Alinhamento dos membros inferiores — joelhos varo e valgo, torções e marcha com os pés para dentro

1.O que é e como se apresenta

Alinhamento angular do joelho (plano frontal). O padrão é o de "Variações normais dos membros inferiores" desta Biblioteca: varo de 10–15° no recém-nascido, máximo por volta de 18 meses e neutro por volta de 2 anos (a maioria endireita entre 18 e 24 meses — Boston Children's); valgo máximo aos 3–4 anos, que regride até 7–8 anos para os 5–7° do adulto (Pediatría Integral 2024); algumas crianças só ficam com as pernas retas aos 9–10 anos (AAP).

Medidas do consultório (Pediatría Integral 2024):

• Geno varo — distância intercondilar (entre os côndilos femorais mediais, com os maléolos mediais encostados, em pé): preocupar se ≥ 6 cm.
• Geno valgo — distância intermaleolar (entre os maléolos mediais, com os joelhos encostados): preocupar se > 8 cm acima de 8 anos.

Alterações rotacionais — marcha com os pés para dentro (AAFP 2017; AAP):

A marcha com os pés para fora é menos comum; a torção tibial externa pode piorar no estirão, ao contrário da interna (AAFP; Boston Children's).

Marcha na ponta dos pés. É comum no início da marcha. A forma idiopática é bilateral, presente desde o início da marcha e persistente além de 2 anos, sem causa neurológica; TEA e TDAH podem coexistir e não a excluem (consenso britânico da BSCOS, 2024). Na prática, a criança apoia o calcanhar quando solicitada e o exame neurológico é normal.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Obesidade e marcha precoce (antes de 12 meses), ascendência africana: doença de Blount infantil (geralmente abaixo de 4 anos) e do adolescente (Pediatría Integral 2024; AAFP 2017).
• Risco de raquitismo: aleitamento exclusivo sem suplementação de vitamina D, pele escura, pouca exposição solar, dieta pobre em cálcio, prematuridade com doença metabólica óssea, má absorção, hepatopatia, nefropatia, anticonvulsivantes; história familiar de raquitismo hipofosfatêmico.
• Baixa estatura ou desproporção corporal (displasias esqueléticas); estatura abaixo do percentil 25 merece atenção (AAFP 2017).
• Prematuridade e atraso motor (paralisia cerebral, distrofias); sequela de fratura ou infecção da fise.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico. Com a criança de roupa íntima ou fralda:

1. Estatura na curva da OMS e proporções; marcha de frente e de costas (patelas, ângulo de progressão do pé, apoio do calcanhar); em pé, simetria e distância intercondilar ou intermaleolar.
2. Perfil rotacional em decúbito ventral, joelhos a 90°: rotação interna e externa do quadril, ângulo coxa-pé (anormal acima de 8 anos se > 15° de rotação interna — AAFP) e borda lateral do pé.
3. Pé: redutibilidade do metatarso aduto à manipulação; dorsiflexão do tornozelo com joelho estendido e fletido (contratura = não chegar à posição plantígrada — BSCOS 2024).
4. Quadril (abdução, Galeazzi), neurológico (tônus, força, reflexos, sinal de Gowers, marcos, comunicação social) e sinais de raquitismo (punhos alargados, rosário costal, craniotabes).

Quando pedir exames

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Raquitismo nutricional ou hipofosfatêmico.
• Doença de Blount (tíbia vara) e displasias esqueléticas.
• Metatarso varo (aduto rígido), pé torto congênito e tálus vertical — rígidos, ao contrário do posicional (veja "Deformidades Posicionais e Estruturais do RN", Neonatologia).
• Paralisia cerebral leve, distrofia muscular, neuropatias hereditárias, TEA (marcha na ponta dos pés).
• Displasia do desenvolvimento do quadril não diagnosticada.

4.Tratamento e seguimento

O que o pediatra faz: orientação, medida a cada consulta do calendário da SBP e profilaxia de vitamina D. Não há medicamento para as variações fisiológicas; o raquitismo confirmado é tratado conforme "Cálcio, vitamina D e raquitismo" (colecalciferol por pelo menos 12 semanas com cálcio — Consenso Global 2016; PCDT do MS 2022).

O que não usar nas variações fisiológicas

• Botas ortopédicas, sapatos corretivos, palmilhas, cunhas, barras de rotação, cabos de torção (twister cables) e órteses noturnas ou diurnas: não alteram a evolução do geno varo e valgo fisiológicos nem das torções (AAFP 2017; AAP; Boston Children's; Pediatría Integral 2024) e podem causar atrofia muscular e sofrimento psicológico (AAP; SBOP, conforme o documento do site).
• Fisioterapia para "endireitar" as pernas: não acelera a correção (Oxford Health NHS); pode ajudar no equilíbrio quando há queixa funcional (Boston Children's).
• Radiografia de rotina, 25(OH)D sem risco e vitamina D em dose alta sem raquitismo confirmado.

Medidas de suporte. Calçado confortável, flexível e do tamanho certo; andar descalço em superfície segura; brincadeiras livres. Sentar em "W" não é proibido — não há evidência de dano; pode-se sugerir variar a posição, sem conflito (veja a Leitura). Peso saudável ajuda a prevenir a doença de Blount.

O que é do especialista

• Metatarso aduto rígido: gessos seriados antes da marcha (AAP; AAFP).
• Doença de Blount infantil: a órtese funciona quando iniciada abaixo de 3 anos, em estágio inicial; depois, a correção tende a ser cirúrgica (Montenegro e cols., Acta Ortop Bras, 2016) — daí a prioridade na criança pequena obesa com varo progressivo.
• Valgo patológico ou varo persistente: crescimento guiado (hemiepifisiodese) ou osteotomia; torções com prejuízo funcional: osteotomia derrotativa rara, geralmente após 8–10 anos (AAP; Boston Children's; Pediatría Integral 2024).
• Marcha na ponta dos pés idiopática sem contratura e sem sintomas não precisa de tratamento; com contratura, dor ou impacto psicossocial: alongamento, gessos seriados e órteses; cirurgia se falharem (BSCOS 2024).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Variações do alinhamento não exigem pronto-socorro nem internação. Urgência apenas se surgir:

• Dor aguda, claudicação súbita ou recusa de apoio, febre (axilar ≥ 37,5 °C) com dor no membro, articulação quente ou edemaciada — "A criança que manca" e "Osteomielite e artrite séptica".
• Deformidade aguda após trauma (pensar em lesão não acidental se a história não explica).
• Hipocalcemia sintomática em criança com raquitismo: tetania, espasmos, estridor ou laringoespasmo, convulsão.

Como encaminhar

1. Trauma: analgesia e tala provisória, sem tentar alinhar.
2. Convulsão ou estridor por hipocalcemia: posição lateral de segurança, via aérea, oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, acionar o SAMU (192); acesso venoso se possível.
3. Encaminhamento eletivo ou com prioridade (🟡): relatório ao ortopedista pediátrico com idade, curva de estatura, medidas intercondilar ou intermaleolar seriadas, perfil rotacional, fotografias, idade de início da marcha, IMC e exames já realizados.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Pernas arqueadas até os 2 anos e em 'X' entre 3 e 7 anos fazem parte do crescimento e se corrigem sozinhas."
• "Andar com os pés para dentro costuma melhorar sozinho até os 8 anos. Botas, palmilhas e sapatos especiais não aceleram essa correção."
• Antecipe a consulta se: uma perna ficar diferente da outra, a curva aumentar, a criança parar de crescer, cair com frequência, não conseguir apoiar o calcanhar, perder habilidades motoras, ou se a criança com excesso de peso estiver com as pernas cada vez mais arqueadas.
• Pronto-socorro no mesmo dia: dor forte de repente, febre com dor na perna, articulação inchada e quente, recusa em apoiar a perna, deformidade após queda; tremores, espasmos ou convulsão (SAMU 192).

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que o geno varo até cerca de 2 anos, o geno valgo dos 3 aos 7–8 anos e as torções são, na grande maioria, fisiológicos, de diagnóstico clínico, sem necessidade de radiografia e sem benefício de órteses, calçados ou fisioterapia; e em que assimetria, progressão, persistência além da idade, dor e baixa estatura indicam investigação (raquitismo, Blount, displasias). As diferenças estão nos limites (± 2 desvios-padrão e estatura < p25 na AAFP — American Academy of Family Physicians, que não é a AAP; centímetros na Pediatría Integral, da SEPEAP) e nas idades de resolução (torção tibial 4–5 anos; pés para dentro 8–11 anos; metatarso aduto: a AAP encaminha o que persiste após 6 meses, prazo seguido pelo site, enquanto a AAFP e a Pediatría Integral esperam a resolução até 1 ano). A divergência prática é o sentar em "W": a Oxford Health NHS recomenda evitá-lo, enquanto as demais fontes não o apontam como causa de deformidade. A SBP e o Ministério da Saúde não têm documento específico localizado; por isso o site segue a AAP (HealthyChildren), com a AAFP 2017 como apoio e os limiares da Pediatría Integral 2024, mantém a orientação da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica contra botas e palmilhas e não proíbe o sentar em "W", como no documento "Variações normais dos membros inferiores".

Veja também, nesta Biblioteca: Variações normais dos membros inferiores, A criança que manca (claudicação aguda), Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta) e Baixa estatura (Patologias do consultório); Deformidades Posicionais e Estruturais do RN e Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) (Neonatologia); Cálcio, vitamina D e raquitismo (Endocrinologia); Obesidade na Infância e Adolescência; Paralisia cerebral e Doenças neuromusculares — AME e Duchenne (Neurologia).

8.Fontes

• Rerucha CM, Dickison C, Baird DC. Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician (AAFP, não AAP), 2017;96(4):226–233. aafp.org
• American Academy of Pediatrics. Bowlegs and Knock-Knees. HealthyChildren.org (atualizado em 23/12/2025). healthychildren.org
• American Academy of Pediatrics. Pigeon Toes (Intoeing). HealthyChildren.org. healthychildren.org
• Manzarbeitia Arroba P, Garlito Díaz H, Galán Olleros M, Cabello Blanco J. Alteraciones angulares y torsionales de los miembros inferiores. Pediatría Integral (SEPEAP), 2024;XXVIII(4). pediatriaintegral.es
• Bueno Sánchez AM. Modificaciones de la marcha. Algoritmos AEPap, 2019. algoritmos.aepap.org
• Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Bowlegs · Knock Knees · Tibial Torsion · Femoral Anteversion
• Oxford Health NHS Foundation Trust, Children's Integrated Therapies. Childhood development (bow legs, knock knees, in-toeing, toe-walking). oxfordhealth.nhs.uk
• Gelfer Y et al., BSCOS Paediatric Idiopathic Toe Walking Consensus Group. The management of idiopathic toe walking — a British consensus. Bone Joint J, 2024;106-B(10):1190–1196. PDF
• Montenegro NB, Massa BSF, De Angeli LRA. Management of infantile Blount's disease with molded orthoses — a new perspective. Acta Ortopédica Brasileira, 2016. pmc.ncbi.nlm.nih.gov