Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
O osso da criança é elástico, tem periósteo espesso e fise (placa de crescimento) mais fraca que os ligamentos: faz deformidade plástica, galho verde e fratura por impactação (tórus), e a "entorse" do pré-púbere pode ser Salter-Harris I com radiografia normal. Ficam em casa (🟢) a fratura em tórus do rádio distal — tala removível, sem gesso rígido e sem radiografia de controle (NICE NG38; ensaio FORCE, 2022) — e a pronação dolorosa típica, que dispensa radiografia e se reduz de preferência por hiperpronação. Galho verde, suspeita de lesão da fise e clavícula sem desvio importante pedem radiografia, imobilização provisória e encaminhamento ao ortopedista pediátrico com prioridade (🟡). Vão ao pronto-socorro (🔴): suspeita de fratura supracondiliana (urgência máxima se pulso ausente ou dor desproporcional ou à extensão passiva dos dedos — síndrome compartimental), fêmur, fratura desviada, articular ou da fise com desvio, fratura exposta e suspeita de maus-tratos (notificação obrigatória — compulsória). Analgesia com ibuprofeno; codeína é proscrita (SBP 2024).
1.O que é e como se apresenta
Particularidades do osso infantil:
- Deformidade plástica: encurvamento sem traço visível (ulna e rádio).
- Galho verde: ruptura de uma cortical com a outra íntegra e angulação; pode reangular.
- Tórus (buckle, "em fivela"): abaulamento da cortical na metáfise, típico do rádio distal após queda com a mão estendida; estável.
- Fratura do lactente (toddler's fracture): espiral da tíbia em quem começou a andar (ver "A criança que manca").
Salter-Harris (SEUP 2024):
| Tipo | Traço | Implicação |
|---|---|---|
| I | Pela fise | Radiografia pode ser normal; dor sobre a fise |
| II | Fise + metáfise | A mais comum; em geral bom prognóstico |
| III | Fise + epífise | Intra-articular; redução anatômica |
| IV | Metáfise, fise e epífise | Redução anatômica; maior risco de parada do crescimento |
| V | Compressão da fise | Diagnóstico muitas vezes tardio |
O risco para o crescimento depende também do local: na fise distal do fêmur, houve distúrbio do crescimento em 52% (36% no tipo I, 64% no IV) e discrepância > 1,5 cm em 22% (Basener, meta-análise, 2009); a fise proximal da tíbia também é de alto risco.
Fraturas que não podem passar:
- Supracondiliana do úmero: a fratura de cotovelo mais frequente na criança (SEUP 2024), por queda com a mão estendida; dor, edema, recusa em mover o cotovelo. Gartland I (sem desvio), II (parcial), III (completo). Risco de lesão da artéria braquial, dos nervos interósseo anterior, mediano, radial e ulnar e de síndrome compartimental (contratura de Volkmann).
- Fêmur: abaixo de 2 anos, por giro ou golpe direto (avaliar maus-tratos); acima, em geral alta energia (SEUP 2024); pode causar choque.
- Fise distal (rádio, fíbula, fêmur, tíbia), sobretudo no adolescente esportista.
- Clavícula: queda sobre o ombro ou a mão; dor, crepitação, equimose e assimetria, em geral no terço médio.
Pronação dolorosa (subluxação da cabeça do rádio): 1 a 4 anos, após tração súbita do braço estendido (levantar pela mão, brincadeira de girar). A criança chora e depois fica tranquila, com o braço junto ao corpo, em semiflexão e pronação, sem usá-lo; sem edema, deformidade ou equimose. Formas atípicas: queda sobre o cotovelo, lactente pequeno que gira sobre o braço (SEUP 2024).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Pronação dolorosa típica reduzida, com uso do braço em 10–15 min; tórus do rádio distal confirmado; contusão sem dor óssea localizada | Casa: analgesia, gelo, elevação; tala removível no tórus; alta sem revisão de rotina; retorno se a dor não melhorar |
| 🟡 Moderada | Dor óssea localizada sem deformidade; dor sobre a fise com radiografia normal; galho verde ou deformidade plástica com pouca angulação; Salter-Harris I–II sem desvio; clavícula sem desvio importante, pele íntegra; pronação dolorosa que não reduz após 2–3 tentativas | Radiografia no mesmo dia, imobilização provisória, encaminhamento ao ortopedista pediátrico com prioridade (com urgência, conforme o achado); reavaliar dor e perfusão em 24–48 h |
| 🔴 Grave | Suspeita de supracondiliana; pulso ausente, mão fria ou pálida, déficit sensitivo ou motor; dor desproporcional ou à extensão passiva dos dedos (síndrome compartimental); fêmur, quadril, pelve, coluna; fratura desviada, luxação, Salter-Harris III–V ou com desvio; fratura exposta; clavícula com pele sob tensão; politrauma; suspeita de maus-tratos | Pronto-socorro com ortopedia (SAMU 192 no comprometimento vascular, no fêmur e no politrauma): analgesia, imobilização na posição encontrada, jejum, registro neurovascular; maus-tratos: proteção e notificação obrigatória (compulsória) |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Criança que não anda ou menor de 2 anos com fratura: maus-tratos até prova em contrário.
- História incompatível, que muda, ou demora em procurar atendimento.
- Trauma mínimo, fraturas repetidas, dor noturna ou febre: osteogênese imperfeita, raquitismo, corticoide crônico, cisto ósseo, tumor, leucemia, osteomielite.
- Coagulopatias; doença neuromuscular com sensibilidade reduzida.
- Lesão da fise distal do fêmur ou proximal da tíbia.
3.Diagnóstico no consultório
Exame: comparar com o lado sadio; procurar deformidade, edema e ferida próxima ao foco; palpar o ponto de dor, a fise e as articulações vizinhas. Registrar pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade antes e depois de imobilizar (MS, SAMU 192). No cotovelo: pulso radial, "sinal de OK" (interósseo anterior), extensão do punho e dos dedos (radial), abdução dos dedos (ulnar).
Quando radiografar:
- Dor óssea localizada, deformidade, incapacidade funcional, suspeita de lesão da fise ou de maus-tratos — duas incidências, com as articulações vizinhas.
- Tornozelo, pé e joelho: regras de Ottawa (NICE NG38: joelho acima de 2 anos, tornozelo acima de 5).
- Cotovelo (perfil): coxim gorduroso posterior visível ou anterior elevado (sinal da vela) indica derrame e possível fratura oculta; a linha umeral anterior normal deixa mais de 1/3 do capítulo à frente (SEUP 2024).
- Pronação dolorosa típica: não radiografar. Radiografia se houve queda ou trauma direto, edema, equimose, dor em ponto ósseo ou falha após 2–3 tentativas.
- Radiografia normal não exclui Salter-Harris I nem a fratura do lactente: imobilizar e reavaliar em 7–10 dias.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: supracondiliana (cotovelo edemaciado não é pronação dolorosa); maus-tratos (lesão metafisária em "canto" ou "alça de balde", costelas posteriores, fraturas em fases diferentes); epifisiólise do fêmur proximal (adolescente com dor no joelho); artrite séptica e osteomielite (dor com febre); fratura patológica e leucemia.
4.Tratamento e seguimento
Pronação dolorosa — redução no consultório:
- Hiperpronação (preferida): cotovelo a 90°, polegar sobre a cabeça do rádio, pronar firmemente além do ponto neutro; costuma-se sentir um "clique". Na Cochrane (Krul, 2017; 811 crianças), falhou na 1ª tentativa em 9,2% contra 26,4% da supinação-flexão (NNT 6; evidência de baixa qualidade).
- Supinação-flexão (alternativa): supinar e fletir totalmente o cotovelo.
- Reavaliar em 10–15 min (a criança pega um objeto acima da cabeça). Não precisa de imobilização. Sem redução após 2–3 tentativas: radiografia; se normal, tala em supinação e reavaliação (SEUP 2024).
- Não levantar nem puxar a criança pelas mãos; a recorrência é comum.
Tórus do rádio distal: sem gesso rígido; tala removível ou enfaixamento enquanto houver dor, retirada para o banho; alta após a 1ª avaliação, sem radiografia de controle nem revisão de rotina (NICE NG38). No FORCE (Perry, Lancet 2022; 965 crianças de 4 a 15 anos), enfaixamento com alta imediata deu dor e função equivalentes às da imobilização rígida com seguimento. Ruptura cortical, angulação ou dúvida: tratar como galho verde (🟡).
Imobilização provisória (até a avaliação ortopédica):
- Tala pré-moldada ou gessada incluindo a articulação acima e a abaixo, acolchoada, sem gesso circular no trauma agudo.
- Cotovelo: tala axilopalmar na posição de conforto, sem forçar a flexão se houver edema importante ou pulso fraco; tipoia.
- Clavícula: tipoia para conforto (SEUP 2024: tipoia ou enfaixamento em oito; cirurgia se exposta, pele sob tensão, déficit neurovascular, desvio completo ou grande encurtamento).
Do ortopedista: redução, fixação, gesso definitivo e seguimento da fise até afastar parada do crescimento; o pediatra mantém a analgesia e acompanha a simetria dos membros.
Analgesia (padrão do site; "Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica"):
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno (preferido) | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor (2–5 dias) | Padrão do site; SBP (Diretriz nº 177/2024): ≥ 6 meses, máx. 200 mg/dose e 800 mg/dia; evitar na desidratação, varicela e dengue |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Idem | Máx. 75 mg/kg/dia, teto por dose da apresentação (bulas: gotas 200 mg/mL máx. 35 gotas, suspensão 32 mg/mL máx. 15 mL e 100 mg/mL máx. 2,5 mL abaixo de 12 anos; comprimidos só a partir de 12 anos; nunca > 1 g/dose), nunca > 4 g/dia; reavaliar após 48–72 h — efeito cumulativo (bula; padrão do site) |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6 h (máx. 4 doses/dia) | Idem | Não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula; padrão do site) |
| Fentanil intranasal (no serviço) | 1–2 mcg/kg, máx. 100 mcg/dose | 0,3–0,5 mcg/kg a cada 3–5 min, se necessário | Poucas doses | > 10 kg (SEUP, Protocolo 28, 2024); dor moderada a intensa (NICE NG38) |
| Morfina IV (no serviço) | 0,05–0,1 mg/kg/dose | 4 h | Dor intensa | Monitorizada (SBP, Diretriz nº 177/2024) |
- Evidência: no trauma musculoesquelético, ibuprofeno 10 mg/kg aliviou mais a dor em 60 min que paracetamol 15 mg/kg ou codeína 1 mg/kg (Clark, Pediatrics 2007). Após a alta, morfina oral 0,5 mg/kg não superou o ibuprofeno 10 mg/kg e teve mais efeitos adversos (56% × 31%; Poonai, CMAJ 2014).
- Não usar: codeína — "considerada insegura e ineficaz, sendo contraindicada" (SBP, Diretriz nº 177/2024); tramadol só a partir de 12 anos (SBP 2024; AAP 2024); opioide em monoterapia (AAP 2024); alternar analgésicos como rotina.
- Suporte: gelo (15–20 min) nas primeiras 48 h, elevação, imobilização.
Retorno ao esporte: só sem dor e com movimento normal (CUH); com gesso ou tala, evitar atividades com risco de queda ou impacto (Boston Children's); após lesão da fise, liberação pelo ortopedista; pronação dolorosa reduzida: atividade normal.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Suspeita de supracondiliana — sempre; urgência máxima com pulso ausente, mão fria ou pálida, déficit neurológico ou dor desproporcional (SEUP 2024).
- Síndrome compartimental: dor desproporcional, que piora com a extensão passiva dos dedos, compartimento tenso; palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso são tardios. Gesso apertado: abrir e ir ao pronto-socorro.
- Fêmur, quadril, pelve ou coluna; alta energia ou politrauma (ver "Trauma pediátrico").
- Deformidade, fratura desviada, luxação, fratura articular ou da fise com desvio; fratura exposta.
- Suspeita de maus-tratos; dor não controlada; coagulopatia.
Como encaminhar
- Analgesia antes de mover (ibuprofeno, dipirona ou paracetamol por via oral, se não houver sedação próxima).
- Imobilizar na posição encontrada, com a articulação acima e a abaixo; não tentar reduzir no consultório.
- Retirar anéis e pulseiras; elevar o membro; gelo envolto em pano.
- Registrar o exame neurovascular, com horário, antes e depois de imobilizar.
- Fratura exposta: compressa estéril úmida, não reintroduzir fragmentos, conferir a antitetânica; o antibiótico é iniciado no serviço.
- Jejum se houver possibilidade de redução sob sedação ou cirurgia.
- Politrauma ou fêmur: SAMU 192, XABCDE e oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, se necessário.
- Maus-tratos: encaminhar a serviço que proteja a criança; documentar história e lesões; notificação obrigatória (compulsória) ao Conselho Tutelar e ao SINAN (ECA, arts. 13 e 245), que não depende de confirmação; abaixo de 2 anos, inventário ósseo no hospital (ver "Lesão não acidental no pronto-socorro").
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "No tórus o osso só amassou: a tala é para conforto, pode tirar para o banho e não precisa de gesso nem de nova radiografia."
- "Algumas fraturas da placa de crescimento só aparecem depois de 7 a 10 dias: se a dor não melhorar, volte."
- Pronação dolorosa: "Não levante a criança pelas mãos; segure pelo tronco, embaixo das axilas."
- Voltar imediatamente se: dedos frios, roxos, pálidos ou muito inchados; formigamento ou incapacidade de mexer os dedos; dor que aumenta ou não cede com o analgésico; gesso apertado; ferida com sangue ou secreção; febre.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documento (versão/data) | Diretriz nº 177, Dores comuns, 10/2024 | SAMU 192, SAV, AT19 (2014, rev. 2016) | CPG de opioides na dor aguda, 09/2024 | NG38, 02/2016 | SEUP, Protocolo 29 (4ª ed. 2024, 01/2025) | Sem posição específica localizada | Boston Children's, supracondiliana (12/2025) | Oxford segue o NICE; CUH, folhetos 2019–2023 |
| Exame e imagem | Sem posição específica localizada | Neurovascular antes e após imobilizar | Sem posição específica localizada | Ottawa: joelho > 2, tornozelo > 5 anos | Salter-Harris; Ottawa; sinais do cotovelo | Sem posição específica localizada | Gartland I–III | Segue o NICE |
| Tórus do punho | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem gesso rígido; alta sem revisão | Tala antebraquial 3–4 semanas | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | CUH: tala removível ou gesso macio, ~3 semanas |
| Supracondiliana | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Não aborda | I: tala e tipoia; II–IV: ortopedia | Sem posição específica localizada | I: gesso; II–III: em geral cirurgia | CUH: tala provisória e revisão |
| Pronação dolorosa | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Não aborda | Hiperpronação de escolha | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Analgesia | Ibuprofeno; codeína proscrita | "Considerar analgesia" | Multimodal; sem codeína ou tramadol < 12 anos | Ibuprofeno e/ou paracetamol; opioide IN/IV | AINE, metamizol; fentanil IN | Sem posição específica localizada | Paracetamol ou ibuprofeno | CUH: paracetamol ou ibuprofeno |
| Maus-tratos | Notificação (ver Lesão não acidental) | Imobilizar e regular | Ver Lesão não acidental | Salvaguarda desde a 1ª avaliação | Fêmur < 2 anos: avaliar | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem em registrar o estado neurovascular antes e depois de imobilizar, em tratar a supracondiliana como urgência ortopédica, em reconhecer o risco da lesão da fise para o crescimento e em suspeitar de maus-tratos na fratura de quem não anda. A principal divergência é o tórus do punho: o NICE NG38 e o ensaio FORCE (2022, coordenado em Oxford) dispensam gesso rígido e revisão; a SEUP (2024) ainda indica tala por 3–4 semanas e o CUH, cerca de 3 semanas. Na pronação dolorosa, a SEUP já adota a hiperpronação, como a Cochrane (2017). Na analgesia, SBP, NICE, SEUP e AAP concordam em AINE e paracetamol na dor leve a moderada e opioide forte na intensa, sem codeína; o MS (SAMU 192) admite realinhar o membro no pré-hospitalar, o que o site não faz no consultório. A SBP não tem documento específico de fraturas: o site segue a SBP na analgesia e na notificação, o MS no registro neurovascular e, no restante, o NICE NG38, com o FORCE e a Cochrane (fontes mais específicas e de maior qualidade).
- Dor sobre a fise com radiografia normal é Salter-Harris I até prova em contrário: imobilizar e reavaliar em 7–10 dias.
- Tórus do rádio distal: tala removível, sem gesso, sem radiografia de controle e sem revisão de rotina.
- Cotovelo edemaciado após queda é supracondiliana até prova em contrário: pronto-socorro; sem pulso ou com dor desproporcional, urgência máxima.
- Pronação dolorosa típica: sem radiografia; reduzir por hiperpronação.
- Ibuprofeno é o analgésico de primeira linha na fratura; codeína nunca.
- Fratura em quem não anda ou história incompatível: proteger a criança e fazer a notificação obrigatória (compulsória).
Veja também, nesta Biblioteca: Trauma leve de membros (entorses, pronação dolorosa e fraturas simples) e A criança que manca (claudicação aguda) (Patologias do consultório); Trauma pediátrico, Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica e Lesão não acidental no pronto-socorro (Urgências e emergências); Osteomielite e artrite séptica na criança (Infectologia).
8.Fontes
- SBP. Dores comuns em pediatria — avaliação e abordagem (Diretriz nº 177), 2024. PDF
- Ministério da Saúde. Protocolos de Suporte Avançado de Vida — SAMU 192, 2016. PDF
- AAP. Hadland SE et al. Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings. Pediatrics, 2024. PubMed
- NICE. NG38 — Fractures (non-complex): assessment and management, 2016. nice.org.uk
- SEUP/AEP. Manejo del dolor en Urgencias pediátricas (Protocolo 28), 2024. PDF
- SEUP/AEP. Manejo del traumatismo periférico en urgencias pediátricas, 4ª ed., 2024. PDF
- Boston Children's Hospital. Supracondylar Humerus Fracture, 2025. PDF
- CUH. Buckle fracture of the wrist, 2023 cuh.nhs.uk; Supracondylar fractures, 2023 cuh.nhs.uk; Buckle fracture — discharge advice, 2019 cuh.nhs.uk
- Perry DC et al. FORCE trial. Lancet, 2022. PubMed
- Krul M et al. Manipulative interventions for reducing pulled elbow. Cochrane, 2017. PubMed
- Clark E et al. Acetaminophen, ibuprofen, and codeine in musculoskeletal trauma. Pediatrics, 2007. PubMed
- Poonai N et al. Oral morphine versus ibuprofen for postfracture pain. CMAJ, 2014. PubMed
- Basener CJ et al. Growth disturbance after distal femoral growth plate fractures: a meta-analysis. J Orthop Trauma, 2009. PubMed