Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
O lactente com lacrimejamento e secreção desde as primeiras semanas, olho branco, córnea transparente e sem fotofobia tem, quase sempre, obstrução congênita do ducto nasolacrimal, com resolução espontânea em cerca de 96% antes de 1 ano (Nota Técnica SBOP/SBP, 2024). Conduta do pediatra: limpeza com soro, massagem do saco lacrimal (Crigler) até 1 ano e colírio antibiótico apenas nos episódios de conjuntivite (🟢). A sondagem fica para a obstrução que persiste após 1 ano ou que se complica (dacriocistite, celulite, dificuldade para mamar) — encaminhar ao oftalmologista pediátrico. A dacriocistocele (massa azulada abaixo do canto interno, desde o nascimento) pede oftalmologista com prioridade (🟡); infectada ou com desconforto respiratório, é 🔴. A dacriocistite aguda (canto interno vermelho, quente, doloroso, com ou sem febre) é 🔴: internação e antibiótico venoso. Lacrimejamento com fotofobia e blefaroespasmo, córnea grande (> 12 mm no 1º ano) ou turva é glaucoma congênito até prova em contrário: oftalmologista com urgência (🔴), sem colírio no consultório.
1.O que é e como se apresenta
Três mecanismos de lacrimejamento no lactente:
- Drenagem obstruída — obstrução do ducto nasolacrimal, dacriocistocele: olho branco, córnea transparente, a criança abre bem os olhos na claridade.
- Irritação da córnea — glaucoma congênito, corpo estranho, abrasão, cílios tocando a córnea, ceratite: fotofobia e blefaroespasmo.
- Inflamação da superfície — conjuntivites: olho vermelho.
Obstrução congênita do ducto nasolacrimal. Membrana persistente na válvula de Hasner, na saída do ducto no nariz. Afeta 6% a 20% dos recém-nascidos; 96% se resolvem antes de 1 ano (Nota Técnica SBOP/SBP, 2024). Começa nas primeiras semanas, com lacrimejamento uni ou bilateral, menisco lacrimal aumentado, secreção mucoide ou mucopurulenta pior ao acordar, cílios grudados, sem hiperemia importante, e refluxo de muco à compressão do saco lacrimal. Mais frequente na síndrome de Down.
Dacriocistocele. Obstrução acima e abaixo do saco lacrimal, que se distende: massa azulada e tensa logo abaixo do tendão cantal medial, ao nascer ou nos primeiros dias; pode estender-se ao nariz como cisto intranasal e obstruir a via aérea do bebê, que respira pelo nariz (sobretudo se bilateral). No Boston Children's Hospital, 65% evoluíram com celulite ou dacriocistite e 9,5% com comprometimento respiratório (Wong e VanderVeen, Pediatrics, 2008).
Dacriocistite aguda. Infecção do saco obstruído: edema, rubor, calor e dor no canto interno, pus à compressão, com ou sem febre; pode evoluir para celulite pré-septal ou orbitária e sepse, rapidamente no lactente pequeno.
Glaucoma congênito primário. Disgenesia da malha trabecular com aumento da pressão intraocular: cerca de 1:10.000 nascidos vivos, 25% a 30% dos glaucomas pediátricos (SBOP/SBP, 2024); bilateral em 65% a 80%, mais comum em meninos, em geral entre 3 e 9 meses (EyeWiki/AAO). Em estudos brasileiros citados pelo Ministério da Saúde, é a principal causa de deficiência visual em serviços de baixa visão (MS, 2013). Sinais:
- Tríade: fotofobia, lacrimejamento e blefaroespasmo (SBOP/SBP, 2024).
- Córnea grande — normal no recém-nascido 9,5–10,5 mm; > 12 mm no 1º ano é anormal (EyeWiki/AAO) —, olho "grande e bonito" (buftalmo, sobretudo abaixo de 3 anos).
- Córnea turva ou acinzentada, reflexo vermelho alterado ou assimétrico.
Formas secundárias: Sturge-Weber (mancha vinho do Porto na pálpebra ou fronte), aniridia, catarata congênita operada, uveíte, rubéola congênita e corticoide (sobretudo colírio). A conjuntivite neonatal tem conduta própria: veja "Conjuntivite neonatal".
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Lacrimejamento e secreção com olho branco, córnea transparente e de tamanho normal, sem fotofobia, refluxo de muco à compressão; bom estado | Pediatra: higiene, massagem de Crigler até 1 ano, colírio antibiótico só na conjuntivite; seguimento na puericultura |
| 🟡 Moderada | Persistência após 1 ano; conjuntivites de repetição; dacriocistocele sem infecção e sem desconforto respiratório; dúvida diagnóstica; mancha vinho do Porto na pálpebra (risco de glaucoma) | Encaminhar ao oftalmologista pediátrico (dacriocistocele: com prioridade); reavaliação em 24–48 h se houver secreção purulenta em piora |
| 🔴 Grave | Lacrimejamento com fotofobia e blefaroespasmo; córnea grande (> 12 mm no 1º ano), turva ou assimétrica; reflexo vermelho alterado; dacriocistite aguda (canto interno vermelho, quente, doloroso); dacriocistocele infectada ou com desconforto respiratório; celulite palpebral; recém-nascido com olho vermelho e pus | Glaucoma: oftalmologista com urgência; dacriocistite e dacriocistocele complicada: hospital, antibiótico IV e oftalmologia |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 3 meses (infecção que se dissemina rápido; febre no lactente pequeno pede avaliação de infecção bacteriana grave).
- Sinais bilaterais de glaucoma, história familiar de glaucoma congênito, consanguinidade.
- Mancha vinho do Porto na pálpebra ou fronte (Sturge-Weber), aniridia, catarata congênita, uveíte.
- Uso de corticoide em colírio, pomada periocular ou por tempo prolongado em qualquer via.
- Dacriocistocele bilateral (cistos intranasais e obstrução da via aérea).
- Imunodepressão; acesso difícil ao oftalmologista.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico é clínico. Em todo lactente com olho lacrimejando, verifique:
- O olho é branco? Vermelho aponta para conjuntivite, ceratite ou uveíte.
- A córnea é transparente e do mesmo tamanho dos dois lados? Lanterna de lado; régua milimetrada se houver dúvida.
- Há fotofobia ou blefaroespasmo? A criança fecha os olhos ou esconde o rosto na claridade.
- O reflexo vermelho é normal e simétrico? Oftalmoscópio direto a 30 cm, em sala escura (MS, 2013).
- A compressão do saco lacrimal faz refluir muco? Confirma a obstrução da via lacrimal.
Olho branco, córnea normal, sem fotofobia e com refluxo = obstrução do ducto. Qualquer alteração da córnea ou fotofobia muda o raciocínio: é córnea, não ducto.
Exames. Nenhum na obstrução típica. Cultura só no recém-nascido com conjuntivite (gonococo e clamídia) e na dacriocistite; hemograma, PCR e hemocultura no lactente febril ou toxemiado, conforme o serviço; tomografia com contraste só na suspeita orbitária. Tonometria, exame do nervo óptico, teste da fluoresceína e endoscopia nasal são do especialista.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: glaucoma congênito (o erro mais grave é tratá-lo por meses como "canal entupido"); conjuntivite neonatal; corpo estranho, abrasão e ceratite (inclusive herpética); epibléfaro e entrópio; celulite pré-septal e orbitária; massa do canto interno que aumenta com o choro ou fica acima do tendão cantal (encefalocele, dermoide, hemangioma — não puncionar); lesão de córnea por fórceps, megalocórnea e mucopolissacaridoses (EyeWiki/AAO).
4.Tratamento e seguimento
Obstrução do ducto — o que o pediatra faz
- Explicar a história natural: 96% resolvem antes de 1 ano (SBOP/SBP, 2024); entre 6 e 10 meses, 66% ainda resolveram nos 6 meses seguintes só com massagem e antibiótico tópico quando necessário (PEDIG, 2012).
- Higiene: gaze com soro fisiológico, do canto interno para o externo, uma para cada olho; vaselina na pele irritada.
- Massagem de Crigler: dedo limpo e unha curta sobre o canto interno, pressionando o saco lacrimal e deslizando firmemente para baixo pela lateral do nariz, cerca de 10 vezes, 3–4 vezes ao dia (Pediatría Integral/SEPEAP, 2023). A SBOP/SBP (2024) recomenda a massagem até 1 ano, embora sua eficácia não seja consensual; a pressão firme é mais eficaz que a suave (EyeWiki/AAO).
- Colírio antibiótico só nos episódios de conjuntivite (pus franco, hiperemia); nunca contínuo ou "preventivo".
- Encaminhar ao oftalmologista pediátrico se persistir após 1 ano, se complicar (dacriocistite, celulite, dificuldade de amamentação) ou se houver dúvida (SBOP/SBP, 2024).
O que é do oftalmologista
- Sondagem: sem resolução em 1 ano ou nas complicações (SBOP/SBP, 2024); sucesso da sondagem primária em torno de 78% (PEDIG, segundo EyeWiki/AAO). Na obstrução unilateral entre 6 e 10 meses, a sondagem imediata no consultório teve 92% de sucesso aos 18 meses, contra 82% com observação e sondagem adiada (diferença sem significância), sondando dois terços de bebês que melhorariam sozinhos (PEDIG, 2012). Momento e local: decisão do especialista.
- Dacriocistocele: sondagem precoce e marsupialização endoscópica do cisto intranasal se houver infecção, desconforto respiratório ou falha (EyeWiki/AAO; Wong e VanderVeen, 2008).
- Dacriocistite aguda: tratada como celulite, com compressas mornas e colírio antibiótico, sem corticoide; sondagem após a resolução da infecção (SBOP/SBP, 2024).
- Glaucoma congênito: tratamento cirúrgico (goniotomia ou trabeculotomia); colírios hipotensores só como ponte, pelo oftalmologista; depois, correção óptica, ambliopia e seguimento por toda a vida (EyeWiki/AAO).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Colírio antibiótico (tobramicina 0,3% ou quinolona 0,3%) | Conforme bula | Conforme bula | Episódio de conjuntivite | Só com pus franco ou hiperemia; mesma escolha do documento "Conjuntivites" (SPSP 2018); idade mínima conforme bula |
| Oxacilina IV (dacriocistite — hospital) | 200 mg/kg/dia | 6/6 h | Conforme evolução, depois via oral | SBOP/SBP 2024 (esquema da celulite); vancomicina 40–60 mg/kg/dia 6/6 h (máx. 4 g/dia) se MRSA (SBOP/SBP 2024) |
| Ceftriaxona IV (associada, se celulite extensa ou suspeita orbitária) | 100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia) | 12/12 h | Conforme evolução | SBOP/SBP 2024; no recém-nascido, dose neonatal do serviço, sem cálcio IV e com cautela na icterícia |
| Paracetamol (dor, febre ≥ 37,5 °C axilar) | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia) | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Reavaliar se > 48–72 h | Padrão do site; bula |
| Dipirona (dor, febre) | 15 mg/kg/dose | 6/6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto necessário | Padrão do site; não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula) |
O que não usar: colírio com corticoide, isolado ou associado ao antibiótico (glaucoma induzido — SBOP/SBP, 2024; veja "Corticoides e olho na infância"); antibiótico tópico contínuo; leite materno, chás ou colírios "naturais"; punção de massa do canto interno; brimonidina até 2 anos (EyeWiki/AAO); esperar "o canal abrir" em criança com fotofobia ou córnea alterada.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Pronto-socorro/hospital (🔴): dacriocistite aguda; dacriocistocele infectada ou com desconforto respiratório, piora ao mamar ou cianose; edema e hiperemia palpebral no lactente < 1 ano ou sinais orbitários (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia); recém-nascido com olho vermelho e pus (conduta de "Conjuntivite neonatal"); lactente < 3 meses febril ou toxemiado.
Oftalmologista com urgência (🔴): suspeita de glaucoma congênito — fotofobia, blefaroespasmo e lacrimejamento com córnea grande, turva ou assimétrica, ou reflexo vermelho alterado. Sem acesso imediato ao oftalmologista pediátrico, pronto-socorro de oftalmologia; doença ocular detectada no neonato vai de imediato ao serviço especializado (MS, 2013).
Como encaminhar
- Suspeita de glaucoma: não instilar colírios nem comprimir o olho.
- Dacriocistite: não espremer o saco repetidamente; analgesia e antitérmico (tabela); o antibiótico IV começa no hospital.
- Dacriocistocele com desconforto respiratório: decúbito elevado, aspiração suave das narinas, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se necessário, contato prévio com o serviço (otorrinolaringologia e oftalmologia).
- Toxemia: acesso venoso, oximetria, transporte monitorado.
- Resumo com idade, início, lateralidade, aspecto da córnea, reflexo vermelho, medicamentos (sobretudo corticoide) e antecedentes.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O canal da lágrima do bebê ainda não abriu. Na grande maioria das crianças, ele se abre sozinho até 1 ano."
- "Faça a massagem como mostrado — dedo limpo, apertar o canto do olho junto ao nariz e deslizar para baixo, 10 vezes, 3 a 4 vezes por dia — e limpe a secreção com soro e gaze."
- "Colírio de antibiótico só quando o olho fica vermelho e com pus. Nunca use colírio com corticoide, chá ou leite materno no olho."
- Pronto-socorro se houver: inchaço vermelho, quente ou doloroso no canto do olho; pálpebra inchada; febre; bolinha arroxeada no canto do olho com dificuldade para respirar ou mamar; recém-nascido com olho vermelho e pus.
- Oftalmologista com urgência se o bebê: fecha ou esconde os olhos na claridade, aperta os olhos o tempo todo, tem um olho maior que o outro ou a parte colorida do olho esbranquiçada ou turva.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Obstrução — história natural | 6–20% dos RN; 96% resolvem antes de 1 ano (NT SBOP/SBP 2024) | Lacrimejamento e secreção como sinais de alerta (Diretrizes 2013) | Sem posição específica localizada | Sem diretriz específica localizada | Sem protocolo AEP localizado; SEPEAP 2023: persiste em 6–10% | Coautoria PEDIG: 66% resolvem em 6 meses (6–10 meses de idade) | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Massagem e antibiótico | Massagem até 1 ano, eficácia sem consenso | Sem posição específica | Sem posição específica localizada | — | SEPEAP 2023: massagem 3–4×/dia; antibiótico tópico só se infecção | PEDIG: massagem e antibiótico tópico se necessário | — | Segue o NICE |
| Sondagem | Sem resolução em 1 ano ou complicação | Sem posição específica | Sem posição específica localizada | — | SEPEAP 2023: encaminhar aos 9–12 meses | Sondagem no consultório aos 6–15 meses: 75% de sucesso (PEDIG 2014) | — | Segue o NICE |
| Dacriocistocele e dacriocistite | Dacriocistite tratada como celulite; sem corticoide; sondar após | Sem posição específica | Sem posição específica localizada | — | SEPEAP 2023: endoscopia nasal em toda dacriocistocele | Sem posição específica localizada | Encaminhar no período neonatal; 65% infectam (Pediatrics 2008) | Segue o NICE |
| Glaucoma congênito | Tríade fotofobia, lacrimejamento, blefaroespasmo; diagnóstico precoce | Principal causa de baixa visão infantil; TRV e encaminhamento imediato | Sem posição específica localizada | Sem diretriz específica localizada | Sem protocolo AEP localizado | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem no essencial — a obstrução do ducto é frequente e quase sempre se resolve no primeiro ano, o tratamento inicial é conservador, dacriocistite e dacriocistocele infectada exigem antibiótico sistêmico e oftalmologista, e lacrimejamento com fotofobia ou córnea alterada é glaucoma até prova em contrário. A divergência está no momento da sondagem: a SBOP/SBP (2024) sonda após 1 ano sem resolução; a SEPEAP (Pediatría Integral, 2023) encaminha entre 9 e 12 meses; os ensaios do PEDIG, com o Wilmer Eye Institute (Johns Hopkins), mostram que a sondagem imediata no consultório entre 6 e 10 meses, na forma unilateral, é eficaz, à custa de sondar muitos bebês que melhorariam sozinhos. Na dacriocistocele, o Boston Children's (Harvard) defende encaminhamento ainda no período neonatal. NICE, AAP e AEP não têm documento próprio localizado; o NHS (Moorfields) não encaminha a forma simples antes de 12 meses e encaminha com urgência córnea turva, olho grande, fotofobia e dacriocistite, em linha com a SBP. Posição do site: segue a SBP (Nota Técnica SBOP/SBP 2024) — massagem e observação até 1 ano, antibiótico tópico só na conjuntivite, sondagem após 1 ano ou nas complicações, glaucoma congênito como urgência oftalmológica.
- Lacrimejamento com olho branco, córnea transparente e refluxo de muco à compressão do canto interno é obstrução do ducto: massagem, higiene e paciência — 96% resolvem antes de 1 ano.
- Colírio antibiótico só nos episódios de conjuntivite; nunca contínuo, nunca com corticoide.
- Persistiu após 1 ano, complicou ou há dúvida: oftalmologista pediátrico para sondagem.
- Massa azulada no canto interno desde o nascimento é dacriocistocele: oftalmologista com prioridade; infectada ou com desconforto respiratório, pronto-socorro.
- Canto interno vermelho, quente e doloroso é dacriocistite aguda: internação e antibiótico venoso.
- Lacrimejamento com fotofobia, blefaroespasmo ou córnea grande ou turva é glaucoma congênito até prova em contrário: oftalmologista com urgência.
Veja também, nesta Biblioteca: Conjuntivites (viral, bacteriana, alérgica e neonatal) (Patologias do consultório); Conjuntivite neonatal (Neonatologia); Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho (Oncologia pediátrica); Corticoides e olho na infância — glaucoma e catarata induzidos (Temas atualizados pela SBP); Celulite periorbitária (pré-septal) e orbitária e outras causas de olho inchado (nesta área); Malformações vasculares — mancha vinho do Porto, síndrome de Sturge-Weber e outras (Dermatologia pediátrica).
8.Fontes
- SBOP e SBP (com o CBO). Nota Técnica — Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra, 2024. PDF
- Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância, 1ª ed., 2013. PDF
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. Resolution of congenital nasolacrimal duct obstruction with nonsurgical management. Arch Ophthalmol, 2012;130:730–4. PubMed
- Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial comparing the cost-effectiveness of 2 approaches for treating unilateral nasolacrimal duct obstruction. Arch Ophthalmol, 2012;130:1525–33. PubMed
- Miller AM, Repka MX et al.; PEDIG. Office probing for treatment of nasolacrimal duct obstruction in infants. J AAPOS, 2014;18:26–30. PubMed
- Wong RK, VanderVeen DK (Boston Children's Hospital). Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics, 2008;122:e1108–12. PubMed
- American Academy of Ophthalmology. EyeWiki — Nasolacrimal Duct Obstruction, Congenital (atualizado em 2026). eyewiki.org
- American Academy of Ophthalmology. EyeWiki — Primary Congenital Glaucoma. eyewiki.org
- Cañete Campos C, Molina Pérez M. Patología palpebral y de la vía lagrimal en la edad pediátrica. Pediatría Integral (SEPEAP), 2023. pediatriaintegral.es
- Moorfields Eye Hospital (NHS). Congenital nasolacrimal duct obstruction. moorfields.nhs.uk