Adenoamigdalectomia — indicações, faringoamigdalites de repetição e cuidados pós-operatórios

1.O que é e como se apresenta

Definições: amigdalectomia (tonsilectomia) retira as amígdalas palatinas; adenoidectomia, a adenoide (tonsila faríngea); a adenoamigdalectomia, ambas. A amigdalectomia pode ser total (extracapsular) ou parcial (intracapsular); a recuperação varia com a técnica (CUH 2026), escolhida pelo cirurgião.

A cirurgia por infecção perdeu espaço para a cirurgia por obstrução e AOS, que a SBP (2006) já tratava como indicação absoluta. A frequência das amigdalites tende a cair espontaneamente com o tempo, e a decisão é individual (An Pediatr 2003).

Indicações (SBP 2006; AAO-HNS 2019; SEORL-AEP 2006):

• Obstrução (absoluta para a SBP): AOS com hipertrofia adenoamigdaliana — cirurgia de primeira linha; obstrução respiratória ou à deglutição.
• Faringoamigdalites de repetição (relativa): critérios de Paradise.
• Abscesso periamigdaliano recorrente: dois episódios (SEORL-AEP 2006); mais de um é fator modificador (AAO-HNS 2019).
• PFAPA com crises muito frequentes ou intervalos encurtados pelo corticoide: casos selecionados (SBP 2017 — ver "Febres periódicas e síndromes autoinflamatórias").
• Hipertrofia de adenoide (adenoidectomia): obstrução nasal persistente com respiração oral, AOS, otite média aguda recorrente, crônica ou secretora persistente, rinossinusite associada (SEORL-AEP 2006).

Critérios de Paradise (AAO-HNS 2019, KAS 2; SEORL-AEP 2006):

O Manual Prático da SBP (2006) define amigdalite recorrente com limiares menores — 5 a 7 episódios em 1 ano, 4 por ano em 2 anos ou 3 por ano em 3 anos. A SEORL-AEP exige episódios incapacitantes e adequadamente tratados; sem registro, observar 6 meses antes de indicar.

Hipertrofia de adenoide e respiração oral: a adenoide cresce até 4–5 anos e involui em torno dos 10 (SBP, Respirador oral). Respiração oral, ronco, boca aberta ao dormir, voz anasalada, rinorreia persistente e fácies adenoideana (face alongada, palato ogival, má oclusão) são as manifestações (SBP 2023). A rinite alérgica é causa tão frequente quanto a adenoide e é tratada antes. Apetite, peso sem AOS e halitose não indicam adenoidectomia (SEORL-AEP 2006).

Riscos: sangramento (cerca de 2 em 100 voltam ao hospital e 1 em 100 é reoperada — CUH 2026); dor por 1–2 semanas; desidratação; complicações respiratórias no pós-operatório imediato, sobretudo na AOS grave e abaixo de 3 anos; insuficiência velofaríngea (voz anasalada, refluxo nasal), mais provável com fenda submucosa ou doença neuromuscular (SEORL-AEP 2006); AOS persistente ou recorrente (AAO-HNS 2019, KAS 8).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 3 anos; AOS grave (IAH ≥ 10/h ou nadir de SpO2 < 80%) — internação pós-operatória (AAO-HNS 2019, KAS 12).
• Obesidade, síndrome de Down, anomalias craniofaciais, doenças neuromusculares, doença falciforme, mucopolissacaridoses (polissonografia antes — AAO-HNS 2019, KAS 5).
• Distúrbio de coagulação pessoal ou familiar, anemia, antiagregante ou anticoagulante.
• Fenda palatina, inclusive submucosa (úvula bífida); infecção respiratória recente; asma não controlada.

3.Diagnóstico no consultório

As indicações são clínicas, e quem tem os dados que as sustentam é o pediatra:

• Diário de episódios: data, temperatura axilar, exsudato, adenomegalia, teste para EGA, antibiótico e faltas escolares; muitos "episódios" são virais.
• Ronco e sono: perguntar em toda consulta; ronco ≥ 3 noites por semana com pausas, esforço ou sono agitado segue o documento de AOS.
• Exame: grau das amígdalas (I ≤ 25%, II 25–50%, III 50–75%, IV > 75% da orofaringe); respiração oral, palato, úvula bífida; otoscopia; peso, estatura e pressão arterial.
• Adenoide: nasofibrolaringoscopia é o padrão-ouro (SBP 2023); a radiografia de cavum é simples, mas subjetiva (SBP, Respirador oral).
• Pré-operatório: sem exames de rotina na criança saudável; coagulograma conforme a história de sangramento ("A criança que vai ser operada").

Diagnóstico diferencial que não pode passar: PFAPA (febre a cada 3–8 semanas, aftas, adenite, criança bem entre as crises); mononucleose; neutropenia cíclica; assimetria amigdaliana progressiva, amígdala ulcerada ou adenomegalia endurecida (suspeita de linfoma — encaminhar com urgência); abscesso periamigdaliano ou retrofaríngeo.

4.Tratamento e seguimento

Pediatra: documentar os episódios; tratar a faringoamigdalite estreptocócica conforme o documento do site (penicilina G benzatina < 20 kg 600.000 UI, ≥ 20 kg 1.200.000 UI, ou amoxicilina por 10 dias); tratar a rinite (ver "Rinite alérgica"); identificar AOS; encaminhar; preparar a família; acompanhar o pós-operatório.

Otorrinolaringologista e anestesista: indicar a técnica e a internação; dexametasona IV em dose única intraoperatória (AAO-HNS 2019, KAS 11); sem antibiótico perioperatório (KAS 10).

Espera vigilante abaixo dos critérios (AAO-HNS 2019, KAS 1, recomendação forte).

Analgesia pós-operatória — em horário regular nos primeiros dias, inclusive à noite, e antes das refeições (CUH 2026):

• Ibuprofeno e sangramento: na revisão Cochrane (2013; 15 ensaios, 1.101 crianças), os anti-inflamatórios não aumentaram de forma significativa o sangramento com ou sem reoperação, embora os intervalos de confiança não excluam aumento, e reduziram os vômitos. O cirurgião pode suspendê-lo na coagulopatia.
• Não alternar analgésicos por conta própria (padrão do site); associação só se prescrita pela equipe.
• Não usar:
  • Codeína — proscrita na criança (SBP, Diretriz nº 177/2024). A FDA (20/02/2013) a contraindicou após amigdalectomia ou adenoidectomia, por mortes de crianças com AOS metabolizadoras ultrarrápidas (a codeína vira morfina no fígado); em 2017 estendeu a contraindicação ao tramadol abaixo de 18 anos após essa cirurgia. A bula brasileira aprovada pela Anvisa traz a contraindicação. A AAO-HNS (KAS 14) fala em < 12 anos; o site segue a regra mais restritiva.
  • Xaropes com codeína; ácido acetilsalicílico; anti-histamínico sedativo ou benzodiazepínico (deprimem a respiração na AOS).
  • Antibiótico "preventivo" (KAS 10): placas brancas no leito amigdaliano e mau hálito são normais por até 2 semanas (Boston Children's 2024).

Dieta: o essencial é beber bastante líquido, de preferência frio. Não há dieta única: Cambridge incentiva a dieta habitual o quanto antes (CUH 2026); Boston, alimentos macios por 2 semanas, sem crocantes (2024). O site orienta líquidos frios com frequência, alimentos macios conforme a tolerância e progressão para a dieta habitual, seguindo o cirurgião; evitar cítricos e alimentos muito quentes.

Escola e atividade: afastamento por 1 a 2 semanas (CUH 2026; Boston Children's 2024); sem esportes e sem viagens para longe de um pronto-socorro por 2 semanas (Boston Children's 2024).

Seguimento: retorno combinado com a equipe; na AOS, reavaliar ronco, sono, crescimento e comportamento (pode persistir).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Pronto-socorro (🔴), de preferência no serviço que operou:

• Qualquer sangramento após a cirurgia: sangue vivo pela boca ou nariz, vômito com sangue, sangue deglutido (vômito em borra de café, fezes escuras). O primário ocorre nas primeiras 24 h; o secundário, em geral entre o 5º e o 10º dia. Sangramento pequeno que parou também vai ao serviço: pode anteceder um maior.
• Desidratação, recusa total de líquidos, pouca urina.
• Desconforto respiratório, estridor, SpO2 < 92%, apneias, sonolência excessiva.
• Abscesso periamigdaliano (trismo, voz abafada, desvio da úvula, sialorreia) — conduta em "Infecções profundas de cabeça e pescoço"; não puncionar no consultório.

Como encaminhar no sangramento:

1. Criança sentada e inclinada para a frente, cuspindo o sangue; não examinar a orofaringe à força.
2. Jejum; anotar a hora da última ingestão e dos analgésicos.
3. SAMU (192) se o sangramento for volumoso ou houver palidez, taquicardia, sonolência ou desconforto respiratório.
4. Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% (padrão do site); acesso venoso e expansão no choque, sem atrasar a remoção.
5. Avisar o serviço de destino, de preferência o que operou.
6. Relatório: data e tipo da cirurgia, dia do pós-operatório, volume estimado, analgésicos (inclusive ibuprofeno), comorbidades.

Internação programada: < 3 anos ou AOS grave (AAO-HNS 2019, KAS 12) e os demais grupos de risco do documento de AOS — decisão da equipe.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Anote cada dor de garganta: o dia, a febre, se havia pus e o resultado do teste. É isso que mostra se a cirurgia vale a pena."
• "A dor dura em geral 1 a 2 semanas. Dê o analgésico no horário, inclusive à noite, e meia hora antes das refeições."
• "Nunca dê remédio com codeína ou tramadol."
• Pronto-socorro imediatamente se: qualquer sangue vivo pela boca ou nariz, vômito com sangue, palidez ou sonolência, dificuldade para respirar, recusa de líquidos ou pouco xixi.
• Retornar ao pediatra se: dor que não melhora com o analgésico no horário, febre por mais de 2–3 dias, vômitos repetidos, voz muito anasalada ou líquido saindo pelo nariz.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem na AOS como principal indicação, nos critérios de Paradise como limiar mínimo da cirurgia por infecção (AAO-HNS 2019, SEORL-AEP 2006, NHS), na espera vigilante abaixo deles, na analgesia com paracetamol e ibuprofeno e na proscrição da codeína. A principal divergência é o limiar de episódios: o Manual da SBP (2006) usa números menores como indicação relativa, enquanto AAO-HNS, AEP e NHS exigem 7/5/3 documentados e incapacitantes. Divergem ainda a idade da proibição da codeína (AAO-HNS < 12 anos; FDA e Anvisa < 18), o esquema analgésico (Boston alterna) e a dieta (macia em Boston; habitual em Cambridge). O Ministério da Saúde não tem protocolo nacional específico localizado. Posição adotada pelo site (SBP): o pediatra documenta os episódios e encaminha a criança que atinge a definição de amigdalite recorrente da SBP; a indicação cirúrgica é do especialista, pelos critérios de Paradise; analgesia sem codeína e sem tramadol.

Veja também, nesta Biblioteca: Ronco e apneia obstrutiva do sono na criança (Pneumologia); Faringoamigdalite (viral × estreptocócica) e Rinite alérgica (Patologias do consultório); Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia); Febres periódicas e síndromes autoinflamatórias (Reumatologia); A criança que vai ser operada (Cirurgia pediátrica); Analgesia e sedação para procedimentos na emergência pediátrica (Urgências e emergências); Otite média aguda (e otite externa) (Patologias do consultório).

8.Fontes

• SBP, Departamento de Pediatria Ambulatorial. Manual Prático de Atendimento em Consultório e Ambulatório de Pediatria 2006. PDF
• SBP, Departamento de Alergia e Imunologia. Respirador oral (sem data). PDF
• SBP, Departamento Científico de Otorrinolaringologia. Adenoide (Pediatria para Famílias), 2023. sbp.com.br
• AAO-HNSF. Mitchell RB et al. Clinical Practice Guideline — Tonsillectomy in Children (Update), 2019 — fact sheet. entnet.org
• SEORL e AEP. Cervera Escario J et al. Indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía — documento de consenso. Acta Otorrinolaringol Esp, 2006. PDF
• Melchor Díaz MA. Amigdalitis aguda — criterios de amigdalectomía. An Pediatr, 2003. analesdepediatria.org
• Lewis SR et al. NSAIDs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy. Cochrane, 2013. cochrane.org
• FDA. Codeine use in children — Boxed Warning and Contraindication after tonsillectomy and/or adenoidectomy, 20/02/2013. PDF
• NHS Norfolk and Waveney. Tonsillectomy for recurrent tonsillitis or its complications in children < 16 and adults, 2026. nwknowledgenow.nhs.uk
• Cambridge University Hospitals. Tonsillectomy — patient information, v11, 2026. cuh.nhs.uk
• Boston Children's Hospital (Harvard). Home Care Instructions after a Tonsillectomy and Adenoidectomy, 2024. PDF
• Núcleo de Telessaúde RS (BVS APS). Quando encaminhar crianças com amigdalite de repetição ao otorrinolaringologista?, 2009. aps-repo.bvs.br