Neutropenia febril na criança com câncer | Oncologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Neutropenia febril é febre em criança com neutrófilos < 500/mm³, ou < 1.000/mm³ com queda prevista em 48 horas, quase sempre após quimioterapia (SBP 2018). No site, febre é axilar ≥ 37,5 °C (a SBP 2018 não fixa limiar; NICE: > 38 °C), e hipotermia, hipotensão, prostração ou confusão têm o mesmo peso que a febre. Não existe neutropenia febril para observar em casa: toda criança em quimioterapia com febre vai direto ao centro de oncologia pediátrica onde se trata, ou ao pronto-socorro mais próximo se estiver instável ou a remoção for demorada (🔴). No serviço, colhem-se hemoculturas de todos os lúmens do cateter e inicia-se antibiótico IV de amplo espectro sem esperar o hemograma, em até 60 minutos da chegada: monoterapia com cefepima ou piperacilina-tazobactam, reservando o carbapenêmico à criança instável. Estratificação de risco e regime ambulatorial são decisões da equipe oncológica. Nada pelo reto, sem AINE e sem dipirona.

1.O que é e como se apresenta

Definição (SBP, Departamento de Oncologia, Diretrizes nº 02/2018):

Neutropenia clinicamente relevante: contagem absoluta de neutrófilos (CAN) < 500/mm³, ou < 1.000/mm³ com previsão de queda nas próximas 48 horas. O risco de infecção cresce com a profundidade e a duração da neutropenia.
Febre: a SBP 2018 não fixa limiar e o Ministério da Saúde não tem protocolo de neutropenia febril; pela regra SBP → MS, vale a definição de febre da SBP adotada no site, axilar ≥ 37,5 °C. NICE: > 38 °C; Boston Children's: oral ≥ 38,5 °C ou ≥ 38 °C duas vezes em 1 hora. O limiar mais baixo só antecipa a avaliação; não muda a conduta.
Neutropenia "funcional": há risco de infecção mesmo com neutrófilos normais (fagocitose prejudicada nas doenças hematológicas, mucosite, cateter venoso central — SBP 2018).
Sem febre: hipotermia, hipotensão, confusão ou qualquer piora clínica na criança neutropênica são tratadas como infecção (SBP 2018; NICE).

Epidemiologia e apresentação: mais de 80% das crianças em quimioterapia têm ao menos um episódio febril na neutropenia, com mortalidade de 5–10% apesar do antibiótico (SBP 2018). A bacteremia, em geral por translocação intestinal, é a infecção documentada mais comum; outros focos: mucosite, colite por Clostridioides difficile, pulmão, urina, pele, períneo e cateter. Sem neutrófilos não há pus, consolidação nem piúria: só 45% têm algum sinal além da febre (SBP 2018), e os sinais vitais podem ser o único alerta.

Quem: sobretudo leucemias (ver LLA e LMA), linfomas e tumores sólidos. O nadir costuma ocorrer 7–14 dias após o ciclo; pergunte sempre a data da última quimioterapia.

2.Classificação de gravidade

Toda febre em quimioterapia é emergência de avaliação. A tabela orienta onde a equipe trata após a chegada.

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve (baixo risco, SBP 2018)	Tumor sólido, doença em remissão, sem comorbidade, clinicamente estável, febre iniciada fora do hospital, neutropenia prevista < 7 dias, sem foco grave	Avaliação imediata no centro; antibiótico empírico; a equipe pode considerar regime ambulatorial ou via oral (SBP 2018; IPOG 2023). Não é tratamento domiciliar pelo pediatra
🟡 Moderada (alto risco, estável)	Leucemia ou linfoma não Hodgkin; até 30 dias após transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH); neutrófilos < 100/mm³; neutropenia > 7 dias; mucosite grau III–IV; internação ou antibiótico recentes; celulite extensa, pneumonia ou infecção do cateter; transaminases > 5× o normal ou depuração de creatinina < 30 mL/min	Internação; monoterapia IV antipseudomonas; reavaliação seriada
🔴 Grave (instável ou séptica)	Taquicardia ou taquipneia desproporcionais, tempo de enchimento capilar > 2 s, extremidades frias, hipotensão, SpO2 < 92%, alteração de consciência, oligúria, hipotermia, calafrio durante a infusão pelo cateter, dor abdominal intensa (tiflite), sangramento ativo	Pronto-socorro mais próximo ou SAMU 192; tratar como choque séptico (ver Sepse e choque séptico); antibiótico o mais rápido possível, idealmente bem antes de 1 hora (IPOG 2023); carbapenêmico ± segundo agente; UTI pediátrica

Fatores de risco que elevam a gravidade

Leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblástica de alto risco ou em recaída, TCTH alogênico, corticoide em dose alta (também risco de fungo invasivo — SBP 2018; IPOG 2023).
Neutropenia profunda (< 100/mm³) ou prolongada; mucosite grave; cateter externo tunelizado ou PICC (o cateter totalmente implantável tem menor risco — SBP 2018).
Lactente, desnutrição, disfunção renal ou hepática, germe resistente prévio.
Distância do centro, família sem telefone ou transporte.

3.Diagnóstico no consultório

Se a criança chega febril ao consultório, a avaliação é rápida e não pode atrasar a remoção:

Anamnese (SBP 2018): câncer, data e tipo da última quimioterapia, último hemograma, cateter, profilaxias, germe resistente prévio, transfusão recente, alergias.
Sinais vitais completos, incluindo pressão arterial, tempo de enchimento capilar e SpO2.
Exame minucioso: pele, boca (mucosite), inserção e trajeto do cateter, abdome (dor em fossa ilíaca direita sugere tiflite), pulmões e região perianal só pela inspeção, sem toque retal.

Exames iniciais no serviço (SBP 2018; IPOG 2023; NICE):

Exame	Indicação
Hemocultura de todos os lúmens do cateter central	Sempre, antes do antibiótico, sem atrasá-lo
Hemocultura periférica	Considerar junto com a do cateter: detecta 12% das bacteremias que a do cateter perde (IPOG 2023)
Hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, lactato, PCR (procalcitonina se houver)	Todos (SBP 2018; NICE)
Urina tipo 1 e urocultura	Urina nos < 5 anos; urocultura se o jato médio for fácil (SBP 2018); a piúria falta na neutropenia. Não atrasar o antibiótico
Radiografia de tórax	Só com sinais ou sintomas respiratórios (forte recomendação)
Culturas de lesão, secreção ou fezes (C. difficile)	Conforme o quadro
Febre ≥ 96 h no alto risco para fungo	Tomografia de tórax e ultrassonografia de abdome (especialista)

Diagnóstico diferencial e armadilhas que não podem passar

Choque séptico de aparência inicial boa, tiflite (enterocolite neutropênica), infecção do cateter (calafrio na infusão, eritema no túnel), celulite perianal, fungo invasivo.
Febre por transfusão, medicamento ou tumor: só a equipe oncológica pode atribuí-la a essas causas.
Síndrome de lise tumoral, hiperleucocitose e compressão medular podem coexistir (ver Emergências oncológicas, nesta área).

4.Tratamento e seguimento

Princípios (SBP 2018; IPOG 2023):

Antibiótico empírico imediato, sem esperar hemograma nem exames (SBP 2018).
Tempo até o antibiótico: meta de até 60 minutos da chegada (indicador de qualidade em oncologia pediátrica); na criança instável, bem antes de 1 hora (IPOG 2023); NICE: imediatamente. Uma metanálise de 2026 não mostrou benefício do limite de 60 minutos na criança estável; o site mantém a meta.
Alto risco: monoterapia com betalactâmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam), cefalosporina de 4ª geração (cefepima) ou carbapenêmico, conforme a epidemiologia local; carbapenêmico de preferência na criança instável.
Segundo agente (aminoglicosídeo ou glicopeptídeo) só se a criança estiver instável, houver suspeita de germe resistente ou o centro tiver alta taxa de resistência; retirá-lo em 24–72 h se as culturas não o justificarem (IPOG 2023). NICE: sem aminoglicosídeo nem vancomicina de rotina, nem pelo cateter.
Baixo risco: a equipe pode considerar regime ambulatorial e via oral, se houver estrutura de seguimento (SBP 2018; IPOG 2023).

Antibióticos empíricos (decisão e prescrição no serviço de referência):

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Cefepima IV	50 mg/kg/dose (máx. 2 g/dose); > 40 kg, dose do adulto	8/8 h	Bula: 7–10 dias; na prática, conforme evolução e culturas	Acima de 2 meses (bula brasileira, indicação em neutropenia febril). Idêntica à do PALS e à de "Sepse e choque séptico" do site. Primeira linha (IPOG 2023; Boston Children's)
Piperacilina-tazobactam IV	80 mg/kg de piperacilina (+ 10 mg/kg de tazobactam)/dose abaixo de 50 kg; ≥ 50 kg, dose do adulto (bula: 12–18 g/dia de piperacilina)	6/6 h	Conforme evolução e culturas	Bula Tazocin® (Pfizer, 2024), acima de 2 anos. A bula associa aminoglicosídeo, mas IPOG 2023 e NICE preferem monoterapia. Primeira linha do NICE
Meropeném IV	20 mg/kg/dose; > 50 kg, 1 g/dose	8/8 h	Conforme evolução e culturas	Bula brasileira (dose específica para neutropenia febril), acima de 3 meses. Reservado à criança instável ou com germe resistente (IPOG 2023)
Vancomicina IV (só se indicada)	15 mg/kg/dose IV em 1 h (1ª dose máx. 1,5 g; SEUP: máx. 1 g)	6/6 h, ajustar pelo nível sérico	Suspender em 24–72 h se as culturas não a justificarem	PALS do site; SBP, Manual de Orientação nº 5/2019; SEUP 2024. Só em instabilidade, suspeita de germe resistente ou alta resistência local (IPOG 2023)
Aminoglicosídeo (amicacina)	Conforme bula e serviço	1×/dia	24–72 h, se as culturas não o justificarem	Segundo agente anti-Gram-negativo só em instabilidade ou resistência (IPOG 2023)

Seguimento no hospital (decisões do especialista):

Não ampliar o esquema só pela febre persistente em criança estável; escalonar se piorar (IPOG 2023; NICE).
Suspensão: afebril e bem há ≥ 24 h, hemoculturas negativas em 48 h e recuperação medular; no baixo risco, mesmo sem recuperação (IPOG 2023).
Antifúngico (caspofungina ou anfotericina B lipossomal): febre ≥ 96 h no alto risco para fungo, ou abordagem preemptiva (IPOG 2023).
Cateter central: não retirar no manejo inicial (NICE); a retirada é do especialista. Candida na hemocultura nunca é contaminação (SBP 2018).
G-CSF não é rotina no episódio; as profilaxias são do oncologista.

O que não usar ou não fazer:

Nada pelo reto: a SBP 2018 proíbe supositório e clister (translocação bacteriana e choque séptico); termômetro e toque retal ficam fora pelo mesmo risco. Medir na axila, também abaixo de 3 meses (exceção ao termômetro retal de "Como conduzir a febre").
AINE e ácido acetilsalicílico: evitar (sangramento com plaquetopenia, nefrotoxicidade).
Dipirona: contraindicada pela bula na função medular insuficiente, como após tratamento citostático — exceção ao padrão de antitérmicos do site.
Paracetamol: na dose do site (10–15 mg/kg/dose, máx. 75 mg/kg/dia), depois de medir a febre e avisar a equipe; nunca adia a ida ao serviço.
Não fazer: corticoide empírico, antibiótico oral "para ver se melhora", esperar o hemograma para indicar a remoção.

Papel do pediatra: reconhecer, remover sem atraso, garantir à família o telefone de 24 horas do centro, acompanhar crescimento, nutrição e saúde bucal e manter contato com o oncologista. A Lei nº 14.308/2022 (Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica) prevê acesso pela regulação, de preferência aos centros habilitados (0 a 19 anos).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Sempre, e no mesmo momento:

Em quimioterapia (ou recente) ou pós-TCTH com axilar ≥ 37,5 °C, mesmo de bom aspecto e sem hemograma.
Sem febre, mas com prostração, hipotermia, calafrios, hipotensão, confusão, dor abdominal, diarreia intensa, mucosite que impede a ingestão ou sangramento.
Calafrio ou mal-estar na infusão pelo cateter, ou vermelhidão e dor no trajeto.

Destino: de preferência o centro onde a criança se trata; se instável ou a viagem for longa, o pronto-socorro mais próximo, que inicia o antibiótico e transfere.

Como encaminhar

Ligar para o plantão do centro de oncologia e, se houver sinal de choque, acionar o SAMU 192.
ABC; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94%; monitorização.
Não manipular o cateter central sem técnica e material adequados; acesso periférico só se não atrasar a remoção.
No choque, conduta da sepse do site (cristaloide 10–20 mL/kg com reavaliação). Se houver cefepima e a remoção for demorada, a 1ª dose IV pode ser feita antes de sair (hemocultura só se não atrasar).
Sem antitérmico retal, dipirona, AINE ou antibiótico oral.
Relatório: diagnóstico, protocolo e data da última quimioterapia, último hemograma, cateter, sinais vitais, horários e o que foi feito.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Na quimioterapia, febre é emergência. Tenha um termômetro digital e meça na axila, nunca no bumbum."
"Se a temperatura na axila der 37,5 °C ou mais, ligue para a equipe de oncologia e vá direto ao hospital onde a criança se trata. Se estiver muito abatida, fria, com manchas ou respiração difícil, vá ao pronto-socorro mais próximo ou chame o SAMU (192)."
"Não dê remédio para febre antes de medir a temperatura e falar com a equipe. Nada de supositório, dipirona ou ibuprofeno."
"Leve sempre o resumo do tratamento (diagnóstico, última quimioterapia, cateter)."
"Procure o hospital mesmo sem febre se houver calafrios, prostração, feridas na boca que impeçam de beber, diarreia, dor de barriga forte, cansaço para respirar, sangramento ou vermelhidão no cateter."
"Lave as mãos, evite pessoas doentes e mantenha a vacinação da família em dia."

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Definição	Neutrófilos < 500 ou < 1.000 com queda prevista; sem limiar de temperatura próprio	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Neutrófilos ≤ 500 e temperatura > 38 °C ou sinais de sepse	Consenso SEIP/SEHOP 2023 (texto integral não acessado)	Sem posição específica localizada	Oral ≥ 38,5 °C ou ≥ 38 °C duas vezes; neutrófilos < 500	Segue o NICE
Tempo até o antibiótico	Imediato, sem esperar exames	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Imediato, como emergência	Diagnóstico e tratamento precoces	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Segue o NICE
Exames	Hemocultura de todos os lúmens; urina < 5 anos; radiografia só com sintoma	—	—	Hemograma, função renal e hepática, PCR, lactato, hemocultura	Avaliação inicial pelo perfil do paciente	—	—	Segue o NICE
Antibiótico empírico	Monoterapia antipseudomonas, 4ª geração ou carbapenêmico	—	—	Piperacilina-tazobactam; sem aminoglicosídeo ou glicopeptídeo de rotina	Escalonado, adaptado à epidemiologia local	—	Cefepima; meropeném se instável	Segue o NICE
Baixo risco	Ambulatorial ou oral se houver estrutura	—	—	Ambulatorial; oral após 48 h se o risco for baixo	Uso racional; ajuste de duração	—	Ambulatorial selecionado	Segue o NICE
Suspensão	Não abordada (diretriz de manejo inicial)	—	—	Suspender se houver resposta, qualquer que seja a contagem de neutrófilos	Ajuste de duração e espectro	—	7 dias se estável e culturas negativas	Segue o NICE

Leitura: há convergência em quatro pontos: febre na neutropenia é emergência, o antibiótico não espera exames, a monoterapia antipseudomonas é a regra e a radiografia de tórax só se faz com sintomas. A SBP (2018) segue a diretriz pediátrica internacional (IPOG), atualizada em 2023. Divergências: o NICE fixa piperacilina-tazobactam (SBP, IPOG e Boston aceitam cefepima); a bula brasileira da piperacilina-tazobactam associa aminoglicosídeo, o que as diretrizes não recomendam de rotina; o NICE suspende o antibiótico após resposta qualquer que seja a contagem de neutrófilos; os limiares de febre variam. O site adota a posição da SBP, com meta de até 60 minutos e limiar de 37,5 °C axilar para acionar a avaliação.

Pontos práticos

Criança em quimioterapia com axilar ≥ 37,5 °C vai direto ao centro de oncologia, ou ao pronto-socorro mais próximo se estiver instável, sem esperar hemograma.
Antibiótico IV de amplo espectro (cefepima ou piperacilina-tazobactam) em até 60 minutos da chegada; na criança instável, ainda antes.
Hemocultura de todos os lúmens do cateter antes do antibiótico, sem atrasá-lo; radiografia de tórax só com sintomas respiratórios.
Nada pelo reto (termômetro, supositório, clister, toque); sem AINE e sem dipirona; paracetamol só após medir a febre e falar com a equipe.
Neutropênico sem febre, mas prostrado, hipotérmico ou com calafrio no cateter, é tratado como séptico.
Estratificação de risco, via oral, alta e suspensão são decisões da equipe oncológica.

Veja também: LLA, LMA, Emergências oncológicas e Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil (nesta área); Sepse e choque séptico e PALS (Urgências e emergências); Como conduzir a febre (Pediatria geral).

8.Fontes

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Oncologia. Diretrizes para o manejo inicial da neutropenia febril, após quimioterapia, em crianças e adolescentes com câncer (Diretrizes nº 02), 2018. PDF; notícia SBP
Lehrnbecher T, Robinson PD, Ammann RA et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Pediatric Patients With Cancer and Hematopoietic Cell Transplantation Recipients — 2023 Update. J Clin Oncol, 2023. Europe PMC (texto integral)
NICE. Neutropenic sepsis — prevention and management in people with cancer (CG151), 2012, atualizada em 2020 e 2024. PDF
Martínez Campos L et al. Documento de consenso de manejo de neutropenia febril en el paciente pediátrico oncohematológico (SEIP e SEHOP). An Pediatr, 2023 — resumo. Europe PMC
Ilowite M et al. A Quality Improvement Initiative to Optimize Fever and Neutropenia Management in Oncology Patients (Dana-Farber/Boston Children's). Pediatr Qual Saf, 2025. PMC
Salomon AL, Ammann RA et al. Association of Time to Antibiotics With Outcome in Pediatric Patients Receiving Chemotherapy for Cancer With Fever in Neutropenia — An International Individual Patient Data Meta-Analysis. Cancer Med, 2026. PMC
Tazocin® (piperacilina-tazobactam), bula profissional (Pfizer), 2024. PDF
Cloridrato de cefepima, bula para o profissional de saúde. bula.gratis
Fresenius Kabi. Meropeném, bula para o profissional de saúde. PDF
Novalgina® (dipirona), bula (contraindicações). PDF
Brasil. Lei nº 14.308, de 8 de março de 2022 — Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica. planalto.gov.br