progressão (Cochrane 2023) e prejudica a visão. Na hipermetropia com estrabismo ou ambliopia, o uso contínuo é tratamento.

Prevenção da miopia — o que o pediatra orienta a todas as famílias (SBP, MO nº 200/2025; SBP, DC nº 67/2023; nota técnica SBOP/CBO/SBP):

  • Pelo menos 2 horas por dia ao ar livre (11–14 h/semana), sobretudo na pré-escola e no início do fundamental, com fotoproteção (filtro a partir de 6 meses). Alto nível de evidência para prevenir ou retardar o início; no míope, o efeito na progressão é pequeno, mas a medida se mantém (SBP 2025). Uma aula diária a mais ao ar livre reduziu a incidência em 3 anos de 39,5% para 30,4% (He, 2015).
  • Telas — tempos da SBP (2024): < 2 anos, nenhuma; 2–5 anos, até 1 h/dia com supervisão; 6–10 anos, 1–2 h/dia; 11–18 anos, 2–3 h/dia, nunca à noite; sem telas nas refeições e desligar 1–2 h antes de dormir.
  • Pausas: regra 20-20-20 — a cada 20 minutos de perto, olhar a 6 metros por 20 segundos (SBP 2023); evitar mais de 30–45 min seguidos de perto (SBP 2025).
  • Distância: tela a um braço (leitura a mais de 30 cm); preferir a TV ao celular; não usar no escuro.
  • Filtro de luz azul não protege o olho (nota SBOP/CBO/SBP).

Controle da progressão — decisão do oftalmologista: diante de progressão documentada; opções combináveis, sempre com as medidas ambientais (SBP 2025; SBOP/SOBLEC 2024).

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação e referência
Atropina colírio em baixa concentração (0,01%, 0,025% ou 0,05%) 1 gota em cada olho; início 0,025–0,05% de 5 a 8 anos; 0,01% ou 0,025% de 9 a 15 anos, conforme a velocidade de progressão (SBOP/SOBLEC 2024) 1 vez ao dia, ao deitar (CFM, Parecer nº 15/2024) Pelo menos 2 anos, podendo ir até 15–16 anos; retirada gradual para reduzir o rebote (SBOP/SOBLEC 2024) Prescrição do oftalmologista (CFM 15/2024). No Brasil: manipulada, sem apresentação industrializada registrada na Anvisa nem oferta no SUS (e-NatJus, NT 387807/2025). Efeitos: fotofobia, borramento para perto. Evitar com astigmatismo alto, ectasia corneana ou doença neurológica (SBOP/SOBLEC 2024)
Cicloplégicos (ciclopentolato 1%, tropicamida 1%) Protocolo do oftalmologista No exame Exame Uso diagnóstico (SBOP/SOBLEC 2024)
Lágrima artificial Conforme bula Durante o uso de telas e se houver sintomas Enquanto usar telas Recomendada aos usuários de telas, sobretudo durante o uso (SBP, DC nº 67/2023); no olho seco, de preferência sem conservante (nota SBOP/CBO/SBP)

Evidência da atropina: no LAMP (Hong Kong, 4–12 anos), a progressão em 1 ano foi −0,27 D com 0,05%, −0,59 D com 0,01% e −0,81 D com placebo (Yam, 2019). No LAMP2, em não míopes de 4–9 anos, 0,05% reduziu a incidência em 2 anos (28,4% vs 53,0%); 0,01% não diferiu do placebo (Yam, JAMA 2023). Nos EUA, o PEDIG (Repka, 2023, coordenado no Wilmer/Johns Hopkins) não encontrou efeito da 0,01%. Cochrane (2025): certeza muito baixa para a dose baixa.

Opções ópticas (oftalmologista):

  • Óculos de desfocagem periférica (DIMS, HAL e outras): até 50–60% menos progressão, mais quanto mais horas de uso.
  • Lente de contato de controle (no Brasil, MiSight): cerca de 59% de redução.
  • Ortoceratologia (orto-k): lente rígida noturna que remodela a córnea; 35–60% de redução; adaptação pelo oftalmologista (CFM 15/2024) e higiene rigorosa (risco de ceratite).
  • Luz vermelha de baixa intensidade: ainda não aprovada no Brasil (SBP 2025).

O que não fazer: "exercícios" para curar o grau; tirar os óculos para "o olho trabalhar"; atropina 1% por conta própria; esperar "crescer" com acuidade abaixo do limiar.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

  • Perda visual súbita em um ou nos dois olhos.
  • Diplopia aguda ou estrabismo súbito com cefaleia, vômitos, papiledema ou déficit neurológico.
  • Flashes, chuva de moscas volantes ou "cortina" (descolamento de retina), sobretudo no alto míope.
  • Trauma ocular, queimadura química, olho vermelho doloroso com baixa visual.

Como encaminhar

  1. Medir a acuidade de cada olho, se possível, sem atrasar.
  2. Suspeita de trauma penetrante: sem colírios nem pressão; proteger com concha rígida.
  3. Queimadura química: irrigar com água corrente por pelo menos 20 minutos antes da remoção (padrão do site).
  4. Sinais neurológicos: decúbito lateral se vômitos ou sonolência; oxigênio para SpO2 entre 94% e 98% se necessário; SAMU (192) em rebaixamento ou convulsão.
  5. Contato prévio com o serviço; relatório com acuidade, achados e colírios em uso.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Óculos não viciam: o grau muda porque o olho cresce. Use como o oftalmologista indicar."
  • "Duas horas por dia ao ar livre é o melhor remédio para prevenir a miopia."
  • "Tempos de tela da idade, pausas olhando longe a cada 20 minutos, tela a um braço e desligada 1 a 2 horas antes de dormir."
  • "Colírio de atropina, se prescrito: à noite, sem suspender por conta própria; um pouco de sensibilidade à luz é esperado."
  • Oftalmologista se aproximar muito da TV ou do caderno, apertar os olhos, ter dor de cabeça ao ler, cair na escola ou um olho "entrar" ou "sair".
  • Pronto-socorro se perder a visão ou enxergar dobrado de repente, vir flashes ou sombra, tiver dor de cabeça forte com vômitos ou machucar o olho.

7.Comparação com as referências

Item SBP Ministério da Saúde AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Triagem e encaminhamento Acuidade desde 3 anos; < 20/50, 20/40, 20/30 por idade; exame completo 3–5 anos (NT 2024; MO 2025) Encaminha < 20/40 a partir de 5 anos (2013) Miopia em 5% dos pré-escolares a 30% dos adolescentes (2023) Sem diretriz de miopia PrevInfad 2016: triagem 3–5 anos; 6–14 anos sem evidência suficiente Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Seguem o NICE
Ar livre ≥ 2 h/dia; alto nível de evidência (2025) Sem posição específica localizada Equilibrar telas com ar livre (2023) Sem posição Sem posição localizada Sem posição específica localizada ~2 h/dia (Boston Children's, 2023) Seguem o NICE
Telas e pausas Tempos SBP 2024; 20-20-20; > 30 cm Sem posição específica localizada Equilibrar telas e ar livre Sem posição Sem posição localizada Sem posição específica localizada Regra 20-20-20 Seguem o NICE
Atropina em baixa dose Evidência moderada a alta; oftalmologista (2025) Fora do SUS e sem PCDT (e-NatJus 2025) Baixa dose de 5 a 18 anos (2023) Sem diretriz; avaliação de tecnologia GID-TA11669 em andamento Sem posição localizada Ensaio PEDIG 2023: 0,01% sem efeito nos EUA Oferece atropina (2023) Seguem o NICE
Lentes e orto-k Desfocagem, MiSight, orto-k (2025) Sem posição específica localizada Orto-k promissora, risco de infecção Sem posição Sem posição localizada Sem posição específica localizada Lentes de contato especiais Seguem o NICE
Óculos Correção é o 1º passo; não piora Erro refrativo é a principal causa de deficiência visual escolar (2013) Óculos quando necessários — PrevInfad: risco de prescrição desnecessária no escolar — — —

Leitura: há convergência em que o erro de refração não corrigido é causa evitável de baixa visão, que cerca de 2 horas por dia ao ar livre previnem o início da miopia e que a correção óptica é o primeiro passo. As divergências: (1) limiar de encaminhamento — o Ministério da Saúde (2013) usa < 20/40 a partir de 5 anos; a SBP/SBOP, 20/30, mais sensível; (2) triagem do escolar — a PrevInfad (AEP) considera a evidência insuficiente entre 6 e 14 anos, enquanto a SBP mantém a acuidade anual; (3) atropina 0,01% — eficaz em ensaios asiáticos e aceita por SBP, CFM e AAP, mas sem efeito no PEDIG (2023) e com certeza muito baixa na Cochrane (2025); a 0,05% tem o efeito mais consistente; (4) telas antes de dormir — a nota SBOP/CBO/SBP pede pelo menos 2 h, e a SBP 2024 (#MenosTelas, a mais recente), 1–2 h; (5) lágrima artificial — a SBP (DC nº 67/2023) a recomenda aos usuários de telas, a nota SBOP/CBO/SBP só no olho seco. Nos dois casos, o site segue a SBP. O NICE não tem diretriz de miopia. O site adota a posição da SBP (MO nº 200/2025; telas 2024), com o controle da miopia indicado pelo oftalmologista.

Pontos práticos
  1. Acuidade visual monocular em toda consulta a partir dos 3 anos: encaminhar se pior que 20/50 (3 anos), 20/40 (4 anos) ou 20/30 (a partir de 5 anos), ou com diferença entre os olhos.
  2. Aproximar-se da TV, apertar os olhos, dor de cabeça ao ler e queda no rendimento escolar pedem oftalmologista; estrabismo e anisometropia, com prioridade.
  3. Prescrever "ar livre": pelo menos 2 horas por dia, desde a pré-escola.
  4. Telas pelos tempos da SBP, pausas 20-20-20, tela a um braço de distância e desligada 1–2 h antes de dormir.
  5. Óculos não viciam; subcorrigir não freia a miopia.
  6. Atropina em baixa concentração, lentes de desfocagem e ortoceratologia são decisão do oftalmologista; perda visual súbita, diplopia aguda ou flashes com sombra vão ao pronto-socorro.

Veja também, nesta Biblioteca: Uso problemático de telas, jogos e redes sociais (Saúde mental); Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho (Oncologia); Corticoides e olho na infância; Cefaleia e enxaqueca; Conjuntivites; Trauma ocular, corpo estranho e queimadura química no olho; consultas de puericultura de 3 a 18 anos; e, nesta área, Triagem visual na infância e Estrabismo e ambliopia na criança.

8.Fontes

  • SBP. Miopia na criança — conceito, fatores de risco, tratamento e complicações. MO nº 200, 2025. PDF
  • SBP. Vícios de refração — quando suspeitar? DC nº 83, 2023. PDF
  • SBP. Uso de telas e a repercussão sobre a visão. DC nº 67, 2023. PDF
  • SBOP e SBP (com o CBO). Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra (Nota Técnica), 2024. PDF
  • SBP, GT Saúde na Era Digital. #Menos Telas #Mais Saúde — Atualização, 13/08/2024. sbp.com.br
  • SBOP, CBO e SBP. Uso de telas na infância e saúde ocular. Nota técnica (diretoria SBOP 2021–2023). PDF
  • Ejzenbaum F et al. (SBOP e SOBLEC). Guidelines for preventing and slowing myopia progression in Brazilian children. Arq Bras Oftalmol, 2024. PMC
  • CFM. Parecer nº 15/2024 (atropina em baixa concentração e ortoceratologia). PDF
  • Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à saúde ocular na infância, 2013. PDF
  • e-NatJus. Nota Técnica nº 387807 (atropina 0,01% na miopia), 2025. PDF
  • AAP (Section on Ophthalmology). Myopia in children and teens. HealthyChildren.org, 2023. healthychildren.org
  • NICE. Low-dose atropine eye drops for myopia, 3 to 14 years (GID-TA11669, em desenvolvimento). nice.org.uk
  • PrevInfad (AEPap). Cribado de alteraciones visuales en la infancia, 2016. previnfad.aepap.org
  • Boston Children's Hospital (Harvard). Reduce the risk of myopia in children, 2023. childrenshospital.org
  • Yam JC et al. LAMP study. Ophthalmology, 2019. PubMed
  • Yam JC et al. LAMP2 randomized clinical trial. JAMA, 2023. PubMed
  • Repka MX et al. (PEDIG). Low-dose 0.01% atropine vs placebo for myopia control. JAMA Ophthalmol, 2023. PubMed
  • He M et al. Time spent outdoors at school and myopia. JAMA, 2015. PubMed
  • Lawrenson JG et al. Interventions for myopia control in children. Cochrane Database Syst Rev, 2023 e 2025. PubMed