Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Nos primeiros meses, desvio leve, intermitente e variável é normal. São anormais o desvio constante em qualquer idade e o intermitente que persiste além de 4 a 6 meses (SBOP/CBO; AAP). O pediatra examina o alinhamento em toda consulta com reflexo vermelho simultâneo (Brückner), reflexo corneano (Hirschberg), motilidade e teste de cobertura (Nota Técnica SBOP/SBP 2024). Com Hirschberg e cobertura normais, o "olho torto" com epicanto é pseudoestrabismo (🟢). Estrabismo verdadeiro, dúvida no exame ou suspeita de ambliopia: oftalmologista pediátrico com prioridade (🟡). A ambliopia (estrabismo, anisometropia ou privação — catarata, ptose) é tratada pelo oftalmologista com óculos, oclusão ou atropina, melhor antes dos 7 anos. Estrabismo súbito, paralítico (VI par), com diplopia, cefaleia, vômitos, ataxia ou papiledema sugere hipertensão intracraniana ou tumor: pronto-socorro (🔴). Estrabismo novo com reflexo vermelho alterado: oftalmologista com urgência (retinoblastoma).
1.O que é e como se apresenta
Estrabismo é a perda do paralelismo dos olhos: horizontal (esotropia, convergente; exotropia, divergente), vertical ou torcional (SBOP/SBP 2024); manifesto (tropia) ou latente (foria).
Alinhamento normal por idade:
- No primeiro semestre, desvios leves, alternantes e não fixos são comuns (SBP 2011); o alinhamento se firma por volta dos 6 meses (SBOP/SBP 2024).
- Anormal: desvio constante em qualquer idade ou intermitente após 4–6 meses (SBOP/CBO); constante após 4 meses (AAP 2016); qualquer desvio após 3 meses (Boston Children's).
Formas principais:
- Esotropia infantil: constante, de grande ângulo, antes de 6 meses. Acomodativa: 2–4 anos, com hipermetropia; melhora com óculos.
- Exotropia intermitente: com cansaço ou olhando longe; fecha um olho ao sol; ambliopia incomum (AAO PPP).
- Estrabismo sensorial: desvio por baixa visão de um olho (catarata, retinoblastoma, cicatriz de toxoplasmose) — por isso todo estrabismo exige fundo de olho.
- Paralítico ou restritivo: VI par (esotropia que piora no olhar lateral, giro da cabeça), III par (ptose, midríase, desvio para fora), IV par (inclinação da cabeça); fratura de órbita.
Ambliopia é a redução da acuidade em um ou nos dois olhos por interação binocular anormal no período crítico do desenvolvimento visual, que não se explica por lesão estrutural nem se corrige só com óculos (SBOP/SBP 2024); afeta 0,7–5,5% das crianças (SBOP/CBO). Mecanismos:
- Estrabismo: o cérebro suprime a imagem do olho desviado para evitar a diplopia.
- Refrativa: anisometropia (diferença de grau entre os olhos) ou ametropia alta bilateral.
- Privação: catarata congênita, ptose que cobre o eixo visual, opacidade de córnea, hemangioma palpebral — a forma mais grave e mais urgente.
A ambliopia não dá sintoma (SBP 2011): só aparece no exame de cada olho separadamente.
Plasticidade e idade: funções visuais finas amadurecem até cerca de 9 anos (SBP 2011; PrevInfad: plasticidade de 3 a 8 anos). No PEDIG, a resposta foi melhor abaixo de 7 anos, menor de 7 a 13 (Holmes 2011); de 13 a 17, respondem sobretudo as nunca tratadas (Scheiman 2005).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Lactente abaixo de 4 meses com desvio leve, intermitente e variável, que fixa e segue, com reflexo vermelho simétrico; pseudoestrabismo (epicanto, ponte nasal larga) com Hirschberg centrado e cobertura sem movimento | Seguimento pelo pediatra; exame oftalmológico de rotina aos 6–12 meses e 3–5 anos (SBOP/SBP 2024) |
| 🟡 Moderada | Desvio constante em qualquer idade; intermitente após 4–6 meses; dúvida entre pseudoestrabismo e estrabismo; suspeita de ambliopia (acuidade abaixo da idade, diferença entre os olhos, reação assimétrica à oclusão, Brückner assimétrico); torcicolo ocular; ptose congênita; piora de estrabismo conhecido | Oftalmologista pediátrico com prioridade (SBOP/SBP 2024); com urgência se ptose ou lesão palpebral cobrir a pupila no lactente (privação) |
| 🔴 Grave | Estrabismo súbito ou paralítico (VI ou III par), diplopia aguda; estrabismo novo com cefaleia, vômitos, ataxia, sonolência, papiledema, fontanela abaulada ou sol poente; ptose aguda com midríase; após trauma; com meningismo ou celulite orbitária; estrabismo novo com reflexo vermelho alterado ou leucocoria | Pronto-socorro com neuroimagem (NICE NG127; "Hipertensão intracraniana"); leucocoria ou reflexo alterado: oftalmologista com urgência (retinoblastoma até prova em contrário) |
Fatores de risco que elevam a gravidade ou a chance de ambliopia
- Prematuridade, paralisia cerebral, síndromes (Down), atraso do desenvolvimento, infecções congênitas.
- História familiar de estrabismo, ambliopia, óculos de grau alto, catarata ou retinoblastoma (SBP 2011; MS 2013).
- Hipermetropia, anisometropia, ptose, hemangioma periocular; estrabismo que muda de padrão.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico. Perguntar: início, se o desvio é constante ou intermitente, fotos com flash, se fecha um olho ao sol, inclina a cabeça, vê duplo, tem cefaleia, vômitos, alteração de marcha, trauma ou febre.
Os quatro testes do pediatra (SBOP/SBP 2024; AAP 2016):
- Reflexo vermelho simultâneo (Brückner): oftalmoscópio a 30–50 cm, os dois olhos ao mesmo tempo, no escuro. O olho desviado mostra reflexo mais claro; assimetria também sugere anisometropia.
- Reflexo corneano (Hirschberg): lanterna à distância de um braço. Normal: reflexo centrado e simétrico. Reflexo temporal no olho desviado = esotropia; nasal = exotropia.
- Motilidade: seguir um objeto nas posições do olhar; limitação da abdução = VI par até prova em contrário.
- Teste de cobertura: criança fixando um objeto pequeno, de perto e de longe; cobre-se um olho e observa-se o outro: se se mover para fixar, há tropia. A cobertura alternada revela a foria.
Função visual: na criança não verbal, fixar e seguir com cada olho e a reação à oclusão — protestar sempre ao cobrir o mesmo olho sugere baixa visão no outro (SBOP/SBP 2024). Na verbal, acuidade monocular com símbolos (LEA, HOTV): mínimo de 20/50 dos 36 aos 47 meses, 20/40 dos 48 aos 59 meses e 20/30 a partir de 60 meses; abaixo disso ou com diferença entre os olhos, oftalmologista (SBOP/SBP 2024, igual à AAP 2016). Triagem por idade: ver "Triagem visual na infância".
Pseudoestrabismo: aparência de esotropia pelo epicanto e pela ponte nasal larga, maior no olhar lateral. Com Hirschberg centrado e cobertura sem movimento, tranquilizar e reexaminar nas consultas; se não for possível diferenciar, encaminhar (AAP 2016).
Exames: nenhum no estrabismo comum (refração sob cicloplegia e fundo de olho são do oftalmologista); neuroimagem no súbito, paralítico ou com sinais neurológicos, na urgência.
Diferencial que não pode passar: hipertensão intracraniana (tumor de fossa posterior, hidrocefalia, derivação disfuncionante, trombose venosa, forma idiopática — o VI par é sinal "falso localizatório"); retinoblastoma e catarata (o estrabismo é o 2º sinal do retinoblastoma); neuroblastoma; miastenia, botulismo; meningite; trauma e maus-tratos; celulite orbitária.
4.Tratamento e seguimento
Do pediatra: examinar, reconhecer o pseudoestrabismo, encaminhar, identificar a gravidade e apoiar a adesão (óculos o dia todo, oclusão nas horas indicadas, colírio no dia certo).
Do oftalmologista pediátrico (SBP 2011; AAO PPP; PEDIG):
- Óculos primeiro: na ambliopia anisometrópica, 77% melhoram 2 linhas ou mais em 15 semanas só com óculos (AAO, PEDIG).
- Oclusão do olho bom (tampão adesivo): 2 horas por dia equivalem a 6 na ambliopia moderada (20/40 a 20/80), e 6 horas ao tempo integral na grave (20/100 a 20/400), com atividade de perto (Repka 2003; AAO, PEDIG).
- Atropina no olho bom: tão eficaz quanto a oclusão na ambliopia moderada; o regime de fim de semana equivale ao diário (Repka 2004).
- Cirurgia se óculos e tratamento da ambliopia (feito antes) não alinham os olhos (AAO PPP).
- Meta: acuidade igual nos dois olhos e desmame gradual; cerca de um quarto recai no primeiro ano (AAO PPP).
Atropina na ambliopia (prescrição do oftalmologista):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Atropina colírio 1% — diária | 1 gota no olho bom | 1 vez ao dia | Até estabilizar a acuidade, conforme o oftalmologista (desfecho aos 4 meses no ensaio) | Ambliopia moderada, 3 a < 7 anos (PEDIG, Repka 2004) |
| Atropina colírio 1% — fim de semana | 1 gota no olho bom | 1 vez ao dia, sábado e domingo | Idem | Mesma eficácia do regime diário (PEDIG, Repka 2004) |
- Efeitos adversos (SBOP/SBP 2024): fotofobia; rubor, febre, taquicardia, retenção urinária, agitação, alucinações, convulsão. Comprimir o canto interno do olho por 1 minuto após a gota. A SBOP desaconselha atropina e ciclopentolato na epilepsia, síndrome de Down e doença neurológica.
- Frasco fora do alcance das crianças: ingestão de colírio de atropina é intoxicação grave (Disque-Intoxicação 0800-722-6001).
O que não fazer: esperar que o estrabismo "passe com o crescimento"; rotular pseudoestrabismo sem Hirschberg e cobertura; ocluir ou usar atropina sem oftalmologista (a oclusão excessiva causa ambliopia no olho bom); atribuir a causa banal um VI par novo; indicar exercícios oculares, que não tratam estrabismo nem ambliopia.
Seguimento pelo pediatra: confirmar consulta, óculos e oclusão; perguntar sobre pele, bullying e escola; acuidade monocular a partir de 3 anos; no estrabismo conhecido, mudança de padrão, diplopia ou sintoma neurológico exige reavaliação.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Pronto-socorro (avaliação neurológica e neuroimagem):
- Estrabismo de início súbito ou diplopia aguda, em qualquer idade.
- Estrabismo paralítico (VI ou III par), mesmo sem outros sinais de hipertensão intracraniana (NICE NG127).
- Estrabismo novo com cefaleia, vômitos, ataxia, sonolência, convulsão, papiledema, fontanela abaulada, perímetro cefálico crescendo ou sol poente (NICE NG127; "Hipertensão intracraniana").
- Estrabismo novo com derivação ventricular, após trauma, com meningismo ou com proptose e febre (celulite orbitária).
- Sinais de intoxicação por atropina (rubor, febre, taquicardia, agitação, alucinações).
Oftalmologista com urgência (criança bem, sem sinais neurológicos): estrabismo com leucocoria ou reflexo vermelho ausente, duvidoso ou assimétrico (NICE NG127 e NG12; "Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho"); ptose ou lesão palpebral que cubra a pupila no lactente.
Como encaminhar
- Suspeita de hipertensão intracraniana: cabeceira a 30°, cabeça na linha média, jejum, sem punção lombar antes da imagem; oxigênio se necessário para SpO2 entre 94% e 98%; acesso venoso sem atrasar a remoção.
- Alteração de consciência, convulsão, anisocoria ou sinais de herniação: SAMU 192; convulsão: protocolo do site (crise ≥ 5 minutos = estado de mal).
- Contato prévio com o serviço; relatório (início e direção do desvio, motilidade, reflexo vermelho, sintomas, colírios) e fotos antigas.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Nos primeiros meses é normal os olhinhos às vezes 'fugirem'; tortos o tempo todo, ou ainda desviando depois dos 4 a 6 meses, precisam do oftalmologista."
- "Estrabismo não passa com o crescimento; sem tratamento a tempo, o olho desviado pode perder a visão para sempre (o 'olho preguiçoso', que não dá sintoma)."
- "Óculos o dia todo. O tampão vai no olho bom, nas horas indicadas, enquanto a criança brinca de perto. Atropina só no olho bom, frasco longe das crianças."
- Pronto-socorro se o olho entortar de repente, a criança vir duplo, tiver dor de cabeça com vômitos, sonolência, desequilíbrio, pálpebra caída de repente, olho saltado com febre, ou após pancada na cabeça.
- Oftalmologista com urgência se aparecer brilho branco na pupila, em foto com flash ou no escuro.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Desvio normal no lactente | Leve e não fixo no 1º semestre (SBP 2011); anormal se intermitente após 4–6 meses (SBOP/CBO) | Estrabismo como sinal de alerta (Diretrizes 2013) | Constante após 4 meses não se resolve (2016) | Sem limite de idade localizado | Estrabismo fixo é sempre anormal (PrevInfad 2016) | Sem posição específica localizada | Encaminhar desvio após 3 meses (Boston Children's) | Segue o NICE |
| Exame pelo pediatra | Brückner, Hirschberg, motilidade, cobertura (NT 2024) | Fixação e reação à oclusão (2013) | Brückner, Hirschberg, cobertura; fotorrastreio 1–3 anos (2016) | — | Hirschberg e cobertura; triagem 3–5 anos (PrevInfad 2016) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Acuidade para encaminhar | 20/50 (3 a), 20/40 (4 a), 20/30 (≥ 5 a) ou diferença (2024) | < 20/40 a partir de 5 anos (2013) | Iguais à SBP (2016) | — | Não ler a maioria dos optotipos (PrevInfad 2016) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Estrabismo súbito ou paralítico | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Imediato se cefaleia, vômitos ou ataxia; paralítico, neurologia urgente (NG127, 2023) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Encaminhamento do estrabismo | Oftalmologista, de preferência em até 1 mês (NT 2024) | Consulta especializada (2013) | Constante após 4 meses e dúvida com pseudoestrabismo (2016) | Não paralítico, oftalmologia; com reflexo alterado, imediato (NG127; NG12, 2026) | Qualquer defeito de alinhamento (PrevInfad 2016) | Sem posição específica localizada | Tratar logo após o diagnóstico | Segue o NICE |
| Tratamento da ambliopia | Óculos e oclusão, precoces (SBP 2011) | Sem posição específica localizada | Sem posição própria; AAO PPP: tratar em qualquer idade | Sem diretriz localizada | Sem protocolo AEP localizado | Wilmer (Repka) coautor dos ensaios PEDIG | Óculos, oclusão, cirurgia; atropina como alternativa | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem no essencial — desvio intermitente só é aceitável nos primeiros meses, desvio constante é sempre anormal, o pediatra examina com reflexo vermelho, Hirschberg e cobertura, e a ambliopia deve ser tratada o mais cedo possível. Diferenças: o limite de idade do desvio intermitente (3 meses no Boston Children's, 4 na AAP, 4–6 na SBOP/CBO); o MS (2013) usa corte único de acuidade (< 20/40) a partir de 5 anos, SBP e AAP cortes por idade desde 3 anos; a NT SBOP/SBP (2024) sugere encaminhar em até 1 mês, e o site, por decisão editorial, não fixa prazo ("com prioridade"). SBP e MS não se posicionam sobre o estrabismo súbito ou paralítico nem sobre a atropina: aí o site segue o NICE NG127, coerente com "Hipertensão intracraniana", e o PEDIG com o AAO PPP. Posição do site: segue a SBP (SBP 2011; NT SBOP/SBP 2024) no exame, nos critérios de encaminhamento e no tratamento precoce.
- Desvio intermitente só é normal nos primeiros meses; constante em qualquer idade ou intermitente após 4–6 meses vai ao oftalmologista pediátrico com prioridade.
- Pseudoestrabismo só com Hirschberg centrado e cobertura sem movimento.
- Todo estrabismo exige fundo de olho: com reflexo vermelho alterado, é retinoblastoma ou catarata até prova em contrário (oftalmologista com urgência).
- Estrabismo súbito, paralítico (VI par) ou com cefaleia, vômitos, ataxia ou papiledema: pronto-socorro, como hipertensão intracraniana.
- Ambliopia não dá sintoma: acuidade monocular a partir de 3 anos (20/50, 20/40, 20/30) e reação à oclusão no lactente.
- Óculos, oclusão (2 h/dia na moderada, 6 h/dia na grave) ou atropina: do oftalmologista, melhores antes dos 7 anos; o pediatra garante a adesão.
Veja também, nesta Biblioteca: Triagem visual na infância e Celulite periorbitária (pré-septal) e orbitária e outras causas de olho inchado (nesta área); Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho e Tumores cerebrais na infância (Oncologia pediátrica); Hipertensão intracraniana e sinais de herniação na criança (Urgências e emergências); Corticoides e olho na infância — glaucoma e catarata induzidos (Temas atualizados pela SBP); Hemangiomas infantis (Dermatologia pediátrica); Consultas de puericultura.
8.Fontes
- SBP, Departamento de Pediatria Ambulatorial. Murahovschi J, Neustein I, Plut M. Ambliopia, revisão de 2011. PDF
- SBOP e SBP. Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra (Nota Técnica), 2024. PDF
- SBOP e CBO. Saúde ocular na infância — recomendações e sinais de alerta. PDF
- Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância — detecção e intervenção precoce para a prevenção de deficiências visuais, 2013. PDF
- AAP/AAPOS/AAO. Donahue SP, Baker CN. Procedures for the Evaluation of the Visual System by Pediatricians, Pediatrics, 2016 (texto na AAO). aao.org
- NICE. Suspected neurological conditions (NG127), menores de 16 anos, seção 1.30 Squint, atualização de 2023. nice.org.uk
- NICE. Suspected cancer (NG12), retinoblastoma, atualização de abril de 2026. nice.org.uk
- PrevInfad (AEPap). Cribado de alteraciones visuales en la infancia, 2016. previnfad.aepap.org
- AAO. Resumo dos Padrões de Práticas Preferenciais — Ambliopia, Esotropia, Exotropia (português). PDF
- AAO. PEDIG Studies — Quality Healthcare and Amblyopia Treatment, 2015. aao.org
- PEDIG. Repka MX et al. Patching regimens for moderate amblyopia. Arch Ophthalmol, 2003. PubMed
- PEDIG. Repka MX et al. Atropine regimens for moderate amblyopia. Ophthalmology, 2004. PubMed
- PEDIG. Scheiman MM et al. Treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol, 2005. PubMed
- PEDIG. Holmes JM et al. Effect of age on response to amblyopia treatment. Arch Ophthalmol, 2011. PubMed
- Boston Children's Hospital (Harvard). Strabismus and Amblyopia. childrenshospital.org