Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
O sobrevivente do câncer infantil volta ao pediatra, e é ele quem costuma ver primeiro os efeitos tardios, que aparecem anos depois e dependem do tratamento recebido, não do diagnóstico. A base do seguimento é o resumo de tratamento e o plano de cuidados entregues pelo centro de oncologia. Sem documento da SBP sobre o tema, o site segue o Ministério da Saúde na vacinação (CRIE 2023) e o COG Long-Term Follow-Up Guidelines v6 (2023) na vigilância. O pediatra mantém a puericultura com PA, crescimento, puberdade, audição, tireoide, saúde mental, escola e vacinas (🟢). Achado novo compatível com efeito tardio vai ao especialista ou ao centro de origem (🟡). Dispneia, ortopneia, edema, síncope ou dor torácica, febre no asplênico ou em quem tem cateter, vômitos com prostração no hipopituitarismo e risco de suicídio vão ao pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
Sobrevivente é quem teve câncer na infância ou na adolescência. A vigilância de efeitos tardios do COG começa 2 anos ou mais após o fim do tratamento; antes disso, o seguimento da doença é do oncologista. Para o NICE (CSG7, 2005), os efeitos tardios costumam chegar primeiro à atenção primária. Na Espanha, a SEHOP estima que 60–90% dos sobreviventes terão um ou mais problemas crônicos de saúde.
Efeitos tardios por exposição (COG v6):
| Exposição | Efeito tardio | O que o pediatra observa |
|---|---|---|
| Antraciclinas e mitoxantrona | Cardiomiopatia, insuficiência cardíaca, arritmia, LMA secundária | Dispneia, ortopneia, palpitações; abaixo de 25 anos, náuseas e vômitos; PA anual |
| Radioterapia de tórax, abdome ou corporal total (TBI) | Cardiopatia, fibrose pulmonar, câncer de mama, câncer colorretal | Exame de mama anual desde a puberdade |
| Radioterapia de cabeça, pescoço ou TBI | Hipotireoidismo, nódulo e câncer de tireoide, deficiência de GH, puberdade alterada, obesidade, déficit neurocognitivo, catarata | Tireoide, estatura, Tanner, escola |
| Qualquer radioterapia | Segunda neoplasia no campo irradiado | Inspeção e palpação anual do campo |
| Platinas (cisplatina; carboplatina mieloablativa) | Perda auditiva neurossensorial, zumbido, neuropatia, lesão renal | Audição, fala, PA |
| Ifosfamida | Tubulopatia (Fanconi, acidose tubular, raquitismo hipofosfatêmico), insuficiência renal, hipertensão | PA, crescimento, ossos |
| Alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida, busulfano) | Infertilidade, insuficiência ovariana, deficiência de testosterona | Puberdade, menstruação, testículos |
| Bleomicina | Fibrose pulmonar, piorada por oxigênio em alta concentração | Avisar o anestesista |
| Corticoides | Baixa massa óssea, osteonecrose, catarata | Dor em quadril ou joelho |
| Esplenectomia ou radioterapia esplênica | Sepse fulminante por germes encapsulados | Febre = urgência |
| Qualquer câncer | Ansiedade, depressão, estresse pós-traumático, ideação suicida, dificuldade escolar, fadiga | Avaliação psicossocial anual |
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Sobrevivente assintomático, fora de tratamento, com resumo de tratamento e plano de cuidados, exame e crescimento normais | Seguimento pelo pediatra em conjunto com o centro: puericultura no calendário da SBP, PA anual, crescimento, puberdade, vacinas, saúde mental e escola, exames conforme a exposição |
| 🟡 Moderada | Achado novo compatível com efeito tardio: queda de canal de estatura, puberdade precoce ou atrasada, TSH alterado, nódulo tireoidiano, perda auditiva, PA elevada, proteinúria ou distúrbio eletrolítico, eco alterado sem sintomas, dificuldade escolar, ansiedade ou depressão sem risco imediato; ou sobrevivente sem resumo de tratamento ou fora do seguimento | Encaminhar ao especialista do órgão (cardiologia, endocrinologia, nefrologia, audiologia, psicologia) e informar o centro de origem; com prioridade se nódulo tireoidiano, eco alterado, massa ou dor óssea persistente no campo irradiado |
| 🔴 Grave | Dispneia, ortopneia, edema, síncope, dor torácica ou arritmia; febre no asplênico, em quem tem cateter central ou recebeu transplante recente; vômitos, prostração, hipotensão ou hipoglicemia no hipopituitarismo ou após corticoide prolongado; sinal neurológico agudo ou de hipertensão intracraniana (derivação ventricular); ideação suicida com plano ou tentativa; sinais de recidiva com sangramento, compressão ou instabilidade | Pronto-socorro, ou o centro de oncologia de origem se o acesso for rápido e a criança estiver estável |
Fatores de risco que elevam a gravidade (COG v6):
- Idade < 5 anos no tratamento.
- Antraciclina ≥ 250 mg/m², radioterapia cardíaca ≥ 30 Gy, ou antraciclina ≥ 100 mg/m² somada a radioterapia cardíaca ≥ 15 Gy.
- Radioterapia craniana (sobretudo ≥ 18 Gy), TBI e transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH).
- Cisplatina ≥ 200 mg/m², nefrectomia, outros nefrotóxicos; CED de alquilantes > 4 g/m².
- Síndrome de predisposição (Li-Fraumeni, retinoblastoma hereditário), obesidade, hipertensão, diabetes, tabagismo e gestação após tratamento cardiotóxico.
3.Diagnóstico no consultório
Peça ao centro de oncologia o resumo de tratamento: diagnóstico, dose cumulativa de cada antraciclina, platinas, ifosfamida e alquilantes, campos e doses de radioterapia (Gy), cirurgias (nefrectomia, esplenectomia, derivação), TCTH e complicações, além do plano de seguimento (exigido pelo NICE, QS55).
Dose equivalente de doxorrubicina (COG v6): doxorrubicina × 1; daunorrubicina × 0,5; epirrubicina × 0,67; idarrubicina × 5; mitoxantrona × 10.
Ecocardiograma de vigilância (COG v6):
| Antraciclina (equivalente de doxorrubicina) | Radioterapia com impacto no coração | Ecocardiograma |
|---|---|---|
| Nenhuma ou < 100 mg/m² | Nenhuma ou < 15 Gy | Não indicado |
| Nenhuma ou < 100 mg/m² | 15 a < 30 Gy | A cada 5 anos |
| 100 a < 250 mg/m² | Nenhuma ou < 15 Gy | A cada 5 anos |
| 100 a < 250 mg/m² | ≥ 15 Gy | A cada 2 anos |
| ≥ 250 mg/m² | Qualquer | A cada 2 anos |
| Qualquer | ≥ 30 Gy | A cada 2 anos |
Eco e ECG com QTc na entrada do seguimento. Antes de uma gestação, quem recebeu ≥ 250 mg/m², radioterapia torácica ≥ 30 Gy ou antraciclina com radioterapia ≥ 15 Gy passa pela cardiologia.
Outros exames conforme a exposição (COG v6):
- Platinas: avaliação audiológica completa anual até 5 anos; audiometria tonal (1.000–8.000 Hz) a cada 2 anos dos 6 aos 12 anos e a cada 5 anos a partir de 13; perda > 15 dB vai ao audiologista.
- Ifosfamida e platinas: ureia, creatinina e eletrólitos (com magnésio e fósforo) na entrada do seguimento, depois conforme a clínica; PA anual.
- Radioterapia de cabeça, pescoço ou TBI: TSH e T4 livre anuais (mais frequentes no estirão); ultrassonografia se houver nódulo palpável.
- Radioterapia craniana: estatura, peso, IMC e Tanner a cada 6 meses até o fim do crescimento; avaliação neuropsicológica na entrada e se houver queda escolar.
- Radioterapia de tórax, axila ou TBI (meninas): exame clínico das mamas anual a partir da puberdade; mamografia e ressonância anuais a partir de 8 anos após a radioterapia ou dos 25 anos, o que vier por último.
- Alquilantes: Tanner, volume testicular e história menstrual anuais; testosterona matinal a partir de 18 anos no menino de alto risco.
Diagnóstico diferencial que não pode passar:
- Recidiva ou segunda neoplasia: dor óssea noturna, massa, linfonodomegalia, citopenias, cefaleia com vômitos matinais.
- Cardiomiopatia que parece "gastroenterite" no menor de 25 anos tratado com antraciclina.
- Insuficiência adrenal central no hipopituitarismo pós-radioterapia: vômitos, hipoglicemia, hipotensão.
4.Tratamento e seguimento
O que é do pediatra:
- Puericultura no calendário da SBP, com PA, crescimento, Tanner, tireoide, campo irradiado, audição, saúde bucal e avaliação psicossocial anual (COG v6).
- Risco cardiovascular: PA, peso, lipídios e glicemia nas metas da população geral; atividade física liberada com função ventricular normal; sem tabaco nem cigarro eletrônico.
- Vacinas (ver abaixo), saúde mental e escola, contracepção e saúde reprodutiva no adolescente, transição para o médico de adultos.
O que é do especialista: eco alterado (cardiologia), reposição hormonal e GH (endocrinologia), tubulopatia (nefrologia), prótese auditiva, avaliação neuropsicológica, fertilidade, aconselhamento genético e a doença de base (oncologia).
Vacinação após quimioterapia (Manual dos CRIE 2023; Guia Vacinal do site): inativadas feitas durante a quimioterapia devem ser repetidas, com melhor resposta ≥ 3 meses após o fim; o CRIE aponta a necessidade de revacinar, pelo menos, contra sarampo, caxumba, rubéola, difteria, tétano, Hib, poliomielite e hepatite B. Após TCTH, a vacinação recomeça do zero, pelo protocolo do CRIE e da equipe do transplante. Na asplenia (esplenectomia ou radioterapia esplênica), pneumocócica, meningocócicas, Hib e profilaxia antibiótica seguem o Guia Vacinal do site. Influenza anual para o paciente e os contatos.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Vacinas inativadas | Dose habitual para a idade | Esquema do CRIE | Revacinar ≥ 3 meses após a quimioterapia | Manual dos CRIE 2023; Guia Vacinal do site |
| SCR e varicela | Dose habitual | Esquema do PNI | A partir de 3 meses do fim da quimioterapia (3–6 meses conforme a clínica); ≥ 6 meses após rituximabe; 1 mês após corticoide em dose alta | Manual dos CRIE 2023 |
| Febre amarela | Dose habitual | — | Considerar 6 meses após (leucemia, linfoma) ou 3 meses após (tumor sólido) | CRIE, Quadro 6 |
| HPV | Dose habitual | 0, 2 e 6 meses | 3 doses | CRIE 9–45 anos; COG v6 para todo sobrevivente |
| Vitamina D | 600 UI/dia (1 a 18 anos) | 1×/dia | Contínuo, sobretudo após corticoide | SBP 2024 (padrão do site) |
| Profilaxia na asplenia | Penicilina V ou amoxicilina, dose conforme bula | Diária | Pelo menos 2 anos após a esplenectomia | Guia Vacinal do site |
| Ceftriaxona (febre com púrpura) | 100 mg/kg IV ou IM, máx. 4 g | Dose única antes da transferência | Se não atrasar a remoção | Padrão do site |
O que não fazer:
- Não pedir exames "de rotina" fora da exposição.
- Com QTc prolongado, evitar medicamentos que alargam o QT (macrolídeos, antifúngicos azólicos, tricíclicos, metronidazol) (COG v6).
- Após platinas, evitar aminoglicosídeo e ruído excessivo; após ifosfamida ou cisplatina, evitar AINE prolongado e outros nefrotóxicos.
- Após bleomicina, oxigênio só na meta (SpO2 ≥ 94%), sem concentração alta desnecessária; avisar o anestesista.
Saúde mental, escola e direitos:
- Avaliação anual de ansiedade, depressão, estresse pós-traumático e ideação suicida, preferindo o relato do próprio adolescente (COG v6); e o estresse dos pais; conduta pelos documentos de Saúde mental do site.
- Escola: déficit neurocognitivo (radioterapia craniana, metotrexato intratecal ou em dose alta), perda auditiva e fadiga explicam queda de rendimento. A Lei 13.716/2018 assegura atendimento educacional ao aluno em tratamento hospitalar ou domiciliar prolongado; o pediatra faz relatório com as adaptações (lugar à frente, sistema FM, tempo extra).
- Lei 14.308/2022 (Política Nacional de Atenção à Oncologia Pediátrica): de 0 a 19 anos, com reabilitação, linha de cuidado, teleconsultoria para o seguimento, cuidados paliativos pediátricos e pesquisa de efeitos tardios nos sobreviventes.
Transição para o adulto: começar na adolescência, de forma gradual, com o jovem dono do próprio resumo de tratamento, sabendo seus riscos e quais exames precisa fazer (Henderson 2010; AAP 2009). A SEHOP aponta a transição como o momento mais vulnerável.
Cuidados paliativos: na recidiva ou doença refratária, entram junto com o tratamento, não só no fim. Ver Política Nacional de Cuidados Paliativos e a Pediatria (SBP, DC nº 25/2026; Portaria GM/MS 3.681/2024) e Cuidados paliativos pediátricos — o que são.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Todos os critérios 🔴 da tabela de gravidade: sintomas cardíacos após antraciclina ou radioterapia torácica (inclusive hepatomegalia e vômitos inexplicados no menor de 25 anos); febre no asplênico, com cateter, após TCTH recente ou ainda em quimioterapia; crise adrenal; sinais neurológicos agudos; risco de suicídio; recidiva com sangramento, palidez intensa ou compressão (dor lombar com fraqueza nas pernas, dispneia por massa mediastinal).
Como encaminhar:
- Oxigênio para manter SpO2 ≥ 94% (padrão do site); após bleomicina, sem passar da meta.
- Acesso venoso se possível; no choque, expansão em alíquotas cautelosas quando houver suspeita de cardiomiopatia.
- Na febre com púrpura, ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) antes da transferência, se não atrasar a remoção.
- Na crise adrenal de quem usa hidrocortisona, dose de estresse pelo plano do endocrinologista.
- SAMU (192) se houver instabilidade; contato prévio com o centro de oncologia de origem.
- Relatório: diagnóstico, resumo de tratamento (antraciclina cumulativa, radioterapia, platinas, TCTH, esplenectomia), medicamentos em uso e exames recentes.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Guarde o resumo do tratamento e leve-o a todas as consultas, inclusive ao dentista e ao anestesista."
- "Os efeitos do tratamento podem aparecer anos depois; o seguimento é por toda a vida."
- "As vacinas precisam ser refeitas depois da quimioterapia."
- Procurar o pronto-socorro se houver: falta de ar, cansaço ao deitar, inchaço, desmaio, dor no peito, coração disparado; febre em quem tirou o baço ou ainda tem cateter; vômitos com moleza e tontura em quem usa hidrocortisona; dor de cabeça forte com vômitos ou sonolência; fala sobre se matar.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Modelo de seguimento | Sem documento específico localizado | Lei 14.308/2022 (linha de cuidado) | Pediatra participa; baseado no COG (2009) | Resumo e plano escritos ao fim (QS55) | SEHOP, por toda a vida | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Vigilância por exposição (eco, audição, tireoide) | Sem posição localizada | Sem protocolo próprio | COG Guidelines (eco a cada 2 ou 5 anos, ou sem eco) | Por tratamento e risco (CSG7) | Consenso SEOM/SEHOP 2025 | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Revacinação | Guia do site; sem documento oncológico | CRIE 2023, revacinar; vivas após 3–6 meses | COG v6, catch-up ou reforço | — | — | — | — | Segue o NICE |
| Fertilidade | — | — | COG v6, Tanner e testosterona ≥ 18 anos | Avaliar e orientar antes do tratamento (QS55) | — | — | — | Segue o NICE |
| Saúde mental e escola | Documentos de saúde mental do site | Lei 13.716/2018 (escola) | Avaliação psicossocial anual (COG) | Apoio psicológico e social (QS55) | Necessidades após a alta | — | — | Segue o NICE |
| Cuidados paliativos | DC nº 25/2026, início precoce | Portaria 3.681/2024; Lei 14.308 | — | — | — | — | — | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem: seguimento por toda a vida, orientado pelo tratamento recebido, com resumo e plano escritos (NICE QS55; AAP; COG) e transição planejada (AAP; SEHOP). A SBP não tem documento sobre o sobrevivente, e o Ministério da Saúde trata só da vacinação (CRIE) e da rede (Lei 14.308/2022). Por isso o site segue o Ministério da Saúde na vacinação e, na vigilância, o COG v6, a referência mais completa, harmonizada internacionalmente (IGHG) e adotada pela AAP. Divergência na revacinação: o CRIE manda revacinar; o COG v6 deixa a escolha compartilhada entre reforçar, dosar anticorpos ou observar. O site adota o CRIE (Ministério da Saúde) e revacina. Nos cuidados paliativos, adota a SBP (DC nº 25/2026).
- Peça o resumo de tratamento ao centro: sem ele não há como planejar o seguimento.
- O eco depende da dose: com < 100 mg/m² de antraciclina e < 15 Gy no coração, não se pede eco.
- Abaixo de 25 anos, vômitos e dor abdominal podem ser cardiomiopatia, e não gastroenterite.
- Após platina, avalie a audição; após radioterapia de pescoço ou crânio, peça TSH e T4 livre e palpe a tireoide todo ano.
- Revacine após a quimioterapia (CRIE): inativadas ≥ 3 meses após o fim; vivas após 3–6 meses (≥ 6 meses após rituximabe).
- Saúde mental e escola em toda consulta; o adolescente leva o próprio resumo ao médico de adultos.
Veja também, nesta Biblioteca: Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil Salva Vidas, Câncer na Infância — Os 10 Tipos Mais Comuns, Linfoma de Hodgkin e Neutropenia febril (Oncologia); Imunobiológicos em Pediatria e Guia Vacinal Completo (Imunizações); Política Nacional de Cuidados Paliativos e a Pediatria, Cuidados paliativos pediátricos — o que são (Temas SBP 2026); Insuficiência cardíaca (Cardiologia); Hipotireoidismo e Deficiência de GH (Endocrinologia).
8.Fontes
- Children's Oncology Group. Long-Term Follow-Up Guidelines for Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers, versão 6.0, 2023. PDF; portal
- DeVine A, Landier W, Hudson MM et al. The Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines — A Review. JAMA Oncol, 2025. PubMed
- Ehrhardt MJ et al. Cardiomyopathy surveillance — IGHG. Lancet Oncol, 2023. PubMed
- American Academy of Pediatrics, Section on Hematology/Oncology, e Children's Oncology Group. Long-term follow-up care for pediatric cancer survivors. Pediatrics, 2009. PubMed
- Henderson TO, Friedman DL, Meadows AT. Childhood cancer survivors — transition to adult-focused risk-based care. Pediatrics, 2010. PubMed
- Ministério da Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais, 6ª ed., 2023. PDF
- Brasil. Lei nº 14.308, de 8 de março de 2022. planalto.gov.br
- Brasil. Lei nº 13.716, de 24 de setembro de 2018. planalto.gov.br
- NICE. Improving outcomes in children and young people with cancer (CSG7), 2005. PDF
- NICE. Cancer services for children and young people (QS55), 2014 — Quality statements 6 e 7. nice.org.uk; fertilidade
- SEHOP. Consenso de seis sociedades espanholas sobre sobreviventes adolescentes e adultos jovens, 2025. sehop.org; 2026
- SBP, Departamento Científico de Oncologia. Documentos científicos (nenhum sobre o sobrevivente). sbp.com.br