Olho vermelho que não é conjuntivite — uveíte, ceratite, episclerite e o olho nas doenças sistêmicas

1.O que é e como se apresenta

Padrão da hiperemia: difusa, mais intensa nos fundos de saco (conjuntivite); em anel ao redor da córnea — injeção ciliar (ceratite, uveíte anterior, glaucoma); em setor, sem secreção (episclera e esclera); vermelho vivo e delimitado (hemorragia subconjuntival) (Pediatría Integral 2023).

Causas que não são conjuntivite:

• Uveíte anterior aguda (irite, iridociclite): dor, fotofobia, baixa visual, injeção ciliar, pupila pequena e às vezes irregular (sinéquias), às vezes hipópio. Associa-se a artrite relacionada à entesite (HLA-B27), doença inflamatória intestinal, psoríase, nefrite tubulointersticial com uveíte (TINU), Kawasaki, herpes e trauma (AAO; Shivpuri 2022).
• Uveíte anterior crônica da AIJ: em geral sem dor, sem fotofobia e com olho branco; descoberta no rastreio ou já com ceratopatia em faixa, sinéquias, catarata ou glaucoma. A AIJ é a causa não infecciosa mais comum de uveíte na criança (SBOP/SBP 2024; AAO).
• Toxoplasmose ocular: a uveíte infecciosa mais comum no Brasil (SBOP/SBP 2024) e uma das principais causas de deficiência visual na infância brasileira (MS 2013). É uma retinocoroidite (uveíte posterior): moscas volantes, baixa visual; na criança pequena, estrabismo ou leucocoria. Congênita (com lesões novas ou recorrentes ao longo da vida) ou adquirida.
• Ceratite (inflamação ou infecção da córnea): dor intensa, fotofobia, lacrimejamento, blefaroespasmo, às vezes baixa visual; a fluoresceína mostra o defeito (Pediatría Integral 2023). Causas: trauma e corpo estranho, herpes simples (úlcera dendrítica recorrente; principal causa infecciosa de cegueira corneana), lente de contato (Pseudomonas, Acanthamoeba), exposição, Stevens-Johnson e deficiência de vitamina A.
• Episclerite: vermelhidão em setor, geralmente unilateral, dor leve ou desconforto, visão normal, sem secreção; os vasos clareiam com fenilefrina tópica (Pediatría Integral 2023). Autolimitada.
• Esclerite: rara e grave: dor profunda e intensa, que pode acordar a criança, esclera violácea, sem clarear com fenilefrina; associa-se a AIJ, lúpus, vasculites e doença inflamatória intestinal.
• Outras urgências: glaucoma congênito (fotofobia, lacrimejamento, córnea grande ou opaca — SBOP/SBP 2024), celulite orbitária, trauma, queimadura química, zóster oftálmico.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade pré-verbal e olho único funcional.
• AIJ oligoarticular ou poliarticular com FAN positivo e início precoce; artrite relacionada à entesite (HLA-B27); doença inflamatória intestinal, lúpus, vasculites.
• Lente de contato (dormir ou nadar com ela).
• Herpes ocular prévio, dermatite atópica, imunossupressão.
• Uso de colírio de corticoide sem prescrição do oftalmologista.

3.Diagnóstico no consultório

Perguntas que decidem: dor verdadeira ou ardor e prurido? Fotofobia? Piora da visão? Lente de contato? Trauma, produto químico ou vegetal? Vesículas na pálpebra? Febre há dias com lábios rachados (Kawasaki)? Medicamento novo com lesões de mucosa (Stevens-Johnson)? Artrite, dor lombar, diarreia crônica, psoríase?

Exame mínimo, em toda criança com olho vermelho (MS 2013; SBOP/SBP 2024):

• Acuidade visual de cada olho.
• Inspeção: padrão da hiperemia, secreção, vesículas, proptose.
• Córnea: transparência; fluoresceína com luz azul, se disponível.
• Pupilas (forma, simetria, reação), reflexo vermelho e motilidade; fotofobia consensual (dor ao iluminar o outro olho) sugere uveíte anterior.

Exames: o diagnóstico ocular é do oftalmologista (lâmpada de fenda, tonometria, fundo de olho, raspado de córnea). O pediatra investiga a doença de base conforme a suspeita: hemograma, PCR, VHS; urina tipo 1 e creatinina (TINU); FAN e HLA-B27 quando o especialista indicar; calprotectina fecal; sorologia para toxoplasmose; PPD ou IGRA antes de imunossupressão. Não dilatar a pupila nem instilar colírio antes da avaliação oftalmológica no olho vermelho doloroso (os midriáticos têm contraindicações e efeitos adversos na criança — SBOP/SBP 2024).

Diagnóstico diferencial que não pode passar:

• Conjuntivite hiperaguda e neonatal; corpo estranho, perfuração e hifema; celulite orbitária.
• Síndromes mascaradas: leucemia, retinoblastoma e xantogranuloma juvenil simulam uveíte (AAO).
• Glaucoma congênito no lactente com fotofobia e lacrimejamento.

4.Tratamento e seguimento

Divisão de tarefas: o oftalmologista confirma o diagnóstico e trata (corticoide tópico e cicloplégico, antiviral, colírio após cultura, imunossupressão com o reumatologista); o pediatra reconhece o alarme, encaminha, alivia a dor, investiga a doença de base e mantém os calendários de rastreio.

Situações específicas:

• Uveíte da AIJ: encaminhar ao oftalmologista já no diagnóstico da AIJ, mesmo sem nenhum sintoma ocular, e seguir o calendário de rastreio do documento "Artrite idiopática juvenil (AIJ)" (PCDT 2026, adaptado da diretriz BSPAR/RCOphth).
• Toxoplasmose ocular: lesão ativa é tratada pelo oftalmologista com o infectologista, com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (nunca ácido fólico); corticoide sistêmico só junto do antiparasitário, nunca isolado. Na toxoplasmose congênita, doses, duração e o fundo de olho seriado seguem o documento "Infecções congênitas (TORCH e sífilis)" (SBP, DC nº 6/2020); a toxoplasmose congênita é de notificação obrigatória (compulsória).
• Ceratite herpética: não usar corticoide, nem associado a antibiótico: na doença epitelial, o tratamento é antiviral isolado (Harvard/Massachusetts Eye and Ear 2014; Pediatría Integral 2023).
• Ceratite por lente de contato: retirar a lente e não recolocá-la; levar lente e estojo ao oftalmologista, que colhe cultura antes do antibiótico. Conjuntivite leve em usuário de lente, sem dor nem alteração de córnea, segue "Conjuntivites" (suspender a lente, quinolona tópica e oftalmologista).
• Episclerite: confirmada pelo oftalmologista: lubrificante e, se houver desconforto, ibuprofeno; investigar doença sistêmica se recorrente.
• Esclerite: 🔴; tratamento do oftalmologista com o reumatologista.

O que não usar:

• Colírio com corticoide, isolado ou associado a antibiótico: agrava herpes e infecção e causa glaucoma e catarata (ver "Corticoides e olho na infância", Temas SBP; Nota Técnica SBOP/CBO 2026).
• Colírio anestésico para uso em casa: mascara a dor e lesa a córnea; só para o exame (Pediatría Integral 2023).
• Vasoconstritor ou leite materno no olho.

O olho nas doenças sistêmicas:

• Kawasaki: conjuntivite bulbar bilateral sem secreção; pode haver uveíte anterior na fase aguda. Febre ≥ 5 dias com olhos vermelhos: hospital (ver "Doença de Kawasaki").
• Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica: as sequelas oculares são as mais incapacitantes; oftalmologista desde o início, no hospital (ver "Bolhas na pele da criança" e "Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET").
• Diabetes: fundo de olho sob midríase conforme "Diabetes tipo 1" (a partir dos 11 anos ou da puberdade, com 2–5 anos de doença, a cada 2–3 anos) e "Diabetes tipo 2 e resistência à insulina no adolescente" (no diagnóstico e anual).
• Síndrome de Down: mais catarata, estrabismo, erros de refração, ceratocone, glaucoma e nistagmo; avaliação oftalmológica aos 6 e aos 12 meses e depois anual (SBP, Genética Clínica, 2023); desestimular o coçar dos olhos.
• Síndrome de Marfan: luxação (ectopia) do cristalino, miopia alta e risco de descolamento de retina; oftalmologista no diagnóstico e periodicamente.
• Outras: doença inflamatória intestinal e psoríase (uveíte), lúpus (esclerite, retinopatia), doença falciforme (retinopatia), imunossupressão (retinites).
• Corticoide prolongado por qualquer via: pressão intraocular e cristalino com o oftalmologista ("Corticoides e olho na infância").

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Oftalmologista com urgência ou pronto-socorro com oftalmologia: todos os critérios 🔴 da tabela de gravidade.

Hospital: suspeita de Kawasaki; Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica; celulite orbitária (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia); trauma com suspeita de perfuração; queimadura química após irrigação.

Como encaminhar

1. Registrar a acuidade visual de cada olho, sem atrasar o encaminhamento.
2. Não instilar corticoide, anestésico, midriático nem antibiótico sem diagnóstico (exceto na queimadura química).
3. Queimadura química: irrigação imediata e abundante com água corrente ou soro por pelo menos 20 minutos antes do transporte (SBP 2024).
4. Trauma com suspeita de perfuração: proteção rígida sem compressão, sem colírios, jejum (ver "Trauma pediátrico").
5. Lente de contato: retirar a lente e levar lente, estojo e solução.
6. Analgesia com paracetamol ou dipirona (tabela).
7. Kawasaki, Stevens-Johnson ou celulite orbitária com sinais de choque ou desconforto respiratório: estabilizar, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, acesso venoso e transporte pelo SAMU (192), com contato prévio com o serviço.
8. Relatório: início, acuidade visual, achados, lente de contato, doença de base e medicamentos, inclusive colírios.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Olho vermelho que dói de verdade, que não suporta a luz ou que enxerga pior não é conjuntivite: precisa do oftalmologista hoje."
• "Nunca use colírio com corticoide, nem que tenha sobrado de outra vez ou de outra pessoa, sem a receita do oftalmologista."
• "Lente de contato com olho vermelho e dolorido: tire a lente e leve-a com o estojo ao oftalmologista."
• "A inflamação do olho da artrite não dá sintomas: não falte ao oftalmologista."
• Procurar atendimento no mesmo dia se: dor forte no olho; não suporta a luz; visão embaçada ou "moscas" de repente; mancha branca no olho; pupila diferente da outra; bolhas na pálpebra; produto químico ou pancada no olho; olho "saltado"; febre por vários dias com olhos vermelhos; feridas na boca e nos olhos após remédio novo.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência: dor, fotofobia e baixa da visão afastam a conjuntivite e exigem oftalmologista com urgência; a uveíte da AIJ é silenciosa e depende de rastreio; o corticoide tópico não é prescrição do pediatra e agrava a ceratite herpética (Harvard 2014; Nota Técnica SBOP/CBO 2026); e lente de contato com olho doloroso é emergência (College of Optometrists; Pediatría Integral). Divergências: na episclerite, sem posição da SBP e do MS, o site encaminha com prioridade para confirmação na lâmpada de fenda, porque na criança ela se confunde com esclerite e uveíte; no rastreio da AIJ, a ACR estratifica por risco e o PCDT usa calendário fixo, adotado pelo site. Para ceratite e lente de contato, sem documento da SBP nem do MS, o site segue NICE e AEP. Site: SBP (SBOP/SBP 2024; Nota Técnica 2026) e Ministério da Saúde no rastreio da AIJ.

Veja também, nesta Biblioteca: Conjuntivites e Conjuntivite neonatal; Artrite idiopática juvenil (AIJ) e Doença de Kawasaki (Reumatologia); Corticoides e olho na infância (Temas SBP); Infecções congênitas (TORCH e sífilis) (Neonatologia); Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho (Oncologia); Bolhas na pele da criança (Dermatologia); Urticária, angioedema, eritema multiforme e SSJ/NET (Alergia); Diabetes tipo 1 (Endocrinologia); Cardiopatias nas síndromes genéticas (Cardiologia); Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia); Trauma ocular, corpo estranho e queimadura química no olho (nesta área).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) e Sociedade Brasileira de Pediatria, com o CBO. Nota técnica — Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra, dez/2024. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Genética Clínica. Diretrizes de atenção à saúde de pessoas com síndrome de Down, 2023. PDF
• Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância — detecção e intervenção precoce para a prevenção de deficiências visuais, 2013. PDF
• Puertas Ruiz-Falcó ML. El ojo rojo en Pediatría. Pediatría Integral (SEPEAP), 2023;XXVII(1):16–22. PDF
• White ML, Chodosh J. Herpes Simplex Virus Keratitis — A Treatment Guideline. Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School; aceita pela American Academy of Ophthalmology, 2014. PDF
• American Academy of Ophthalmology. Pediatric Anterior Uveitis (disease review). aao.org
• NHS. Uveitis. nhs.uk
• College of Optometrists. Annex 4 — Urgency of referrals table. college-optometrists.org
• Kilduff C, Lois C. Red eyes and red-flags — improving ophthalmic assessment and referral in primary care. BMJ Quality Improvement Reports, 2016 (com base no NICE CKS Red eye). PMC
• Shivpuri A et al. Pediatric uveitis — role of the pediatrician. Frontiers in Pediatrics, 2022. PMC