Retinopatia da prematuridade — triagem, prevenção e seguimento oftalmológico do prematuro | Oftalmologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença vasoproliferativa da retina imatura, ligada ao oxigênio (VEGF) e ao crescimento pós-natal (IGF-1), que pode evoluir para descolamento de retina e cegueira. No Brasil, a SBP, a SBOP e o CBO recomendam mapeamento de retina sob midríase, com oftalmoscopia binocular indireta, em todo prematuro com idade gestacional ≤ 32 semanas e/ou peso de nascimento ≤ 1.500 g, e nos maiores com curso clínico grave, com o primeiro exame entre a 4ª e a 6ª semana de vida. A prevenção é do neonatologista: oxigênio titulado pela oximetria, com meta neonatal de SpO2 de 91–95% e alarmes em 88% e 95% (SBP 2025), evitando hiperóxia e oscilações; a meta de 94–98% da criança maior não se aplica. O tratamento (anti-VEGF intravítreo ou laser) é do oftalmologista, com urgência. Ao pediatra cabe garantir que nenhum exame seja perdido na alta ou na transferência e manter o seguimento visual (miopia, estrabismo, ambliopia). Prematuro com ROP ativa sem exame agendado, leucocoria ou reflexo vermelho alterado: encaminhar com urgência.

1.O que é e como se apresenta

A vascularização da retina só se completa perto do termo; no prematuro, a periferia ainda é avascular ao nascer. A doença tem duas fases (SBP, Seguimento ambulatorial do prematuro de risco, 2012):

Fase 1 — interrupção do crescimento vascular: a hiperóxia relativa e o oxigênio suplementar suprimem o VEGF, e a queda do IGF-1 freia a angiogênese.
Fase 2 — neovascularização: a retina isquêmica produz VEGF em excesso, com vasos anormais para o vítreo, fibrose e tração. Ciclos de hipóxia e hiperóxia favorecem a progressão.

Quadro: a ROP não tem sinais externos nas fases tratáveis; só o mapeamento de retina a detecta. Nas formas avançadas: leucocoria (estágio 5), estrabismo, nistagmo, falta de fixação e seguimento visual. A maioria regride espontaneamente.

Classificação ICROP3 (2021) — linguagem usada no laudo do oftalmologista:

Elemento	O que significa
Zona	Limite da retina vascularizada: zona I (posterior) é a mais grave; nova zona II posterior (dois diâmetros de disco além da zona I); zona III, periferia
Estágio 1 a 3	1 linha de demarcação; 2 crista; 3 proliferação fibrovascular extrarretiniana
Estágio 4 e 5	4 descolamento parcial; 5 total, agora 5A (funil aberto), 5B (fechado) e 5C (com segmento anterior)
Doença plus e pré-plus	Dilatação e tortuosidade dos vasos posteriores, em espectro; plus indica atividade
ROP agressiva (A-ROP)	Substitui a "ROP posterior agressiva": neovascularização rápida com plus importante, sem os estágios habituais; ocorre também em prematuros maiores
Regressão e reativação	Evolução após tratamento ou regressão; inclui retina avascular persistente, mais comum após anti-VEGF

A ROP tipo 1 (critério de tratamento, ETROP) inclui: zona I com qualquer estágio e plus; zona I estágio 3 sem plus; zona II estágio 2 ou 3 com plus; e A-ROP.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Prematuro triado com retina madura (vascularização completa ou zona III sem doença) ou ROP que regrediu com alta do programa de triagem pelo oftalmologista; sem estrabismo, nistagmo nem alteração do reflexo vermelho	Seguimento pelo pediatra: teste do reflexo vermelho e avaliação visual em toda consulta; exame oftalmológico completo de rotina conforme a SBOP/SBP e a orientação do oftalmologista
🟡 Moderada	Prematuro elegível ainda sem exame ou com exames pendentes na alta ou na transferência; retina imatura ou ROP em seguimento, sem critério de tratamento; ROP tratada em acompanhamento; estrabismo, nistagmo, falta de fixação ou suspeita de baixa visão; miopia ou anisometropia	Encaminhar com prioridade ao oftalmologista que faz o programa de ROP ou ao oftalmologista pediátrico; confirmar a data do próximo exame antes da alta
🔴 Grave	ROP tipo 1 ou A-ROP (indicação de tratamento); ROP ativa com seguimento interrompido; leucocoria ou reflexo vermelho ausente ou assimétrico; após injeção intravítrea, olho vermelho, edema palpebral, secreção ou opacidade (suspeita de endoftalmite); estágios 4 e 5	Urgência: tratamento em centro de referência (oftalmologista com laser ou anti-VEGF); endoftalmite e leucocoria vão ao pronto-socorro oftalmológico

Fatores de risco que elevam a gravidade (SBOP/SBP 2024; SBP 2012):

Menor idade gestacional e menor peso (o fator mais forte); restrição de crescimento intrauterino; baixo ganho de peso pós-natal.
Oxigênio: uso prolongado, hiperóxia, flutuações de SpO2, ventilação mecânica ou CPAP prolongados; displasia broncopulmonar.
Sepse, enterocolite, transfusões de hemácias, anemia; hemorragia intraventricular; gestação múltipla; síndrome do desconforto respiratório com surfactante; hiperglicemia.

3.Diagnóstico no consultório

A triagem é feita na unidade neonatal, mas muitos prematuros recebem alta ou são transferidos antes de terminar o programa.

Quem triar (posição do site = SBP/SBOP/CBO):

Todo prematuro com idade gestacional ≤ 32 semanas e/ou peso de nascimento ≤ 1.500 g (Diretrizes brasileiras 2007, com SBP, CBO e SBOP; SBP 2012; SBOP/SBP 2019 e 2024).
Prematuros maiores, a critério do neonatologista, quando houver curso clínico grave: desconforto respiratório, sepse, transfusões, gestação múltipla, hemorragia intraventricular (SBOP/SBP 2024).

Quando: o primeiro exame entre a 4ª e a 6ª semana de vida (SBP 2012; SBOP/SBP 2024; o parecer de 2019 cita 30 dias de vida). Os seguintes, na frequência definida pelo oftalmologista, até a vascularização completa ou a regressão.

Como: oftalmoscopia binocular indireta, sob midríase, por oftalmologista treinado; a retinografia de campo amplo com telemedicina é apoio (SBOP/SBP 2019).

O que o pediatra faz:

Conferir na alta e em toda consulta do prematuro: data e resultado do último mapeamento, zona e estágio, se teve alta do programa de ROP e se o próximo exame está agendado. Registrar na Caderneta da Criança.
Teste do reflexo vermelho em toda consulta (antes da alta e pelo menos três vezes ao ano até 3 anos — SBOP/SBP 2024).
Avaliação funcional da visão pela idade corrigida: fixação e seguimento, sorriso social em resposta ao rosto, alinhamento ocular (teste de Hirschberg), nistagmo.

Diagnóstico diferencial que não pode passar (leucocoria e baixa visão): retinoblastoma, catarata congênita, vasculatura fetal persistente, doença de Coats, toxocaríase ocular, coriorretinite congênita (toxoplasmose, CMV); no prematuro, também deficiência visual cortical. Toda leucocoria é urgência (ver "Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho").

4.Tratamento e seguimento

Prevenção — o que cabe ao neonatologista e à equipe

Oxigênio titulado pela oximetria de pulso, com blender, desde a sala de parto (PRN-SBP 2026). Meta neonatal de SpO2: 91–95%, com alarmes em 88% e 95% (SBP, DC Apneia da prematuridade, 2025; idem "Assistência ventilatória do recém-nascido" e "Displasia broncopulmonar"). Evitar SpO2 > 95% e as oscilações (hipóxia seguida de hiperóxia). Metas de 85–89% reduziram ROP grave, mas aumentaram a mortalidade.
A meta de 94–98% do site não se aplica ao prematuro. Na DBP estabelecida, fora do risco de ROP, a meta domiciliar é > 93% (SPSP; ver "Oxigenoterapia domiciliar").
Suporte não invasivo, cafeína e menos ventilação mecânica; nutrição precoce com leite humano e bom ganho de peso, que sustentam o IGF-1 (ver "Leite humano e nutrição do prematuro").
Prevenir infecção e evitar transfusões desnecessárias.

Durante o exame de triagem

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Proximetacaína 0,5% (ou oxibuprocaína 0,4%), colírio	1 gota em cada olho	Tempo 0	Dose única antes do exame	Anestesia tópica (SBOP/SBP 2024, Tabela 2)
Fenilefrina 2,5%, colírio	1 gota	0,5–1 min após o anestésico	Dose única	Midríase da periferia da retina (SBOP/SBP 2024, Tabela 2)
Tropicamida 0,5% ou 1%, colírio	1 gota	Aos 6 e aos 11 min	2 doses	Exame 30–40 min depois (SBOP/SBP 2024)
Glicose 25–30% oral	0,5 mL no prematuro	1–2 min antes do exame	Máx. 6 vezes/dia	Solução adocicada com contenção e sucção não nutritiva (SBP, DC nº 191)

Após os colírios e o exame, vigiar apneia, bradicardia, dessaturação e intolerância alimentar (efeito sistêmico).

Tratamento — decisão e execução do oftalmologista

Medicamento ou método	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Ranibizumabe intravítreo	0,2 mg (0,02 mL) por olho	Intervalo mínimo de 4 semanas no mesmo olho	Até 3 injeções por olho em 6 meses, se houver atividade	Único anti-VEGF com bula para ROP no Brasil: zona I (1+, 2+, 3, 3+), zona II (3+), ROP posterior agressiva (bula Lucentis, Anvisa 2020)
Bevacizumabe intravítreo	Conforme o oftalmologista	—	—	Fora da bula; muito usado na doença posterior (AAO)
Fotocoagulação a laser da retina avascular	—	—	Sessão única, eventualmente complementada	Preferida na zona II não posterior (RCPCH 2022); sob sedação ou anestesia (MS 2013)
Vitrectomia ou cirurgia escleral	—	—	—	Estágios 4 e 5, em centro especializado

Anti-VEGF: preferido na zona I, zona II posterior e A-ROP, com menos erro refrativo (RCPCH 2022); exige seguimento mais longo pelo risco de reativação, e há incerteza sobre efeitos sistêmicos. Laser: menos reativação, mas destrói a periferia e causa mais miopia.
O que não fazer: atrasar o exame ou o tratamento por instabilidade leve sem discutir com o oftalmologista; reduzir o oxigênio abaixo da meta por medo da ROP; usar colírios em concentração de adulto.

Seguimento após a alta — o papel do pediatra

Garantir a continuidade: o relatório de alta ou transferência traz o último laudo, o tratamento e a data do próximo exame; quem recebe o prematuro assume a triagem (AAP 2018). Data por escrito para a família.
Toda criança com ROP, tratada ou não, e todo prematuro triado têm mais miopia (sobretudo após laser), anisometropia, estrabismo, ambliopia, nistagmo, glaucoma e descolamento de retina tardio (ICROP3 2021; RCPCH 2022): seguimento oftalmológico regular, na periodicidade do oftalmologista.
Para todas as crianças, a SBOP/SBP (2024) recomenda exame oftalmológico completo entre 6 meses e 1 ano e de novo entre 3 e 5 anos e acuidade visual anual depois; o prematuro não fica abaixo disso.
Na consulta: reflexo vermelho, alinhamento, fixação pela idade corrigida; encaminhar estrabismo persistente, nistagmo, aproximação excessiva de objetos e queda escolar.
Integrar ao seguimento do prematuro (neurodesenvolvimento, audição, crescimento, vacinas). Baixa visão: estimulação visual precoce e reabilitação visual.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

ROP tipo 1 ou A-ROP no laudo, ou ROP ativa em criança que perdeu o seguimento: contato com urgência com o serviço de referência em ROP (tratamento com anti-VEGF ou laser).
Leucocoria, reflexo vermelho ausente ou assimétrico: oftalmologista com urgência.
Após injeção intravítrea ou laser: olho vermelho, edema palpebral, secreção purulenta, córnea turva, irritabilidade, recusa alimentar ou febre (≥ 37,5 °C axilar; no lactente pequeno, considerar também sepse): pronto-socorro, de preferência com oftalmologia.
Instabilidade após o exame (apneias repetidas, bradicardia, dessaturação): avaliação hospitalar.

Como encaminhar

Telefonar ao serviço de referência ou ao oftalmologista e combinar o atendimento.
Levar o último laudo de mapeamento de retina e o resumo de alta neonatal.
Em oxigênio domiciliar: manter no transporte, com a meta própria do prematuro (não 94–98%); se instável, SAMU (192).
Não instilar colírios antes da avaliação do oftalmologista.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"O exame do fundo de olho é a única forma de achar a retinopatia a tempo. Não falte a nenhum, mesmo depois da alta. Se a data não estiver escrita, peça antes de sair do hospital."
"Mesmo com a retina normal, o bebê prematuro precisa de consultas com o oftalmologista nos primeiros anos, porque tem mais chance de óculos e de olho torto."
Procurar atendimento com urgência se notar: mancha branca na pupila (inclusive em fotos com flash), olho torto que não melhora, olhos que tremem, o bebê não acompanha rostos ou objetos para a idade corrigida, olho vermelho, inchado ou com pus depois de injeção ou laser.

7.Comparação com as referências

Item	SBP (com SBOP e CBO)	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Quem triar	≤ 32 sem e/ou ≤ 1.500 g; maiores com curso grave (Nota técnica 2024)	< 1.500 g e/ou < 35 sem em UTI ou intermediária (Diretrizes 2013)	≤ 1.500 g ou ≤ 30 sem; 1.500–2.000 g ou > 30 sem com curso instável (2018)	Sem diretriz de ROP; Reino Unido usa RCPCH 2022 (< 31 sem ou < 1.501 g)	≤ 1.500 g ou ≤ 32 sem; 1.500–2.000 g instáveis (SEN 2009)	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE e a diretriz RCPCH/RCOphth/BAPM 2022
1º exame	4ª a 6ª semana de vida	A partir da 4ª semana de vida	4 semanas de vida ou 31 sem pós-menstruais, o que vier depois	RCPCH: por IG (31 sem corrigidas ou 4–5 semanas de vida)	4ª–5ª semana, nunca antes de 30 sem pós-menstruais	—	—	Idem RCPCH
Classificação e tratamento	ICROP; tratar ROP tipo 1	Laser no tipo 1 ou A-ROP	ICROP3; laser ou anti-VEGF	RCPCH: anti-VEGF na doença posterior, laser na zona II	Laser como padrão (2009)	—	—	Idem RCPCH
Prevenção (SpO2)	91–95%, alarmes 88–95% (2025); 85–93% no manual de 2012	86–93% (2014, geral)	Sem meta no documento de ROP	91–95% (NG124)	85–93% < 32 sem (2009)	—	—	Seguem o NICE
Após a alta	Seguimento oftalmológico; exame completo 6–12 meses e 3–5 anos para todos	Avaliação ocular de 0 a 3 anos	Reavaliação oftalmológica após a alta (estrabismo, ambliopia, refração)	RCPCH: seguimento a longo prazo dos tratados	Seguimento pelo oftalmologista	—	—	Idem RCPCH

Leitura: todas as referências convergem no essencial — triagem sistemática por idade gestacional e peso, primeiro exame por volta da 4ª semana de vida, oftalmoscopia indireta sob midríase, tratamento da ROP tipo 1 e seguimento visual prolongado. A divergência está no corte de triagem: países com menos ROP em prematuros maiores reduziram o critério (AAP ≤ 30 semanas; Reino Unido < 31 semanas desde 2022), enquanto o Brasil, a Espanha e o MS mantêm cortes mais amplos, porque aqui a ROP grave ainda ocorre em prematuros maiores — o MS (2013) chega a 35 semanas para internados em UTI. No tratamento, a ICROP3 e a diretriz britânica deslocaram o anti-VEGF para a primeira linha na doença posterior, e a AEP de 2009 ainda trata o laser como padrão. Nas metas de SpO2, documentos antigos (SBP 2012, AEP 2009, MS 2014) usam faixas baixas, superadas depois dos ensaios que mostraram mais mortalidade com alvo de 85–89%; a SBP de 2025 e o NICE usam 91–95%. Johns Hopkins e Harvard não têm posição pública localizada. Posição do site: a da SBP — triagem em ≤ 32 semanas e/ou ≤ 1.500 g e nos maiores com curso grave, primeiro exame entre a 4ª e a 6ª semana de vida e meta neonatal de SpO2 de 91–95%.

Pontos práticos

Triar todo prematuro ≤ 32 semanas e/ou ≤ 1.500 g, e os maiores com curso grave; primeiro exame entre a 4ª e a 6ª semana de vida.
Prevenção é oxigênio na faixa certa: SpO2 91–95% com alarmes em 88% e 95%, sem hiperóxia nem oscilações; 94–98% não vale para o prematuro.
Nenhum prematuro sai do hospital, nem é transferido, sem o último laudo e a data do próximo mapeamento de retina por escrito.
ROP tipo 1, A-ROP, ROP ativa sem seguimento ou leucocoria: encaminhar com urgência.
Anti-VEGF exige seguimento longo pelo risco de reativação; o ranibizumabe 0,2 mg é o único com bula para ROP no Brasil.
Depois da ROP, o pediatra vigia miopia, estrabismo, ambliopia e nistagmo em toda consulta, com reflexo vermelho e avaliação visual pela idade corrigida.

Veja também, nesta Biblioteca: Assistência ventilatória do recém-nascido, Displasia broncopulmonar, Doença da membrana hialina e Conjuntivite neonatal (Neonatologia); Leite humano e nutrição do prematuro, Apneia da prematuridade e cafeína, Dor no recém-nascido e Transfusão de hemocomponentes e hemoderivados no recém-nascido (Temas atualizados em Neonatologia); Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho (Oncologia); Oxigenoterapia domiciliar (Pneumologia); Vacinação do prematuro (Imunizações).

8.Fontes

SBOP e SBP (com o CBO). Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra — Nota técnica, 2024. PDF
SBOP e SBP. Parecer sobre a triagem oftalmológica de recém-nascidos, 2019. PDF
SBP, Departamento Científico de Neonatologia. Seguimento ambulatorial do prematuro de risco, 2012. PDF
Zin A et al. Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade (ROP). Arq Bras Oftalmol, 2007. SciELO
Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à saúde ocular na infância — detecção e intervenção precoce para a prevenção de deficiências visuais, 2013. PDF
AAP. Fierson WM et al. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics, 2018. PDF
RCPCH, RCOphth e BAPM. UK screening and treatment of retinopathy of prematurity — updated 2022 guidelines (interpretação publicada em 2024). PMC
AAO. A New Field Guide to ROP — ICROP-3 (EyeNet), sobre Chiang MF et al., ICROP3, Ophthalmology, 2021. aao.org
AEP/SENeo. Retinopatía de la prematuridad — recomendaciones. An Pediatr, 2009. analesdepediatria.org; Protocolo de Neonatología da AEP, 2008. PDF
Novartis. Lucentis (ranibizumabe) — bula para o profissional de saúde, aprovada pela Anvisa em 15/06/2020. PDF
Metas neonatais de SpO2 (SBP 2025; NICE NG124): conforme "Assistência ventilatória do recém-nascido" desta Biblioteca.