Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Joelho que dói com exame do joelho normal: examine o quadril. A doença de Legg-Calvé-Perthes (necrose avascular idiopática da cabeça femoral, 4–8 anos, meninos) dá claudicação insidiosa, pouco dolorosa, dor na coxa ou joelho e limitação da abdução e da rotação interna, sem febre. Diagnóstico por radiografia dos dois quadris, AP e Lauenstein (rã); tratamento do ortopedista pediátrico; prognóstico melhor até 8 anos. Suspeita = encaminhar com prioridade (🟡); em seguimento conjunto, com dor controlada, fica com o pediatra (🟢). A epifisiólise proximal do fêmur (estirão puberal, 11–15 anos, SBP) associa-se à obesidade e a endocrinopatias (hipotireoidismo, uso de GH): dor no quadril, coxa ou só no joelho, pé em rotação externa, sinal de Drehmann; pode ser bilateral. Toda suspeita é 🔴: carga zero, sem manipular o quadril, pronto-socorro com ortopedia; a instável (não apoia nem com muletas) tem necrose avascular em cerca de 47%. O atraso diagnóstico pela dor no joelho é o erro mais frequente.
1.O que é e como se apresenta
Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP)
- Epidemiologia: 2 a 12 anos (AAP 2015), maioria entre 4 e 8; meninos 3–5:1; 1–2 por 10.000 crianças; bilateral em 10–15% (AEPap 2019), em geral não simultânea.
- Quadro: claudicação insidiosa que piora com a atividade, muitas vezes pouco dolorosa; dor na virilha, coxa ou joelho; sem febre, VHS e PCR normais. Ao contrário da sinovite transitória, não melhora em 7–10 dias (AEPap 2019).
- Exame: limitação da rotação interna e da abdução, marcha antálgica ou de Trendelenburg, atrofia da coxa.
- Evolução (Boston Children's): necrose, fragmentação (até 2 anos), reossificação (1–3 anos) e remodelação (anos); o risco é a cabeça femoral deformada com artrose precoce.
Epifisiólise proximal do fêmur (EPF)
- Definição: deslocamento do colo femoral em relação à epífise pelo enfraquecimento da fise no estirão puberal (SBP, Manual de Obesidade 2019).
- Epidemiologia: 11–15 anos (SBP 2019), média 12–13 anos, meninos 1,5:1 (AEPap 2019); incidência em alta com a obesidade infantil (SBP 2019; AAFP 2025).
- Fatores associados: obesidade (o maior fator, SBP 2019); hipotireoidismo, tratamento com GH, pan-hipopituitarismo, osteodistrofia renal da doença renal crônica e radioterapia ou quimioterapia prévias (AAP 2015; Boston Children's; GH em "Deficiência de hormônio de crescimento e uso do GH").
- Quadro: dor mal localizada no quadril, virilha, coxa, nádega ou só no joelho, que piora com a flexão do quadril (agachar, sentar, pedalar) (AAFP 2025); claudicação com o pé em rotação externa; com frequência há meses de desconforto antes de o quadro ficar limitante (AEPap 2019).
- Sinal de Drehmann: com a criança em decúbito dorsal, a flexão passiva do quadril a 90° provoca rotação externa e abdução obrigatórias (AAFP 2025; AEPap 2019). A rotação interna está limitada ou bloqueada.
- Estabilidade (Loder 1993):
- Estável: a criança apoia o membro, com ou sem muletas.
- Instável: dor tão intensa que não consegue apoiar nem com muletas. Necrose avascular em 47% das instáveis e em nenhuma estável.
- Grau radiográfico (SBP 2019): leve (deslocamento < 1/3 da epífise ou < 30°), moderado (1/3 a 2/3 ou 30–60°) e grave (> 2/3 ou > 60°).
- Bilateralidade: 20–40% já são bilaterais ao diagnóstico (Boston Children's; AEPap: 20–50%), e o outro quadril pode escorregar depois: radiografar os dois quadris.
Diagnóstico tardio — o erro mais frequente. Numa coorte de 724 operados, quem chegou com dor no joelho esperou cerca de 92 dias a mais pela radiografia do quadril e 82 dias a mais pela cirurgia, com mais condrólise, artrose e reconstrução do quadril (Momtaz 2025). Radiografia de joelho normal não encerra a investigação.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Perthes diagnosticado e acompanhado pela ortopedia, dor leve controlada, mobilidade estável; epifisiólise operada, sem dor | Seguimento pelo pediatra com o ortopedista: analgesia, peso, atividade orientada, vigilância do outro quadril |
| 🟡 Moderada | Suspeita de Perthes: 2–12 anos (sobretudo 4–8) com claudicação insidiosa > 7–10 dias ou dor recorrente na coxa ou joelho, limitação da rotação interna ou abdução, afebril e em bom estado; segundo episódio de "sinovite" no mesmo quadril; Perthes conhecido com piora da dor ou da mobilidade | Radiografia dos dois quadris AP e Lauenstein; hemograma, VHS e PCR se houver dúvida; encaminhar com prioridade à ortopedia pediátrica; analgesia e redução do impacto |
| 🔴 Grave | Suspeita de epifisiólise: pré-adolescente ou adolescente com dor no quadril, coxa ou joelho e rotação interna limitada, sinal de Drehmann, pé em rotação externa ou radiografia sugestiva — estável ou instável; instável (não apoia nem com muletas) é a mais grave. Também: claudicação com febre (axilar ≥ 37,5 °C), toxemia ou recusa total de apoio (artrite séptica até prova em contrário) | Pronto-socorro com ortopedia, sem carga no membro, sem manipular o quadril; instável: transporte deitado (ver "Como encaminhar") |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Epifisiólise: forma instável; dor intensa de início recente; obesidade; hipotireoidismo, uso de GH, pan-hipopituitarismo, doença renal crônica, radioterapia ou quimioterapia; idade < 10 ou > 16 anos ou peso abaixo do p50 (sugere endocrinopatia — Loder 2001); queixa só no joelho (atraso); escorregamento já presente do outro lado.
- Perthes: início após 8 anos; grande perda da abdução; acometimento extenso da cabeça femoral (pilar lateral C de Herring); bilateralidade simétrica (pensar em outra doença, ver diferencial).
3.Diagnóstico no consultório
O exame que não pode faltar. Despir os membros inferiores e observar a marcha. Deitada, comparar com o lado sadio a rotação interna do quadril em flexão (o teste mais sensível de doença intra-articular) e a abdução, e pesquisar o sinal de Drehmann. Na suspeita de epifisiólise instável, uma tentativa cuidadosa basta e não se testa a marcha.
Perthes × epifisiólise — como separar
| Característica | Perthes | Epifisiólise |
|---|---|---|
| Idade | 4–8 anos (2–12) | 11–15 anos (estirão puberal) |
| Perfil | Menino, frequentemente pequeno e ativo | Obesidade; endocrinopatia; uso de GH |
| Início | Insidioso, pouco doloroso | Insidioso (estável) ou súbito (instável) |
| Exame | Limita rotação interna e abdução | Limita rotação interna; Drehmann; pé em rotação externa |
| Urgência | Encaminhar com prioridade (🟡) | Pronto-socorro, sem carga (🔴) |
Radiografia (SBP 2019; AAP 2015; AEPap 2019)
- Bacia com os dois quadris, AP e Lauenstein (rã). Na epifisiólise inicial o escorregamento aparece antes no perfil que no AP (AEPap 2019).
- Suspeita de epifisiólise instável: não posicionar em rã; a imagem fica com o serviço de destino. Se a radiografia atrasar o transporte, encaminhe sem ela (a AAP manda a instável de ambulância).
- Perthes: a radiografia inicial pode ser normal; depois, esclerose, fragmentação e lucências (MSD 2025). A ressonância (do ortopedista) confirma a fase inicial.
Exames laboratoriais
- Perthes típico: dispensáveis; hemograma, VHS e PCR se houver febre, dor intensa ou dúvida (artrite séptica, AIJ, leucemia).
- Epifisiólise — investigar endocrinopatia (TSH e T4 livre, crescimento e puberdade, função renal) quando a criança tem < 10 ou > 16 anos ou peso abaixo do p50: o teste idade-peso positivo eleva a 52% a chance de forma atípica (Loder 2001).
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Artrite séptica e osteomielite: febre, recusa de apoio, toxemia, provas inflamatórias elevadas (critérios de Kocher e PCR de Caird em "A criança que manca"). Emergência.
- Sinovite transitória: 3–8 anos, após virose, melhora em 24–72 h; episódios repetidos ou arrastados pedem radiografia para excluir Perthes (AEPap 2019).
- Leucemia e tumores ósseos: dor noturna, palidez, equimoses, perda de peso, hepatoesplenomegalia; nunca corticoide antes de excluir leucemia.
- Displasia do quadril não diagnosticada, AIJ, osteoma osteoide, fratura e lesão não acidental.
- Necrose secundária: anemia falciforme, corticoide, Gaucher; Perthes bilateral ou familiar pede inventário esquelético para excluir displasia epifisária múltipla (MSD 2025).
4.Tratamento e seguimento
O que é do especialista
- Perthes: o ortopedista estadia (pilar lateral de Herring) e decide a contenção da cabeça femoral — observação com fisioterapia, órtese ou gesso selecionados, ou osteotomia femoral ou pélvica. No estudo prospectivo de Herring (2004), o tratamento não mudou o resultado com início até 8 anos; acima de 8 anos, nos pilares B e B/C, a cirurgia foi melhor; o pilar C teve o pior resultado com qualquer tratamento.
- Epifisiólise: carga zero a partir do diagnóstico e fixação cirúrgica para impedir a progressão (SBP 2019); o padrão é a fixação in situ com parafuso único (AAFP 2025). Não se tenta reduzir o escorregamento fora do centro cirúrgico. A fixação profilática do lado oposto é controversa e deve ser considerada sobretudo em obesos (SBP 2019). Retorno gradual ao esporte em cerca de 6 meses após a cirurgia (AAFP 2025).
O que o pediatra faz
- Reconhece cedo: examina o quadril de quem manca ou tem dor no joelho.
- Analgesia (tabela), redução do impacto no Perthes conforme o ortopedista e tratamento da obesidade (ver "Obesidade e risco cardiometabólico").
- Endocrinopatias: TSH quando indicado; em uso de GH, toda claudicação ou dor no quadril ou joelho é epifisiólise até prova em contrário (ver "Deficiência de hormônio de crescimento e uso do GH").
- Vigilância do outro quadril após epifisiólise unilateral: dor nova do outro lado = 🔴.
- Apoio psicossocial e escolar (restrições e muletas por longos períodos).
Analgesia (padrão do site)
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor, com reavaliação | A partir de 6 meses; evitar na suspeita de dengue, desidratação e varicela (SBP; padrão do site); AINE no Perthes sintomático (Boston Children's) |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor, sem passar de 48–72 h sem reavaliação | Máx. 75 mg/kg/dia, teto por dose da apresentação (bulas: gotas 200 mg/mL máx. 35 gotas, suspensão 32 mg/mL máx. 15 mL e 100 mg/mL máx. 2,5 mL abaixo de 12 anos; comprimidos só a partir de 12 anos; nunca > 1 g/dose), nunca > 4 g/dia (SBP; bula) |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor | Não usar < 3 meses ou < 5 kg; "1 gota/kg" leva a superdosagem (bula; padrão do site) |
- Paracetamol: uso repetido por 48–72 h, no limite de dose, em criança desidratada, desnutrida, em jejum ou somando produtos com paracetamol aumenta o risco de hepatotoxicidade. Não alternar analgésicos.
O que não fazer
- Não liberar carga nem "testar se consegue andar" na suspeita de epifisiólise; não manipular nem forçar a rotação do quadril.
- Não chamar de "dor de crescimento" a dor unilateral no joelho que piora ao andar (dor de crescimento é bilateral, sem limitação articular e de exclusão).
- Não pedir só radiografia do joelho nem prescrever fisioterapia antes de radiografar os quadris.
- Não usar corticoide sem diagnóstico (mascara leucemia e é causa de necrose da cabeça femoral).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Toda suspeita de epifisiólise, estável ou instável (critérios da linha 🔴); a instável (não apoia nem com muletas) é emergência.
- Uso de GH, hipotireoidismo ou doença renal crônica com claudicação ou dor no quadril ou joelho; dor nova no outro quadril após epifisiólise operada.
- Claudicação com febre (axilar ≥ 37,5 °C), recusa total de apoio, toxemia ou articulação quente (ver "A criança que manca").
Como encaminhar
- Suspender a carga: a criança não volta a pisar com o membro afetado.
- Não manipular: não repetir a rotação nem posicionar em rã; membro na posição de conforto, apoiado em almofada.
- Transporte deitado ou em cadeira de rodas; instável ou dor intensa: maca e, se preciso, SAMU (192).
- Analgesia antes de sair (tabela); manter em jejum.
- Contato prévio com serviço que tenha ortopedia pediátrica.
- Relatório: evolução da dor, se apoia, exame (rotação interna, Drehmann), IMC, doenças endócrinas e renais, GH, levotiroxina ou corticoide, radiografias.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Dor no joelho que piora ao andar pode vir do quadril: até o exame, não force a perna."
- Epifisiólise (antes e depois da cirurgia): "Não deixe pisar com a perna afetada até o ortopedista liberar."
- "Depois da cirurgia, o outro quadril também pode escorregar: dor do outro lado é motivo de pronto-socorro."
- Perthes: "A doença dura anos e quase sempre evolui bem em crianças pequenas; o acompanhamento com o ortopedista é indispensável."
- "Corrida, saltos e futebol só quando o ortopedista liberar. Perder peso protege os quadris."
- Procurar o pronto-socorro se houver: dor forte de repente no quadril, coxa ou joelho; não conseguir apoiar a perna; febre com dor ou recusa de andar; perna virada para fora e mais curta.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Documento (versão/data) | Manual de Obesidade, 3ª ed., 2019 | Sem posição (protocolo MS/UFRGS 2016 é de adultos) | Pediatrics in Review, The limping child, 05/2015 | Sem posição localizada (CKS não acessível) | AEPap, Cojera, 2019 | Sem posição localizada | Boston Children's (consulta 10/2026) | Segue o NICE |
| Epifisiólise — quadro | 11–15 anos; obesidade, endocrinopatias; quadril ou joelho | Sem posição localizada | 10–14 anos; 1/3 só com dor no joelho; rotação interna limitada | Sem posição localizada | Obesos; Drehmann; bilateral 20–50% | Sem posição localizada | 12–14 anos; obesidade, tireoide, radioterapia | Segue o NICE |
| Epifisiólise — imagem | AP e Lauenstein | Sem posição localizada | Bacia AP e rã bilateral | Sem posição localizada | Perfil (axial) mostra antes | Sem posição localizada | Radiografia | Segue o NICE |
| Epifisiólise — conduta | Carga zero; fixação; profilática em obesos | Sem posição localizada | Estável: sem carga e PS; instável: ambulância | Sem posição localizada | Derivação imediata | Sem posição localizada | Emergência; sem carga; cirurgia | Segue o NICE |
| Perthes | Sem posição localizada | Sem posição localizada | AINE, carga protegida; ortopedia ao diagnóstico | Sem posição localizada | 3–10 anos; Rx de quadris e derivação | Sem posição localizada | Restrição, AINE, órtese, osteotomia | Segue o NICE |
| Endocrinopatia | Endocrinopatias como causa | Sem posição localizada | Hipotireoidismo, osteodistrofia renal | Sem posição localizada | Sem posição localizada | Sem posição localizada | Tireoide e hormônios como fator | Segue o NICE |
Leitura: as referências concordam na epifisiólise: suspeitar no adolescente com dor no quadril ou no joelho, examinar a rotação interna e o Drehmann, radiografar os dois quadris em AP e perfil, suspender a carga e encaminhar com urgência para fixação; a AAP (2015) manda a estável ao pronto-socorro e a instável de ambulância, como o site (toda suspeita em 🔴). A SBP (2019) dá a conduta, mas não trata da investigação endócrina nem do Perthes; o critério < 10 ou > 16 anos ou peso < p50 vem de Loder (2001). No Perthes, a AAP e a AEP encaminham ao ortopedista no diagnóstico, e a AAP lembra que o atraso pouco muda o resultado — o site o põe em 🟡 com prioridade. MS e NICE não têm posição localizada (o CKS não pôde ser aberto); Oxford e Cambridge seguem o NICE; a AAFP (American Academy of Family Physicians, que não é a AAP) entra só como apoio. Posição adotada pelo site: a da SBP (2019) na epifisiólise; sem posição da SBP nem do MS, a AAP (2015) e Loder (investigação endócrina) e Herring 2004 com a AEPap (Perthes).
- Joelho doloroso com exame normal: examine o quadril.
- Rotação interna limitada é o achado-chave; no adolescente, pesquise o sinal de Drehmann.
- Radiografia dos dois quadris, AP e Lauenstein; se não apoia, sem rã e sem atrasar o transporte.
- Suspeita de epifisiólise: carga zero, sem manipular, pronto-socorro com ortopedia.
- Epifisiólise < 10 anos, peso < p50, bilateral ou com GH: investigue endocrinopatia.
- Perthes: ortopedia pediátrica com prioridade; "sinovite" repetida no mesmo quadril pede radiografia.
Veja também, nesta Biblioteca: A criança que manca (claudicação aguda), Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta), Variações normais dos membros inferiores e Obesidade e risco cardiometabólico (Patologias do consultório); Hipotireoidismo congênito e adquirido e Deficiência de hormônio de crescimento e uso do GH (Endocrinologia pediátrica); Osteomielite e artrite séptica na criança (Infectologia); Abordagem da criança com artrite (mono, oligo e poliartrite) (Reumatologia); Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) (Neonatologia); Lesão não acidental no pronto-socorro (Urgências e emergências).
8.Fontes
- SBP, Departamento Científico de Nutrologia. Obesidade na infância e adolescência — Manual de Orientação, 3ª ed., 2019. PDF
- Ministério da Saúde; UFRGS. Protocolos de encaminhamento da atenção básica para a atenção especializada, vol. III — Reumatologia e Ortopedia, 2016. PDF
- AAP. Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatrics in Review, 2015. publications.aap.org
- Loder RT, Greenfield ML. Age-weight test (SCFE). J Pediatr Orthop, 2001. PubMed
- Fonte de apoio (AAFP, não é a AAP): Webb CW et al. Slipped Capital Femoral Epiphysis. Am Fam Physician, 2025. aafp.org
- Raja H, Khan SA, Waheed A. The limping child — when to worry and when to refer: a GP's guide. Br J Gen Pract, 2020 (cita o NICE CKS de 2015). PMC
- De Inocencio Arocena J. Cojera. AEPap, Congreso de Actualización Pediatría 2019, p. 47-55. PDF
- Boston Children's Hospital. Slipped capital femoral epiphysis. childrenshospital.org; Legg-Calve-Perthes disease. childrenshospital.org
- Loder RT et al. Acute SCFE: the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg Am, 1993. PubMed
- Herring JA et al. Legg-Calve-Perthes disease, Part II. J Bone Joint Surg Am, 2004. PubMed
- Momtaz D et al. Impact of hip versus knee pain as the presenting symptom of SCFE. J Pediatr Orthop, 2025. PubMed
- Renthal NE. Legg-Calvé-Perthes disease. MSD Manual Professional, 09/2025. msdmanuals.com