Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Mancar é sinal, não diagnóstico, e o diferencial depende da idade. De 1 a 3 anos: fratura do lactente (toddler's fracture), displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) não diagnosticada, infecção osteoarticular e maus-tratos. De 4 a 10 anos: sinovite transitória (a causa mais comum) e doença de Perthes. Acima de 10 anos: epifisiólise do fêmur proximal e lesões do esporte. Joelho que dói com exame normal obriga a examinar o quadril. Fica em casa só a sinovite transitória típica — 3 anos ou mais, afebril (axilar < 37,5 °C), bom estado, apoia o membro, nenhum critério de Kocher —, com ibuprofeno, repouso relativo e reavaliação garantida em 24–72 h. Pronto-socorro (🔴): febre com dor articular ou óssea, recusa total de apoio, ≥ 2 critérios de Kocher, menor de 3 anos sem causa clara, adolescente com dor no quadril ou no joelho e rotação interna limitada (sem carga), suspeita de fratura ou maus-tratos e dor localizada ou que persiste de manhã ou durante o dia, perda de peso, palidez, petéquias, visceromegalias ou citopenias (leucemia até prova em contrário; a dor que só acorda a criança não basta: a SBP aceita que a dor de crescimento acorde — DC Reumatologia nº 4/2019; Diretriz nº 177/2024). Claudicação insidiosa sem alarme (Perthes, DDQ tardia): ortopedista pediátrico com prioridade (🟡). Sem antibiótico nem corticoide antes do diagnóstico.
1.O que é e como se apresenta
Claudicação é a alteração da marcha por dor, fraqueza ou deformidade. A dor do quadril é referida à coxa e ao joelho (Addenbrooke's 2009).
Padrões de marcha (descalça, andando e correndo — a corrida acentua o padrão; Addenbrooke's 2009):
- Antálgica (apoio curto do lado doloroso): dor aguda — fratura, infecção, sinovite.
- Trendelenburg (queda da pelve do lado oposto ao apoio): doença do quadril (DDQ, Perthes, epifisiólise) ou fraqueza do glúteo médio; bilateral, marcha anserina.
- Na ponta dos pés ou escarvante: paralisia cerebral leve, distrofia muscular, neuropatia.
Diferencial por faixa etária (SEUP/AEP 2023; AAP, Pediatrics in Review 2015; AAFP 2023):
| Idade | Mais comuns | Não pode passar |
|---|---|---|
| Qualquer idade | Trauma, artrite pós-viral ou reativa, corpo estranho no pé | Artrite séptica e osteomielite, leucemia, tumores ósseos, maus-tratos, discite |
| 1–3 anos | Fratura do lactente, trauma leve | DDQ não diagnosticada, infecção (inclusive Kingella kingae), maus-tratos, paralisia cerebral leve |
| 4–10 anos | Sinovite transitória, trauma, artrite reativa | Artrite séptica, Perthes, leucemia, artrite idiopática juvenil (AIJ) |
| > 10 anos | Lesões do esporte (sobrecarga, Osgood-Schlatter, fratura por estresse, avulsões da pelve) | Epifisiólise, osteomielite, osteossarcoma e Ewing, osteocondrite dissecante |
Entidades principais
- Fratura do lactente: espiral ou oblíqua da tíbia na criança que começou a andar, após queda ou torção banal, sem edema nem deformidade; a radiografia inicial muitas vezes é normal e se altera após 10–14 dias (AAP, Pediatrics in Review 2015).
- DDQ tardia: Trendelenburg pouco doloroso, abdução limitada, sinal de Galeazzi (joelhos em alturas diferentes com quadris e joelhos fletidos), hiperlordose na forma bilateral.
- Sinovite transitória: 3 a 10 anos (pico de 3 a 8), após virose nas 2 semanas anteriores; criança bem, afebril, que apoia com dor; resolve em cerca de 1 semana (SEUP/AEP 2023). Diagnóstico de exclusão; abaixo de 3 anos quase nunca é sinovite.
- Perthes: necrose avascular da cabeça femoral, 4 a 10 anos, predomínio masculino, bilateral em 10–15% (AEPap 2019; Addenbrooke's 2009); claudicação insidiosa e pouco dolorosa, dor referida ao joelho, limitação da abdução e da rotação interna, provas inflamatórias normais; radiografia pode ser normal no início (SEUP/AEP 2023).
- Epifisiólise: deslizamento da epífise femoral, 10 a 16 anos (AEPap 2018), associado à obesidade e a doenças endócrinas; dor na virilha, na coxa ou só no joelho, pé em rotação externa, sinal de Drehmann (rotação externa obrigatória ao fletir o quadril). Instável se não consegue apoiar, mesmo com muletas — mais necrose avascular. Bilateral ao diagnóstico em 20–40% (Boston Children's). Abaixo de 10 ou acima de 16 anos, ou com peso abaixo do p50, avaliar causa endócrina (teste idade-peso de Loder, 2001).
- Leucemia: dor noturna, intensa e desproporcional, com palidez, adenomegalias, hepatoesplenomegalia (SBP 2020).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | ≥ 3 anos, bom estado, afebril (axilar < 37,5 °C), apoia o membro, dor leve a moderada, início < 72 h; sinovite transitória típica (nenhum critério de Kocher) ou trauma leve compatível; sem edema, hiperemia ou dor óssea localizada | Ibuprofeno e repouso relativo em casa; reavaliação em 24–72 h garantida |
| 🟡 Moderada | Claudicação > 7–10 dias sem diagnóstico; claudicação insidiosa pouco dolorosa (Perthes); Trendelenburg ou Galeazzi sem dor (DDQ tardia); marcha na ponta dos pés ou sinal neurológico sem regressão; dor de esporte ou apofisite; edema articular ≥ 6 semanas (AIJ) | Hemograma com esfregaço, VHS, PCR; radiografia dirigida; encaminhar com prioridade ao ortopedista pediátrico (ou ao reumatologista ou neuropediatra) |
| 🔴 Grave | < 3 anos com claudicação aguda sem causa clara; febre (≥ 37,5 °C axilar) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; ≥ 2 critérios de Kocher; toxemia; articulação quente e edemaciada; adolescente com dor no quadril ou no joelho e rotação interna limitada; suspeita de fratura, síndrome compartimental ou maus-tratos; dor localizada ou que persiste de manhã ou durante o dia, perda de peso, palidez, petéquias, equimoses, hepatoesplenomegalia ou citopenias (a dor que só acorda a criança não é, sozinha, sinal de alerta — SBP) | Pronto-socorro com ortopedia (ou onco-hematologia); epifisiólise sem carga; ver "Como encaminhar" |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 3 anos (mais infecção e maus-tratos); o BJGP (2020) pede avaliação urgente em < 3 anos e em > 9 anos com quadril doloroso ou de rotação limitada.
- Doença falciforme, imunodeficiência, corticoide; varicela ou ferida de pele recente.
- Obesidade, hipotireoidismo, uso de GH (epifisiólise); hemofilia (hemartrose).
- Antibiótico ou corticoide prévio; história incompatível ou demora na procura.
3.Diagnóstico no consultório
História: início e duração; trauma e mecanismo compatível com a idade; febre e infecção recente; dor noturna (com claudicação, dor localizada ou que persiste de dia, alerta para leucemia — SBP 2020; sem esses dados, acordar com dor pode ser dor de crescimento — DC Reumatologia nº 4/2019; Diretriz nº 177/2024); rigidez matinal; perda de peso, sangramentos; esporte; antecedentes (DDQ, atraso motor, doença falciforme).
Exame, da coluna ao pé, comparando os lados: marcha e teste de Trendelenburg; pele (petéquias, equimoses, feridas); palpação óssea ponto a ponto (tíbias no lactente, metáfises, apófises); articulações; rotação interna comparativa do quadril (em decúbito ventral, joelhos a 90°) — o teste mais sensível de doença intra-articular (Addenbrooke's 2009) —, abdução, Drehmann e Galeazzi; coluna (discite), abdome (abscesso do psoas, apendicite), testículos, linfonodos, fígado e baço; neurológico, com manobra de Gowers (menino com quedas ou atraso motor: dosar CK — Duchenne).
Critérios de Kocher — artrite séptica × sinovite transitória do quadril (SBP 2020):
- Febre > 38,5 °C (critério do estudo; na conduta, febre axilar ≥ 37,5 °C com claudicação já pede pronto-socorro).
- Dor com limitação do movimento passivo e incapacidade de apoiar.
- VHS > 40 mm na 1ª hora.
- Leucócitos > 12.000/mm³.
Probabilidade de artrite séptica: 0 critério < 0,2%; 1 = 3%; 2 = 40%; 3 = 93,1%; 4 = 99,6% (SBP 2020). PCR > 2 mg/dL (20 mg/L) é preditor adicional (Caird; AAP 2015; AAFP 2023). Não se aplicam bem ao joelho nem à Kingella e não substituem a clínica (SEUP/AEP 2023).
Exames de sangue
- Sinovite típica (🟢): nenhum exame na 1ª consulta; reavaliar em 24–72 h.
- Febre, recusa de apoio ou dúvida: hemograma, VHS, PCR e hemocultura no pronto-socorro, com ultrassonografia e punção.
- Claudicação > 7–10 dias, dor localizada ou que persiste de manhã ou durante o dia, ou sinais sistêmicos: hemograma com esfregaço, VHS, PCR, DHL e ácido úrico (SBP 2020). Ministério da Saúde (2017): alterações em duas ou mais séries do hemograma vão à onco-hematologia.
Quando radiografar
| Situação | Imagem |
|---|---|
| < 5 anos, claudicação aguda sem foco e sem suspeita de infecção | Tíbias e fíbulas bilaterais, AP e perfil; fêmures se normais (AAFP 2023) |
| Dor localizada ou suspeita de fratura | Região dolorosa, AP e perfil, comparando com o outro lado (SBP 2020) |
| Fratura do lactente suspeita com radiografia normal | Nova radiografia em 7–10 dias se a suspeita persistir |
| Suspeita de Perthes ou epifisiólise; sinovite que se arrasta ou recorre | Bacia AP + Lauenstein ("em rã") dos dois quadris — o deslizamento inicial pode aparecer só na lateral (AAFP 2025; Addenbrooke's 2009) |
| Dor óssea localizada ou persistente (inclusive a que acorda a criança sempre no mesmo ponto) ou aumento de volume ósseo | Radiografia da região (SBP 2020; NICE NG12) |
A ultrassonografia (derrame, punção guiada) não distingue sinovite de artrite séptica; a ressonância é a escolha na osteomielite e no Perthes inicial — ambas são do serviço.
Não pode passar, além da tabela: neuroblastoma, abscesso do psoas, apendicite, torção testicular; maus-tratos abaixo de 2 anos pedem inventário ósseo no hospital (Lesão não acidental no pronto-socorro).
4.Tratamento e seguimento
O pediatra exclui o urgente, trata a sinovite típica e o trauma leve e acompanha até a marcha normalizar. O ortopedista pediátrico conduz a fratura do lactente, a DDQ tardia, o Perthes (observação, órtese ou osteotomia), a epifisiólise (fixação, em geral com parafuso único — AAFP 2025) e a drenagem da artrite séptica.
Sinovite transitória (🟢): anti-inflamatório no horário enquanto houver dor (SBP 2020: analgésico ou curso limitado de AINE; AEPap 2018: ibuprofeno); repouso relativo, sem esporte até a marcha normalizar; reavaliação em 24–72 h, mesmo que melhore (SEUP/AEP 2023). Sem melhora em 48–72 h ou febre nova: pronto-socorro (Kingella, artrite séptica). Sem ultrassonografia de controle; episódios repetidos ou arrastados pedem bacia AP e rã (Perthes).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno (1ª escolha) | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | 3–7 dias, enquanto houver dor | Padrão do site; AEPap 2018: 10 mg/kg a cada 8 h; ≥ 6 meses; máximo diário conforme bula; evitar na suspeita de dengue, desidratação e varicela |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; máx. 75 mg/kg/dia, teto por dose da apresentação (bulas: gotas 200 mg/mL máx. 35 gotas, suspensão 32 mg/mL máx. 15 mL e 100 mg/mL máx. 2,5 mL abaixo de 12 anos; comprimidos só a partir de 12 anos; nunca > 1 g/dose), nunca > 4 g/dia |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; bula: não usar < 3 meses ou < 5 kg; "1 gota/kg" leva a superdosagem |
Paracetamol — efeito cumulativo: uso repetido por 48–72 h, no limite de dose, em criança desidratada, desnutrida, em jejum ou somando produtos com paracetamol aumenta o risco de hepatotoxicidade. Não alternar analgésicos. Fratura e procedimentos: Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica.
Não usar: antibiótico oral "por via das dúvidas" (mascara a infecção e atrasa a punção); corticoide sem diagnóstico (mascara leucemia — SBP 2020); "testar" a marcha na suspeita de epifisiólise.
Seguimento: claudicação > 7–10 dias deixa de ser sinovite (SEUP/AEP 2023).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Menor de 3 anos com claudicação aguda sem explicação clara.
- Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; articulação quente e edemaciada; ≥ 2 critérios de Kocher.
- Adolescente com dor no quadril, na coxa ou no joelho e rotação interna limitada ou Drehmann positivo.
- Suspeita de fratura, síndrome compartimental (dor desproporcional, edema tenso) ou maus-tratos.
- Petéquias sem explicação ou hepatoesplenomegalia (NICE NG12: avaliação especializada imediata); dor noturna, palidez ou perda de peso com citopenias.
Como encaminhar
- Contato prévio com serviço com ortopedia pediátrica de urgência e ultrassonografia (ou onco-hematologia).
- Epifisiólise: proibir a carga; transportar deitado ou em cadeira de rodas.
- Infecção: analgesia; sem antibiótico oral antes da punção e das culturas (antes da remoção, só na sepse ou em grande demora, combinado com o serviço); jejum.
- Sepse: oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, acesso venoso, SAMU (192).
- Fratura: tala provisória, analgesia. Leucemia: sem corticoide.
- Maus-tratos: registrar achados e falas; notificação obrigatória (compulsória) ao Conselho Tutelar; serviço com equipe de proteção.
Com prioridade (🟡): ortopedista pediátrico (Perthes, DDQ tardia, discrepância, claudicação sem diagnóstico); reumatologista pediátrico na artrite ≥ 6 semanas.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Volte em 1 a 3 dias, mesmo que esteja melhor — a sinovite só se confirma quando melhora como esperado."
- "Problemas do quadril costumam doer no joelho; adolescente com essa dor não deve forçar a perna até o exame."
- Pronto-socorro se houver: febre, recusa em apoiar a perna, dor que piora, articulação inchada, vermelha ou quente, criança abatida, dor sempre no mesmo lugar ou que continua de manhã e durante o dia, palidez, manchas roxas ou pintinhas vermelhas sem pancada.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documento (versão/data) | DC nº 12, Artrite aguda, 11/2020 | Diagnóstico precoce do câncer pediátrico, 2017 | Pediatrics in Review, The limping child, 05/2015 | NG12, 15/04/2026 (CKS de claudicação não acessível) | SEUP 2023; AEPap 01/2018 | Sem posição específica localizada | Boston Children's (epifisiólise, Perthes) | Oxford segue o NICE; Addenbrooke's 2009 |
| Kocher | Com probabilidades | Sem posição | Kocher; PCR como preditor adicional | Sem posição específica localizada | Apoio, com Caird | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Cambridge: febre alta, VHS > 20 |
| Radiografia | Bilateral comparativa; sempre se neoplasia | Lesão óssea suspeita | Do membro na maioria; bacia AP e rã bilateral | Dor óssea inexplicada (NG12) | Trauma, Perthes, epifisiólise; AP e axial | Sem posição específica localizada | Radiografia; RM no Perthes | Cambridge: > 4 anos ou > 1 semana; rã > 8 anos |
| Sinovite transitória | Analgésico ou AINE em curso limitado | Sem posição | Autolimitada; distinguir da artrite séptica | Sem posição específica localizada | Ibuprofeno; reavaliar em 24–72 h | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Cambridge: analgesia 48 h, retorno 7–10 dias |
| Epifisiólise | Não aborda | Sem posição | Estável: sem carga e PS; instável: ambulância | Sem posição específica localizada | Sem carga até a cirurgia | Sem posição específica localizada | Emergência, sem carga | Cambridge: rã bilateral |
| Neoplasia | Dor noturna com claudicação ou sinais sistêmicos (a dor de crescimento pode acordar — DC nº 4/2019; Diretriz nº 177/2024); mielograma antes de corticoide | ≥ 2 alterações no hemograma: onco-hematologia | Dor noturna; encaminhamento urgente | Petéquias ou hepatoesplenomegalia: imediato | Dor > 7–10 dias, sistêmica | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem em que a sinovite transitória é a causa mais comum, mas de exclusão e com reavaliação, em que febre com recusa de apoio é artrite séptica até prova em contrário, em que dor noturna com citopenias aponta leucemia (a dor que só acorda a criança, sem outros sinais, não é alerta pela SBP — DC Reumatologia nº 4/2019; Diretriz nº 177/2024) e em que a epifisiólise do adolescente com dor no joelho exige carga zero e ortopedia (na AAP, a estável vai ao pronto-socorro e a instável, de ambulância). Divergências: o limiar de Kocher (> 38,5 °C) é de pesquisa — o site usa a febre axilar ≥ 37,5 °C (SBP); só o BJGP (2020, citando o CKS do NICE, que não pôde ser aberto) fixa idades (< 3 e > 9 anos) para avaliação urgente; Cambridge (2009) radiografa a partir de 4 anos ou após 1 semana e revê a sinovite em 7–10 dias, e a AEP, em 24–72 h. A AAFP (American Academy of Family Physicians, que não é a AAP) entra só como apoio. SBP (2020) e Ministério da Saúde não tratam de epifisiólise nem de Perthes. Posição adotada pelo site: a da SBP — Kocher, hemograma, VHS e PCR na dúvida, radiografia bilateral comparativa, AINE na sinovite e corticoide só após excluir leucemia; o hemograma na suspeita de câncer segue o MS; no restante, a AAP (bacia em rã, carga zero na epifisiólise) e a AEP (reavaliação em 24–72 h).
- Joelho doloroso com exame normal: examine a rotação interna do quadril e radiografe a bacia AP e em rã dos dois lados.
- Adolescente, sobretudo com obesidade, com dor no quadril ou no joelho e rotação interna limitada: sem carga e pronto-socorro.
- Febre com recusa de apoio ou ≥ 2 critérios de Kocher: pronto-socorro, sem antibiótico oral antes da punção.
- Sinovite transitória só acima de 3 anos, afebril, em bom estado e apoiando: ibuprofeno e reavaliação em 24–72 h.
- Menor de 3 anos que manca: palpe as tíbias e pense em fratura do lactente, DDQ, infecção e maus-tratos.
- Dor localizada ou que persiste de dia, perda de peso, palidez, petéquias ou citopenias: leucemia até prova em contrário — nunca corticoide antes do diagnóstico.
Veja também, nesta Biblioteca: A criança que manca (claudicação aguda) e Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta) (Patologias do consultório); Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) (Neonatologia); Osteomielite e artrite séptica na criança (Infectologia); Abordagem da criança com artrite (mono, oligo e poliartrite) (Reumatologia); Tumores ósseos e sarcomas de partes moles (Oncologia); Lesão não acidental no pronto-socorro (Urgências e emergências).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Isso é dor de crescimento ou algo mais sério? (documento científico nº 4), 2019. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos. Dores comuns em pediatria: avaliação e abordagem. Diretriz nº 177, 2024. PDF
- SBP, Departamento Científico de Reumatologia. Artrite aguda em crianças e adolescentes (DC nº 12), 2020. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolo de diagnóstico precoce do câncer pediátrico, 2017. PDF
- AAP. Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatrics in Review, 2015. publications.aap.org
- Fonte de apoio (AAFP, não é a AAP): Morancie NA, Helton MR. Evaluating the child with a limp. American Family Physician, 2023. aafp.org
- Fonte de apoio (AAFP): Webb CW et al. Slipped capital femoral epiphysis. American Family Physician, 2025. aafp.org
- Loder RT, Greenfield ML. Age-weight test (SCFE). J Pediatr Orthop, 2001. PubMed
- Raja H et al. The limping child: a GP's guide. Br J Gen Pract, 2020 (cita o NICE CKS de 2015). PMC
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12), 15/04/2026. nice.org.uk
- Estrada Petrus P et al. Cojera no traumática en Urgencias Pediátricas. Emergencias Pediátricas (SEUP), 2023. PDF
- Alcobendas Rueda RM, de Inocencio Arocena J. Algoritmo — Cojera. AEPap, 2018. aepap.org
- Cambridge University Hospitals (Addenbrooke's). The limping child, 2009. PDF
- Boston Children's Hospital. SCFE; Perthes. SCFE · Perthes