Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
A triagem visual é feita pelo pediatra em toda consulta de puericultura e não substitui o oftalmologista. Teste do reflexo vermelho (TRV) antes da alta da maternidade e pelo menos 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos; fixação e seguimento de cada olho e alinhamento (reflexo corneano, teste de cobertura) em todas as consultas; acuidade monocular com optotipos (LEA ou HOTV) a partir de cerca de 3 anos e anual a partir dos 5 anos. A SBP, com a SBOP e o CBO (2024), recomenda exame oftalmológico completo entre 6 e 12 meses e outro entre 3 e 5 anos. Encaminhar se a acuidade for pior que 20/50 de 36 a 47 meses, 20/40 de 48 a 59 meses ou 20/30 a partir de 60 meses, ou se houver diferença entre os olhos. Triagem normal = seguimento pelo pediatra (🟢). Acuidade abaixo do limiar, estrabismo constante, criança de risco ou queixa visual = encaminhar, com prioridade quando houver estrabismo ou diferença entre os olhos (🟡). Reflexo ausente ou duvidoso, leucocoria, olho grande com córnea turva, lactente que não fixa, nistagmo = oftalmologista com urgência; estrabismo súbito com cefaleia, vômitos ou ataxia = pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
A triagem busca, em crianças sem queixa, as doenças que tiram a visão em silêncio enquanto o sistema visual ainda é plástico: ambliopia (por estrabismo, por erro de refração ou anisometropia, ou por privação — catarata, ptose, opacidade de córnea), erros de refração, estrabismo, catarata e glaucoma congênitos, retinopatia da prematuridade (ROP) e retinoblastoma. Erros de refração não corrigidos respondem por até 69% dos problemas visuais da criança (SBP/SBOP 2021).
Marcos visuais (SBOP/SBP 2024): fixação com 1 mês; segue objetos aos 3 meses; olhos alinhados e alcança objetos aos 6 meses; reconhece faces e expressões aos 9 meses. Desvio intermitente é comum nos primeiros meses; estrabismo constante após 4 meses exige oftalmologista (AAP 2016).
Calendário (SBP/SBOP/CBO 2024, como na Puericultura):
| Momento | O que fazer |
|---|---|
| Maternidade | TRV nas primeiras 72 h, antes da alta (SBOP/SBP 2024; critério de alta, Portaria MS nº 2.068/2016, art. 9º); se não foi feito, na 1ª consulta, ainda no 1º mês (SBP 2018) |
| 0 a 3 anos | TRV ≥ 3 vezes por ano; fixação e seguimento de cada olho, reação à oclusão, Hirschberg, Brückner e cobertura |
| 6 a 12 meses | Exame oftalmológico completo (o TRV não o substitui) |
| 3 a 5 anos | Acuidade monocular com optotipos; 2º exame oftalmológico completo, de preferência antes da alfabetização |
| A partir de 5 anos | Acuidade anual, alinhamento, queixas visuais e escolares |
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | TRV presente e simétrico; fixa e segue com cada olho; olhos alinhados; acuidade dentro do limiar e sem diferença entre os olhos; sem fator de risco nem queixa | Seguimento pelo pediatra no calendário; garantir os exames oftalmológicos de 6–12 meses e de 3–5 anos |
| 🟡 Moderada | Acuidade pior que o limiar ou diferença entre os olhos; estrabismo constante após 4 meses; fotorrastreador positivo; criança que não consegue fazer o teste em duas tentativas; ptose sobre a pupila; obstrução lacrimal após 1 ano; queixas (aproxima-se para ver, aperta os olhos, torcicolo, cefaleia ao ler, queda escolar); criança de risco, mesmo com triagem normal | Encaminhar ao oftalmologista (de preferência pediátrico), com prioridade se houver estrabismo, ptose sobre o eixo visual ou diferença entre os olhos |
| 🔴 Grave | Reflexo ausente, duvidoso ou assimétrico, leucocoria (no exame ou na foto com flash); olho grande, córnea turva, fotofobia, lacrimejamento e blefaroespasmo (glaucoma congênito); lactente que não fixa nem segue a partir de 3 meses; nistagmo; estrabismo súbito ou paralítico, sobretudo com cefaleia, vômitos, ataxia ou sonolência; perda visual aguda; proptose ou olho vermelho doloroso | Reflexo alterado, leucocoria, glaucoma, lactente que não fixa e nistagmo: oftalmologista com urgência (ver "Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho"). Estrabismo súbito com sinais neurológicos, perda visual aguda, proptose ou olho doloroso: pronto-socorro |
Crianças de risco — oftalmologista periódico, mesmo com triagem normal (SBP 2018; MS 2013; AAPOS/AAO 2022; PrevInfad):
- Prematuridade (rastreio de ROP e, depois da alta, mais estrabismo, erro de refração e ambliopia).
- História familiar de retinoblastoma, catarata ou glaucoma congênitos, distrofia de retina, estrabismo, ambliopia ou alta ametropia.
- Infecção congênita: toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, herpes, zika.
- Síndromes e condições neurológicas: síndrome de Down, paralisia cerebral, atraso do desenvolvimento, autismo, hidrocefalia, deficiência auditiva.
3.Diagnóstico no consultório
Anamnese e inspeção. Olho que desvia, "treme", lacrimeja, é sensível à luz ou parece maior; pupila branca em fotos; criança que esbarra ou se aproxima para ver (MS 2013); história familiar e gestacional. Examine pálpebras (ptose), córnea (tamanho, transparência), íris e pupilas.
Teste do reflexo vermelho. Penumbra, sem colírio, oftalmoscópio com lente em zero a cerca de um braço esticado (30–50 cm na nota SBOP/SBP 2024; 50 cm a 1 m no DC SBP 2018), iluminando os dois olhos ao mesmo tempo. Normal: presente e simétrico — a cor varia com a pigmentação, o que importa é a simetria. Resultado presente, ausente ou duvidoso; ausente ou duvidoso exige oftalmologista, inclusive o reflexo mais brilhante do disco óptico (SBP 2018). Técnica completa, leucocoria e diagnóstico diferencial: "Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho". TRV normal não exclui tumor pequeno nem catarata parcial.
Alinhamento.
- Hirschberg: luz pontual nos dois olhos (junto com o TRV); o reflexo corneano deve estar no centro das duas pupilas.
- Brückner: o olho desviado mostra reflexo vermelho mais claro e brilhante (SBOP/SBP 2024).
- Cobertura: a criança fixa um objeto; ao cobrir um olho, o outro se move para fixar se houver desvio manifesto.
Função visual de cada olho. Na criança não verbal, fixação e seguimento com cada olho, ocluindo o outro com o polegar; reagir sempre à oclusão do mesmo olho sugere baixa visão do outro (SBOP/SBP 2024).
Acuidade visual. Optotipos LEA ou HOTV na pré-escola e letras (Snellen ou Sloan) quando a criança as reconhece (AAP 2016); 3 m (10 pés) para LEA/HOTV; boa iluminação; um olho de cada vez, com oclusor adesivo abaixo de 6 anos (PrevInfad); a criança pode apontar a figura num cartão; quem usa óculos é testado com eles. Passa na linha em que acerta a maioria dos optotipos com cada olho (AAP 2016; PrevInfad).
| Idade | Teste | Encaminhar se (cada olho) | Equivalência |
|---|---|---|---|
| 36–47 meses | LEA ou HOTV | Pior que 20/50 ou diferença entre os olhos | 0,4 decimal; 0,4 logMAR |
| 48–59 meses | LEA ou HOTV | Pior que 20/40 ou diferença entre os olhos | 0,5 decimal; 0,3 logMAR |
| ≥ 60 meses | LEA, HOTV ou letras | Pior que 20/30 ou diferença entre os olhos | cerca de 0,63–0,7 decimal; 0,2 logMAR |
Limiares da Nota Técnica SBOP/SBP 2024 (os da Puericultura), iguais aos da AAP 2016; para a AAP, diferença significativa = 2 linhas ou mais. Criança que não colabora: repetir na consulta seguinte; se de novo não conseguir, encaminhar.
Fotorrastreadores e autorrefratores. Detectam fatores de risco de ambliopia (anisometropia, hipermetropia, astigmatismo, miopia, estrabismo, opacidade de meios). A AAP admite o uso a partir de 12 meses e a AAPOS/AAO (2022) o considera opcional de 12 meses a 3 anos. A SBP não tem posição; no site são complemento opcional, não substituem TRV, acuidade nem exames oftalmológicos, e resultado positivo = encaminhar (🟡).
Diagnóstico diferencial que não pode passar: leucocoria (retinoblastoma, catarata); glaucoma congênito confundido com obstrução lacrimal ou conjuntivite; nistagmo (baixa visão bilateral, doença de retina ou nervo óptico, tumor cerebral); estrabismo como sinal de doença intraocular ou neurológica.
4.Tratamento e seguimento
O que é do pediatra:
- Registrar no prontuário e na Caderneta da Criança cada TRV, o alinhamento e a acuidade de cada olho; o TRV tem código no SUS (SIGTAP 021106027-5) e na saúde suplementar (TUSS 41301471) (SBOP/SBP 2024).
- Encaminhar conforme o semáforo, com carta (achado, olho, acuidade e teste usado, fatores de risco), e conferir se a consulta aconteceu.
- Apoiar a adesão aos óculos e à oclusão prescritos.
- Ex-prematuros: conferir o rastreio de ROP e o seguimento.
Do oftalmologista: refração sob cicloplegia, fundo de olho, óculos, oclusão, cirurgias e tratamento da ROP.
Rastreio de ROP (na unidade neonatal, por oftalmologista treinado): a SBOP/SBP (2024) indica oftalmoscopia indireta sob midríase em todo recém-nascido com idade gestacional ≤ 32 semanas e/ou peso ≤ 1.500 g, considerando também os que têm desconforto respiratório, sepse, transfusões, gestação múltipla ou hemorragia intraventricular; 1º exame entre a 4ª e a 6ª semana de vida. O MS (2013) é mais amplo: peso < 1.500 g e/ou idade gestacional < 35 semanas internados em unidade neonatal. O site adota a SBP e, na dúvida, examina também quem preenche o critério do MS.
Colírios para midríase — o pediatra só prescreve a pedido do oftalmologista (por exemplo, fundoscopia na criança internada):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Tropicamida 1% (prematuro), após anestésico (proximetacaína 0,5%) | 1 gota em cada olho | 2 doses, com 5 min | Exame em 30–40 min | SBOP/SBP 2024 |
| Fenilefrina 2,5% + tropicamida (a termo até 6 meses) ou ciclopentolato 1% + tropicamida 1% (após 6 meses) | 1 gota de cada | Conforme o protocolo SBOP | Exame em 30–40 min | SBOP/SBP 2024; fenilefrina pode elevar a PA; evitar ciclopentolato e atropina em epilepsia, Down e doença neurológica |
Comprimir o ponto lacrimal por 1 minuto após cada gota reduz a absorção sistêmica (SBOP/SBP 2024).
O que não fazer: tranquilizar a família pelo TRV normal quando ela relata pupila branca nas fotos; esperar que o estrabismo constante "melhore sozinho"; colírio de corticoide sem oftalmologista (ver "Corticoides e olho"); ocluir um olho sem prescrição.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Estrabismo súbito ou paralítico, ou com cefaleia, vômitos, ataxia, sonolência ou papiledema: pronto-socorro (hipertensão intracraniana, tumor) (NICE NG127).
- Nistagmo de início recente com sinais neurológicos.
- Perda visual aguda, dor ocular intensa, proptose, edema palpebral com febre (celulite orbitária — ver "Infecções profundas de cabeça e pescoço"); trauma ocular e queimadura química ("Trauma ocular, corpo estranho e queimadura química no olho").
- Reflexo alterado, leucocoria e glaucoma congênito: oftalmologista com urgência (oftalmologia pediátrica ou oncologia ocular); sem acesso rápido, pronto-socorro de oftalmologia.
Como encaminhar
- Carta com achado, olho, início e fatores de risco; levar as fotos com flash.
- Nos casos 🔴 oftalmológicos, contato direto com o oftalmologista ou serviço de referência, nunca como consulta eletiva.
- Suspeita de hipertensão intracraniana: cabeceira elevada, jejum, acesso venoso se possível; crise convulsiva pelo protocolo do site (crise ≥ 5 minutos = estado de mal); oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% se houver desconforto ou rebaixamento; SAMU (192) se houver alteração de consciência.
- Sem colírios ou pomadas antes do oftalmologista (exceto irrigação na queimadura química).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O teste do olhinho é repetido nas consultas dos 3 primeiros anos e não substitui o oftalmologista entre 6 meses e 1 ano e entre 3 e 5 anos."
- "A partir dos 3 anos medimos a visão de cada olho, e todo ano a partir dos 5. A criança não percebe que enxerga mal com um olho só."
- Procure o pediatra se notar olho desviado, criança que se aproxima para ver, aperta os olhos ou inclina a cabeça.
- Procure logo o pediatra ou o oftalmologista se notar pupila branca ou amarelada (também em fotos com flash), olho maior ou com a "menina dos olhos" turva, lacrimejamento com sensibilidade à luz, bebê que não olha para o rosto, olhos que "tremem".
- Pronto-socorro se o desvio surgir de repente com dor de cabeça, vômitos, sonolência ou desequilíbrio, se a visão cair de repente, ou se o olho ficar vermelho, inchado, dolorido ou saltado.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Reflexo vermelho | Primeiras 72 h, antes da alta; ≥ 3×/ano até 3 anos (SBOP/SBP 2024) | Antes da alta; 2–3×/ano até 3 anos (2013) | Maternidade e consultas (2016) | Sem diretriz de triagem; NG127: estrabismo novo sem reflexo = imediato | Primeiros 6 meses (PrevInfad 2016) | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE e o NHS |
| Oftalmologista para todos | Sim, 6–12 meses e 3–5 anos | Só se alteração ou risco | Só se triagem alterada ou risco | Só se alteração | Só grupos de risco | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NHS |
| Acuidade | Optotipos desde ~3 anos; anual após 5 | Snellen a partir de 5 anos | 3–5 anos; depois a cada 1–2 anos (AAPOS/AAO 2022) | Triagem única aos 4–5 anos (UK NSC 2023) | 3–5 anos; sem evidência na idade escolar | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Oxford: ortoptista na escola; Cambridge segue o NHS |
| Limiar | 20/50, 20/40, 20/30 ou diferença entre olhos | < 20/40 em qualquer olho | 20/50, 20/40, 20/30; diferença ≥ 2 linhas | Pior que 0,2 logMAR | 0,4, 0,3 e 0,2 logMAR | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o UK NSC |
| Fotorrastreador | Sem posição | Sem posição | Opcional desde 12 meses | Não usado | Custo limita | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Não usado |
| Risco | Prematuro, família, infecção congênita, síndromes | Idem e exposições na gestação | Idem (AAPOS/AAO 2022) | — | Prematuro < 32 sem, família, síndromes, surdez | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: todas concordam no essencial — reflexo vermelho no recém-nascido e no lactente, alinhamento e acuidade monocular com optotipos na janela de 3 a 5 anos, quando a ambliopia responde bem ao tratamento (USPSTF 2017: ao menos uma vez dos 3 aos 5 anos). Há três divergências. (1) Exame oftalmológico universal: só a SBP/SBOP/CBO o recomenda para todas as crianças, aos 6–12 meses e aos 3–5 anos; MS, AAP, NHS e AEP encaminham só quem tem triagem alterada ou risco. (2) Limiares e frequência: o MS (2013) mede acuidade a partir de 5 anos e encaminha abaixo de 20/40, mais tolerante que o 20/30 da AAP; o Reino Unido faz uma triagem escolar única aos 4–5 anos e a AEP não vê benefício comprovado na idade escolar, enquanto a SBP mede todo ano após os 5 anos. (3) Fotorrastreadores: aceitos pela AAP desde 12 meses, sem posição da SBP e pouco disponíveis no Brasil. O NICE não tem diretriz de triagem (o programa é do UK NSC). Posição do site: a da SBP — TRV ≥ 3 vezes por ano até 3 anos, exames oftalmológicos aos 6–12 meses e aos 3–5 anos, limiares de 20/50, 20/40 e 20/30 e acuidade anual após os 5 anos; fotorrastreador como complemento opcional.
- Reflexo vermelho em toda consulta dos 3 primeiros anos (≥ 3 vezes por ano), comparando os dois olhos; ausente, duvidoso ou leucocoria = oftalmologista com urgência.
- Alinhamento em toda consulta (Hirschberg, Brückner, cobertura); estrabismo constante após 4 meses = encaminhar com prioridade.
- Acuidade de cada olho a partir de 3 anos: encaminhar se pior que 20/50 (3 anos), 20/40 (4 anos), 20/30 (5 anos ou mais) ou com diferença entre os olhos.
- Lactente que não fixa, nistagmo, olho grande com córnea turva e fotofobia: urgência oftalmológica.
- Prematuros e crianças com história familiar, infecção congênita ou síndromes vão ao oftalmologista mesmo com triagem normal.
- O teste do olhinho não substitui os exames oftalmológicos de 6–12 meses e de 3–5 anos.
Veja também: Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho (Oncologia); Consultas de puericultura do recém-nascido aos 18 anos; Conjuntivites e Conjuntivite neonatal; Corticoides e olho na infância (Temas SBP); Artrite idiopática juvenil (Reumatologia); Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia); Trauma ocular, corpo estranho e queimadura química no olho (nesta área); Uso problemático de telas, jogos e redes sociais (Saúde mental).
8.Fontes
- SBOP e SBP, com o CBO. Nota técnica — Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra, 2024. PDF
- SBP, Grupo de Trabalho em Oftalmologia Pediátrica. Teste do reflexo vermelho. Documento Científico nº 1, 2018. PDF
- SBP. Documento traz orientações sobre avaliação oftalmológica em menores de 5 anos, 2021. sbp.com.br
- Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância, 2013. PDF
- Ministério da Saúde. Portaria nº 2.068, de 21 de outubro de 2016. bvsms.saude.gov.br
- AAP, AAPOS, AAO e AACO. Donahue SP, Baker CN. Procedures for the Evaluation of the Visual System by Pediatricians. Pediatrics, 2016. PubMed; aao.org
- AAPOS e AAO. Vision Screening for Infants and Children, 2022. aao.org
- Arnold RW et al. AAPOS uniform guidelines for instrument-based pediatric vision screen validation 2021. J AAPOS, 2022. PubMed
- USPSTF. Vision in Children Ages 6 Months to 5 Years — Screening, 2017. uspreventiveservicestaskforce.org
- NICE. Suspected neurological conditions — recognition and referral (NG127), 2019, atualizada em 2023. nice.org.uk
- UK National Screening Committee. Child vision screening service specification, 2023. gov.uk
- Oxford Health NHS Foundation Trust. Vision screening. oxfordhealth.nhs.uk
- AEPap, PrevInfad. Cribado de alteraciones visuales en la infancia, 2016. previnfad.aepap.org; monografia
- Boston Children's Hospital. Pediatric eye examinations. childrenshospital.org