Retinoblastoma e o teste do reflexo vermelho

1.O que é e como se apresenta

Retinoblastoma é o tumor maligno da retina embrionária e o tumor intraocular mais comum da infância. Incidência de cerca de 1 caso para 15.000 nascidos vivos; no Brasil, cerca de 60% dos casos eram diagnosticados tardiamente, quando já não era possível salvar o olho (SBP, Oncohematologia). Dois terços são diagnosticados antes dos 2 anos; idade média de 1 ano na forma bilateral e 2 anos na unilateral (SBP; NCI PDQ).

Genética — duas formas:

• Hereditária (germinativa, cerca de 25–30%): variante do RB1 em todas as células, herança autossômica dominante. Praticamente todos os bilaterais; também unilateral e multifocal — cerca de 15% dos unilaterais têm variante germinativa, mais ainda abaixo de 1 ano (NCI PDQ). Surge mais cedo e traz risco de retinoblastoma trilateral (tumor intracraniano da linha média, 5–15% dos hereditários) e de segundo tumor por toda a vida.
• Esporádica (somática, cerca de 70–75%): mutação em uma única célula da retina; unilateral, mais tardia, com baixo risco de outros tumores (SBP; Boston Children's). História familiar negativa não afasta a forma hereditária: só o teste do RB1 a define.

Como se apresenta:

• Leucocoria ("olho de gato", pupila branca ou amarelada): o sinal mais frequente (cerca de 79%); estrabismo em cerca de 19%, em geral por acometimento da mácula (MS, minuta 2026).
• Foto com flash: é o mesmo fenômeno do TRV; a família percebe um olho branco ou amarelado e o outro vermelho — leve a queixa a sério e examine a foto.
• Doença avançada: olho vermelho e doloroso, glaucoma (córnea opaca, buftalmo), quadro de celulite orbitária, proptose, baixa visão; doença extraocular e metástases.

Teste do reflexo vermelho — técnica (SBP 2018; SBOP 2024; MS 2013):

• Penumbra, criança calma, sem colírio; oftalmoscópio direto com lente em zero, a 30–50 cm (até um braço esticado), iluminando os dois olhos ao mesmo tempo.
• Normal: reflexo vermelho e simétrico; a cor varia com a pigmentação (alaranjado nos olhos claros, vermelho-escuro nos escuros) — o que importa é a simetria.
• Ausente (um ou os dois olhos) ou duvidoso (assimetria, um reflexo mais claro e brilhante, pontos escuros): ambos exigem oftalmologista. O brilho do disco óptico pode imitar assimetria, mas também exige oftalmologista (SBP 2018).
• Registrar o resultado no prontuário e na Caderneta da Criança.

Periodicidade:

• Maternidade: todo recém-nascido, antes da alta (nas primeiras 48 h); se não foi feito, na 1ª consulta, ainda no 1º mês (SBP 2018; SBOP 2024). O TRV é critério de alta do alojamento conjunto (Portaria nº 2.068/2016, art. 9º); não há lei federal (há projeto em tramitação), e alguns estados têm lei própria (SBOP 2024).
• Puericultura: pelo menos 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos (SBOP com CBO e SBP, 2024) e sempre que houver queixa ou suspeita ocular.
• Exame oftalmológico completo de toda criança entre 6 meses e 1 ano — o TRV não o substitui (SBP 2018; SBOP 2024).
• Encaminhamento direto ao oftalmologista, independentemente do TRV, de crianças com história familiar de retinoblastoma, catarata ou glaucoma congênitos, infecção congênita (toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes, sífilis, zika) e síndromes (SBP 2018).

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a gravidade:

• Idade abaixo de 1 ano e doença bilateral (forma hereditária, risco de trilateral); história familiar.
• Atraso diagnóstico: sinal notado há semanas ou meses, consultas sem TRV registrado.
• Olhos muito pigmentados, pupila pequena, criança que não colabora (falso negativo).
• Sinais de doença extraocular: proptose, massa orbitária, sinais neurológicos.

3.Diagnóstico no consultório

O que é clínico:

• Anamnese: há quanto tempo a família notou o reflexo branco ou o desvio; fotos com flash (peça para ver); história familiar ocular (retinoblastoma, enucleação ou prótese ocular na infância, câncer ósseo jovem).
• Exame: inspeção (córnea, íris, pupila, tamanho do globo), TRV, Hirschberg e teste de cobertura, fixação e seguimento de cada olho.
• Um TRV normal não exclui retinoblastoma: tumores pequenos e periféricos não alteram o reflexo (SBP, Oncohematologia; PrevInfad).

Quando pedir exames, e quais:

• O pediatra não precisa pedir imagem antes do oftalmologista: o diagnóstico é oftalmológico (oftalmoscopia indireta sob midríase, em geral sob anestesia, e ultrassonografia ocular).
• O centro faz a ressonância de órbitas e crânio (nervo óptico, pineal). Evite tomografia: na forma hereditária, a radiação aumenta o risco de segundo tumor (NCI PDQ). Biópsia não é feita (risco de disseminação) (SBP).
• Teste do RB1 (sangue e tumor) com aconselhamento genético para todos os pacientes (Boston Children's).

Diagnóstico diferencial da leucocoria (a distinção é do oftalmologista; nenhuma leucocoria é benigna sem fundo de olho): catarata congênita (também urgente, pela ambliopia), doença de Coats, vasculatura fetal persistente, retinopatia da prematuridade estágio 5, descolamento de retina, toxocaríase ocular, uveíte, hemorragia vítrea, coloboma, fibras de mielina, cicatriz de retinocoroidite e glaucoma congênito (SBP 2018; MS 2013).

4.Tratamento e seguimento

O que é do pediatra:

• Fazer e registrar o TRV no calendário e diante de queixa; encaminhar com urgência leucocoria e reflexo ausente ou duvidoso e conferir se a consulta aconteceu (busca ativa).
• Garantir o acesso ao centro de referência em oncologia pediátrica habilitado no SUS, com oncologia ocular: a Lei nº 14.308/2022 prevê tratamento integral e regulação preferencialmente aos centros habilitados.
• Durante o tratamento: puericultura, nutrição, desenvolvimento, apoio à família; vacinas conforme o centro e o Manual dos CRIE; febre em quimioterapia não é tratada em casa.
• Família: aconselhamento genético e exame oftalmológico de pais e irmãos (Boston Children's); seguimento por toda a vida na forma hereditária.

O que é do centro especializado:

• Tratamento local (laser, termoterapia, crioterapia, braquiterapia), quimiorredução sistêmica, quimioterapia intra-arterial e intravítrea, enucleação e radioterapia externa só em casos selecionados (Boston Children's; NCI PDQ).
• Sobrevida acima de 90–95% quando a doença é intraocular (SBP; Boston Children's).

Medicamentos:

O que não fazer: "reavaliar na próxima consulta" uma leucocoria; tranquilizar a família pelo TRV normal quando ela insiste num olho branco nas fotos; pedir tomografia ou biópsia; observar em casa, com antitérmico, a criança febril em quimioterapia.

Rastreio dos familiares (conduzido pelo oftalmologista e pela genética):

• Risco de portar a variante do RB1, antes do teste: filhos de quem teve forma bilateral, cerca de 50%; unilateral, 7,5%; irmãos de criança com forma bilateral, 2,5%; unilateral, 0,4% (NCI PDQ). Com a variante do RB1 do paciente conhecida, o teste dirigido dos parentes define quem precisa de rastreio e quem é liberado (Boston Children's; AAOOP 2018).
• A SBP (Oncohematologia) recomenda oftalmoscopia indireta por oftalmologista experiente semestralmente até 2 anos e meio, especialmente com história familiar; os centros (AAOOP 2018) intensificam conforme o risco — no filho de portador, exame sob anestesia no 1º mês e mensal no 1º ano se a variante for confirmada (NCI PDQ). O site adota a SBP como mínimo e segue a frequência definida pelo oftalmologista do centro.

Segundo tumor e seguimento a longo prazo:

• Na forma hereditária, risco aumentado por toda a vida de outros tumores, como osteossarcoma e tumores cerebrais; maior após radioterapia com fótons (NCI PDQ; Boston Children's).
• Dor óssea persistente, massa ou sintoma neurológico em sobrevivente é investigado, nunca atribuído a "dor de crescimento".
• Orientar não fumar e evitar radiação desnecessária; cuidado da prótese ocular e proteção do olho remanescente.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro:

• Olho vermelho e doloroso, córnea opaca, globo aumentado, quadro de celulite orbitária ou proptose.
• Cefaleia com vômitos, irritabilidade, sonolência, convulsão ou alteração neurológica (extensão ao SNC ou tumor trilateral).
• Criança em quimioterapia com febre (axilar ≥ 37,5 °C, padrão do site), sangramento, palidez intensa ou prostração.

Como encaminhar:

• Leucocoria ou reflexo ausente ou duvidoso, sem dor: contato direto, com urgência, com o oftalmologista ou o serviço de oncologia ocular; carta com o achado, o olho, desde quando a família notou e a história familiar; a família leva as fotos.
• Hipertensão intracraniana: cabeceira elevada, jejum; convulsão: resgate conforme o padrão do site; oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% se houver desconforto ou rebaixamento.
• Febre em quimioterapia: sem esperar hemograma, ao serviço do centro ou ao pronto-socorro mais próximo, avisando o oncologista.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• O teste do olhinho é repetido nas consultas e não substitui a consulta com o oftalmologista entre 6 meses e 1 ano.
• Olhe as fotos com flash: um olho branco ou amarelado e o outro vermelho, ou brilho diferente entre os olhos — procure o pediatra logo, levando as fotos.
• Procure o pediatra se notar olho desviado que não melhora, olho que não acompanha objetos ou pupilas e íris diferentes.
• Pronto-socorro se o olho ficar vermelho, inchado, dolorido ou saltado, ou houver dor de cabeça com vômitos, sonolência ou convulsão.
• Na criança em tratamento, febre é motivo de ir ao serviço indicado pelo centro, sem esperar.
• Em famílias com retinoblastoma, o recém-nascido precisa de exame oftalmológico especializado precoce, mesmo com teste do olhinho normal.

7.Comparação com as referências

Leitura: há consenso de que reflexo ausente ou leucocoria exigem oftalmologista sem demora e de que um TRV normal não exclui retinoblastoma. A divergência é a periodicidade: SBOP/CBO/SBP, pelo menos 3 vezes por ano até 3 anos; MS 2013, 2 a 3 vezes; a minuta do MS (2026), 2, 6, 9, 12, 18 e 24 meses e depois anual; AAP, todas as consultas; a AEP (PrevInfad), sobretudo os primeiros 6 meses, sem grau de recomendação por não ser validado como rastreio. O NICE trata só do encaminhamento (imediato se há estrabismo novo junto). Na família afetada, a SBP pede oftalmoscopia semestral até 2,5 anos; a AAOOP intensifica conforme o risco genético. SBOP e MS fixam prazo em dias; o site não indica prazo ("com urgência" para leucocoria e reflexo ausente ou duvidoso, como na Consulta do recém-nascido). O site adota a posição da SBP (com SBOP e CBO).

Veja também, nesta Biblioteca: Consulta do recém-nascido e consultas de 2 meses a 3 anos (Puericultura); Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil Salva Vidas, Câncer na Infância — Os 10 Tipos Mais Comuns e Tumores Cerebrais na Infância (nesta área).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Grupo de Trabalho em Oftalmologia Pediátrica. Teste do reflexo vermelho (Documento Científico nº 1), 2018. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Oncohematologia. Teste do olhinho e o retinoblastoma (sem data). PDF
• Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica, em parceria com CBO e SBP. Nota técnica — Teste do reflexo vermelho, 2024. PDF
• Ministério da Saúde. Diretrizes de atenção à saúde ocular na infância: detecção e intervenção precoce para a prevenção de deficiências visuais, 2013. PDF
• Ministério da Saúde. Guia para realização da triagem ocular neonatal e seguimento assistencial — caderno da consulta pública, 2026. gov.br
• Ministério da Saúde. Portaria nº 2.068, de 21 de outubro de 2016 (alojamento conjunto; triagem ocular antes da alta). bvsms
• Brasil. Lei nº 14.308, de 8 de março de 2022 — Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica. planalto.gov.br
• American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, AAPOS, AAO, AACO. Red reflex examination in neonates, infants, and children. Pediatrics, 2008 (resumo). PubMed
• American Academy of Pediatrics e American Academy of Ophthalmology. Procedures for the evaluation of the visual system by pediatricians (relatório clínico), 2016. aao.org
• Skalet AH et al. Screening children at risk for retinoblastoma — consensus report from the American Association of Ophthalmic Oncologists and Pathologists. Ophthalmology, 2018 (resumo). PubMed
• NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), recomendação 1.12.2. nice.org.uk
• NICE. Suspected neurological conditions: recognition and referral (NG127), recomendação 1.30.1 (crianças). nice.org.uk
• PrevInfad (AEPap/AEP). Cribado de alteraciones visuales en la infancia. previnfad.aepap.org
• Boston Children's Hospital. Retinoblastoma. childrenshospital.org
• National Cancer Institute. Retinoblastoma Treatment (PDQ®) — versão para profissionais. cancer.gov