Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
As complicações da otite média aguda (OMA) e da rinossinusite aguda são raras, mas surgem mesmo em criança já em uso de antibiótico (SBP; AEP/SEIP 2023). Por isso, em toda otite palpe atrás da orelha e, em toda sinusite, examine pálpebras, motilidade ocular e fronte. Mastoidite é OMA com dois ou mais sinais entre pavilhão projetado para fora (descolado), eritema e edema retroauricular com apagamento do sulco, dor à palpação da mastoide ou flutuação (AEP/SEIP 2023): é 🔴, com internação, antibiótico intravenoso e otorrinolaringologista. O "velamento da mastoide" na tomografia de uma OMA comum não é mastoidite (SBP). Também são 🔴 a paralisia facial com otite, a vertigem com nistagmo (labirintite), cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, alteração de consciência, convulsão, papiledema ou estrabismo novo (meningite, abscesso, trombose de seio venoso), qualquer sinal orbitário e o edema mole da fronte (tumor de Pott). Se a remoção demorar, 1ª dose de ceftriaxona 100 mg/kg IM ou IV (AIDPI). A paralisia de Bell típica, com otoscopia normal, tem bom prognóstico: proteger o olho e reavaliar (🟡).
1.O que é e como se apresenta
Complicações da otite média aguda (AEP/SEIP 2023)
- Mastoidite aguda: a complicação grave mais frequente da OMA, mais comum abaixo de 2 anos. Pode ser a primeira manifestação da otite ou surgir durante o antibiótico. Para a SBP, a mastoidite verdadeira tem erosão da cortical, com flegmão retroauricular, apagamento do sulco e projeção do pavilhão, que pode evoluir para abscesso subperiosteal (drenagem).
- Paralisia facial otogênica: o nervo facial atravessa o ouvido médio, às vezes com o canal ósseo deiscente; pode surgir já no início da OMA ou complicar mastoidite e colesteatoma.
- Labirintite: serosa (em geral reversível) ou supurativa (risco de surdez definitiva e de meningite): vertigem, vômitos, nistagmo, desequilíbrio, perda auditiva neurossensorial.
- Petrosite (síndrome de Gradenigo): otorreia, dor retro-orbitária e paralisia do VI nervo. Abscesso de Bezold: coleção cervical sob o esternocleidomastoideo.
- Intracranianas: meningite, empiema epidural ou subdural, abscesso temporal ou cerebelar, trombose do seio sigmoide/lateral (febre em picos, cefaleia, papiledema, VI nervo) e hidrocefalia otítica.
Paralisia de Bell: paralisia facial periférica aguda, unilateral, instalada em até 72 horas, sem causa identificada — diagnóstico de exclusão. Antes, afastar otite, Ramsay Hunt (vesículas no pavilhão), hipertensão, trauma, tumor e leucemia. Na criança a recuperação espontânea é a regra: no ensaio BellPIC, 85% a 93% recuperaram por completo em 3 a 6 meses sem tratamento (Babl et al., 2022).
Complicações da rinossinusite (AAP 2013)
- Orbitárias (as mais comuns, abaixo de 5 anos, a partir da sinusite etmoidal): celulite pré-septal, celulite orbitária, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário, trombose do seio cavernoso. A classificação de Chandler (I a V, na tomografia) e a conduta estão em Celulite periorbitária (pré-septal) e orbitária (Oftalmologia) e em Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia).
- Intracranianas (no adolescente, a partir da sinusite frontal): empiema epidural ou subdural, abscesso cerebral, meningite, trombose de seios venosos.
- Tumor de Pott: osteomielite frontal com abscesso subperiosteal, típica do adolescente com sinusite frontal; edema mole e doloroso da fronte, febre, cefaleia; associa-se com frequência a empiema intracraniano e costuma ser diagnosticado tarde (Rohde et al., 2022).
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | OMA ou rinossinusite sem sinais de complicação: região retroauricular e pavilhão normais, face simétrica, sem vertigem, olhos e fronte normais, sem sinal neurológico; "velamento da mastoide" em imagem com exame clínico normal | Tratamento domiciliar conforme Otite média aguda e Rinossinusite aguda; sinais de alerta; reavaliar se não melhorar em 48–72 h |
| 🟡 Moderada | Paralisia de Bell típica (aguda, unilateral, otoscopia normal, sem vesículas, PA normal, sem outro sinal neurológico, criança bem); dor leve e isolada à palpação da mastoide, sem edema, eritema, flutuação ou deslocamento do pavilhão, em bom estado; celulite pré-septal em > 1 ano, olho normal, sem toxemia | Bell: proteger o olho, medir a PA, reavaliar em 24–48 h e encaminhar com prioridade ao otorrinolaringologista ou neurologista pediátrico; mastoide duvidosa ou pré-septal: reavaliação em 24 h, retorno garantido |
| 🔴 Grave | Mastoidite (OMA + ≥ 2 sinais retroauriculares ou pavilhão deslocado); paralisia facial com OMA, otorreia ou mastoidite; Ramsay Hunt; vertigem, nistagmo ou perda auditiva súbita com otite; cefaleia intensa, vômitos, rigidez de nuca, alteração de consciência, convulsão, papiledema, estrabismo novo, sinal focal; qualquer sinal orbitário; edema da fronte; toxemia | Pronto-socorro ou hospital: oxigênio se SpO2 < 94%, acesso venoso, 1ª dose de antibiótico se a remoção demorar, SAMU 192 se sinal neurológico; internação com antibiótico IV, imagem e especialista |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 2 anos (mastoidite); adolescência (sinusite frontal).
- Implante coclear, malformação do ouvido interno, fístula liquórica, derivação ventricular.
- Colesteatoma, otite crônica supurativa; imunodeficiência, asplenia, doença falciforme, vacinação pneumocócica incompleta.
- Piora ou falta de melhora após 48–72 h de antibiótico; reavaliação incerta.
3.Diagnóstico no consultório
O diagnóstico das complicações é clínico. O exame decide:
- Ouvido: otoscopia (abaulamento, otorreia, perfuração, colesteatoma); região retroauricular (edema, calor, eritema, flutuação, sulco apagado); posição do pavilhão comparada com o outro lado, olhando de frente e de costas.
- Face: franzir a testa, fechar os olhos com força, mostrar os dentes; no lactente, observar o choro. Testa poupada = paralisia central (imagem de urgência). Registrar o fechamento ocular.
- Neurológico: nistagmo, marcha, consciência, rigidez de nuca, fontanela, VI nervo, fundo de olho, sinais focais.
- Olhos e fronte: edema palpebral, motilidade, dor ao mover o olho, acuidade visual, pupilas, proptose; olho que não abre não é olho normal; palpar a fronte.
- Sempre: sinais vitais e PA.
Exames: nenhum deve atrasar o encaminhamento do 🔴. No hospital (AEP/SEIP 2023): hemograma, PCR, procalcitonina, hemocultura e cultura da secreção; tomografia com contraste na suspeita de complicação, mau estado, colesteatoma ou falha após 48–72 h; ressonância com gadolínio e venografia se a tomografia for negativa e houver suspeita neurológica ou de trombose; radiografia simples não ajuda. Na sinusite, tomografia com contraste na suspeita orbitária ou do sistema nervoso central (AAP 2013). Punção lombar conforme Meningites bacterianas e virais na criança (imagem antes se houver sinal focal ou hipertensão intracraniana). Audiometria após mastoidite, labirintite e meningite. Paralisia de Bell típica: sem exame de rotina.
Diferencial que não pode passar: otite externa grave ou furúnculo (descola o pavilhão; membrana timpânica normal) e linfadenite retroauricular (sulco preservado); na paralisia facial, Ramsay Hunt, hipertensão, tumor, leucemia, Guillain-Barré e AVC (testa poupada); na vertigem, vertigem paroxística benigna, enxaqueca vestibular e tumor de fossa posterior; no edema periorbitário ou frontal, alergia, trauma e maus-tratos, síndrome nefrótica, neuroblastoma e rabdomiossarcoma.
4.Tratamento e seguimento
Do pediatra: reconhecer, estabilizar, 1ª dose de antibiótico se a remoção demorar, encaminhar, acompanhar após a alta. Do especialista: antibiótico IV, imagem, cirurgias, anticoagulação, corticoide.
Mastoidite (AEP/SEIP 2023): internação, antibiótico IV e otorrinolaringologista. Tendência ao tratamento conservador (antibiótico ± miringotomia); cirurgia se complicação ou má evolução. Duração total em geral de 14 dias, passando à via oral quando afebril e com melhora local importante.
Paralisia facial otogênica: tratada como mastoidite complicada — antibiótico IV e, em geral, miringotomia; corticoide e mastoidectomia são decisão do otorrinolaringologista.
Paralisia de Bell — corticoide na criança: SBP e Ministério da Saúde sem posição localizada. O ensaio BellPIC (Babl et al., Neurology 2022; 187 crianças de 6 meses a < 18 anos; prednisolona ≈ 1 mg/kg/dia por 10 dias × placebo, até 72 h do início) não mostrou benefício: recuperação completa em 1 mês de 49% × 57%; em 6 meses, 99% × 93%, sem diferença significativa. Há benefício no adulto (Cochrane 2016); o NICE CKS indica corticoide a partir de 16 anos. Posição do site: segue a melhor evidência pediátrica (BellPIC) — corticoide não é rotina na criança; a partir de 16 anos ou com o especialista, pode ser usado até 72 h. Antiviral isolado não é indicado; na Ramsay Hunt, antiviral é decisão do especialista. Sempre proteção ocular (lágrima artificial de dia; pomada e oclusão à noite).
Labirintite, complicações intracranianas e tumor de Pott: hospital, antibiótico IV (anaeróbios se coleção) e drenagem conforme o caso. Na trombose de seio venoso otogênica, a anticoagulação é usada pela maioria dos serviços, com evidência fraca (revisão sistemática de Wong et al., 2015): decisão do especialista. Complicações orbitárias: conduta em Celulite periorbitária (pré-septal) e orbitária e Infecções profundas de cabeça e pescoço.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Ceftriaxona IM ou IV antes da transferência | 100 mg/kg (máx. 2 g); sinal meníngeo ou púrpura: máx. 4 g | Dose única | — | Se a remoção demorar, após contato com o serviço (MS, AIDPI 2017; padrão do site) |
| Amoxicilina-clavulanato IV (hospital) | 100–150 mg/kg/dia de amoxicilina | 8/8 h | Total de 14 dias, com a via oral | Mastoidite não complicada (AEP/SEIP 2023) |
| Ceftriaxona IV (hospital) | 100 mg/kg/dia (máx. 4 g/dia); intracraniana 50 mg/kg/dose 12/12 h | 1x/dia ou 12/12 h | Conforme o quadro | Mastoidite com osteíte ou complicada (AEP/SEIP 2023); dose meníngea (MS) |
| Metronidazol IV (hospital) | 40 mg/kg/dia (máx. 2 g/dia); orbitária: 30 mg/kg/dia | 8/8 h; orbitária: 6/6 h | Conforme o quadro | Complicação intracraniana (AEP/SEIP 2023, OMA e mastoidite; abscesso cerebral: 35–40, máx. 4 g); orbitária: SBOP/SBP 2024 |
| Clindamicina IV (hospital) | 40 mg/kg/dia (máx. 2,7 g/dia) | 8/8 h | Conforme o quadro | Alternativa ao metronidazol (AEP/SEIP 2023) |
| Vancomicina IV (hospital) | 15 mg/kg/dose (1ª dose máx. 1,5 g) | 6/6 h, pelo nível sérico | Conforme culturas | Alergia imediata a betalactâmico, doença grave (padrão do site) |
| Paracetamol | 10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia) | 4–6 h (máx. 5 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; risco hepático no uso repetido por 48–72 h |
| Dipirona | 15 mg/kg/dose | 6/6 h (máx. 4 doses/dia) | Enquanto houver dor | Padrão do site; não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula) |
| Ibuprofeno | 5–10 mg/kg/dose | 6–8 h | Enquanto houver dor | Padrão do site; a partir de 6 meses |
Via oral de sequência (decisão do hospital): amoxicilina-clavulanato com 80–90 mg/kg/dia de amoxicilina (AEP/SEIP 2023) — nunca 40–50 mg/kg/dia (padrão do site).
O que não usar: novo antibiótico oral para "segurar" mastoidite ou sinal orbitário; corticoide oral no consultório para edema retroauricular ou palpebral; gotas otológicas como tratamento da mastoidite; anti-histamínicos sedativos; punção de abscesso no consultório.
Após a alta: completar o antibiótico; audiometria após mastoidite, labirintite e meningite; otorrinolaringologista se a paralisia não melhorar, otite recorrente ou colesteatoma; vacinas pneumocócica e influenza em dia.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
Pronto-socorro imediato (🔴): todos os critérios da linha 🔴 da tabela de gravidade — mastoidite; paralisia facial com otite, com vesículas, com PA elevada ou testa poupada; vertigem, nistagmo ou perda auditiva súbita com otite; qualquer sinal neurológico ou de hipertensão intracraniana; sinal orbitário ou pré-septal em < 1 ano, com toxemia ou sem melhora em 24–48 h; edema da fronte; toxemia ou sepse.
Como encaminhar
- Não atrasar a remoção por exames.
- Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98%, se necessário; acesso venoso se possível.
- Ceftriaxona 100 mg/kg IM ou IV se a remoção for demorar (máx. 2 g; AIDPI); com sinal meníngeo ou púrpura, máx. 4 g (padrão do site).
- Analgesia (paracetamol ou dipirona); jejum.
- Convulsão ≥ 5 min: midazolam IN 0,2, bucal 0,3 ou IM 0,2 mg/kg (máx. 10 mg) (padrão do site).
- SAMU 192 se houver sinal neurológico ou sepse; avisar o destino (otorrinolaringologia, neurocirurgia, oftalmologia).
- Relatório: evolução, antibióticos usados (nome, dose, dias), achados do exame, doses e horários dados. Meningite: notificação obrigatória (compulsória).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Na paralisia de Bell, a recuperação costuma ser completa. Proteja o olho: colírio de dia e pomada à noite."
- Procurar o pronto-socorro se houver: inchaço, vermelhidão ou dor atrás da orelha; orelha "descolada"; boca torta ou olho que não fecha; tontura forte ou desequilíbrio; dor de cabeça forte, pescoço duro, sonolência, convulsão ou estrabismo novo; pálpebra inchada, olho "saltado", dor ao mexer o olho ou visão dupla; inchaço mole na testa; febre que não cede após 2–3 dias de antibiótico.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mastoidite | Erosão cortical, flegmão, pavilhão projetado; velamento na TC não é mastoidite | Tumefação dolorosa retroauricular (AIDPI 2017) | Sem posição específica localizada | Complicação aguda da OMA (NG91, 2018) | OMA + ≥ 2 sinais (SEIP 2023) | Sem posição específica localizada | Risco de meningite e abscesso (Boston Children's) | Segue o NICE |
| Encaminhamento otológico | Sem posição específica localizada | Referência urgente (AIDPI) | Sem posição específica localizada | Hospital: mastoidite, meningite, abscesso, trombose, paralisia facial | Internação, IV e ORL | Sem posição específica localizada | Internação, IV e ORL | Segue o NICE |
| Imagem | Sem posição específica localizada | Sem posição localizada | TC com contraste se orbitária ou SNC (2013) | Não detalha | TC se complicação ou falha; RM se TC negativa | Sem posição específica localizada | TC; RM se intracraniana | Segue o NICE |
| Antibiótico | Sem posição específica localizada | Ceftriaxona 100 mg/kg antes de referir | Sem posição específica localizada | Não detalha | Amoxicilina-clavulanato IV 100–150; 14 dias | Sem posição específica localizada | IV, sem esquema publicado | Segue o NICE |
| Corticoide na paralisia de Bell | Sem posição específica localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | CKS: a partir de 16 anos | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
| Complicações da sinusite | Sem posição específica localizada | Sem posição localizada | Imagem e hospital (2013) | Hospital: periorbitária, intraorbitária, intracraniana (NG79, 2017) | Internação e IV (SEIP 2023) | Sem posição específica localizada | Internação e IV | Segue o NICE |
| Prevenção | Vacina pneumocócica | VPC no PNI | Pneumocócica e influenza (2013) | Não detalha | Pneumocócica e influenza | Sem posição específica localizada | Sem posição específica localizada | Segue o NICE |
Leitura: as referências concordam que mastoidite, paralisia facial com otite e complicações orbitárias e intracranianas são problemas de hospital, com antibiótico IV, imagem e especialista; o NICE (NG91, 2018; NG79, 2017) as lista como motivo de encaminhamento e o Ministério da Saúde (AIDPI 2017) orienta 1ª dose de antibiótico e referência urgente na mastoidite. A SBP acrescenta duas mensagens próprias: o velamento da mastoide na OMA comum não é mastoidite, e o antibiótico não impede a mastoidite, que muitas vezes surge durante o tratamento. A AEP/SEIP (2023) detalha o esquema hospitalar (adotado). A maior divergência é o corticoide na paralisia de Bell: recomendado a partir de 16 anos (NICE CKS) e no adulto (Cochrane 2016), sem benefício no único ensaio pediátrico (BellPIC, 2022). Sem posição da SBP e do MS, o site segue a evidência pediátrica; no restante, adota a SBP e, na sua falta, o Ministério da Saúde.
- Em toda otite, palpe atrás da orelha e compare os pavilhões; em toda sinusite, examine motilidade ocular, visão e fronte.
- Mastoidite pode surgir durante o antibiótico: não troque o antibiótico oral, encaminhe.
- Paralisia facial: otoscopia e pressão arterial sempre; com otite é 🔴; Bell típica é 🟡, sem corticoide de rotina.
- Cefaleia intensa, vômitos, estrabismo novo ou papiledema com otite ou sinusite: complicação intracraniana.
- Edema mole da fronte com sinusite: tumor de Pott até prova em contrário.
- Se a remoção demorar: ceftriaxona 100 mg/kg IM ou IV e oxigênio para SpO2 94–98%.
Veja também: Otite média aguda (e otite externa), Rinossinusite aguda (Patologias do consultório); Infecções profundas de cabeça e pescoço, Meningites bacterianas e virais na criança (Infectologia); Celulite periorbitária (pré-septal) e orbitária (Oftalmologia); AVC na infância; Trombose venosa e trombofilias na criança e no adolescente.
8.Fontes
- SBP. Otite média — Pediatria para Famílias. sbp.com.br
- Ministério da Saúde. AIDPI Criança — 2 meses a 5 anos. Quadros de procedimentos, 2017. PDF
- SBOP e SBP. Recomendações para avaliação ocular pelo pediatra (Nota Técnica), 2024. PDF
- AEP / SEIP. Cruz Cañete M, López Martín D. Otitis media aguda y otitis externa. Mastoiditis. Protoc diagn ter pediatr, 2023. PDF
- NICE. NG91 — Otitis media (acute), 2018. nice.org.uk
- NICE. NG79 — Sinusitis (acute), 2017. nice.org.uk
- AAP. Wald ER et al. CPG — acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics, 2013. PubMed
- AAP. Lieberthal AS et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 2013. PubMed
- Boston Children's Hospital. Mastoiditis. childrenshospital.org
- Babl FE et al. Efficacy of Prednisolone for Bell Palsy in Children (BellPIC). Neurology, 2022. PubMed
- Madhok VB et al. Corticosteroids for Bell's palsy. Cochrane, 2016. PubMed
- NICE CKS. Bell's palsy, fevereiro de 2023 (acesso restrito ao Reino Unido; conferido no resumo do Patient.info). patient.info
- Wong BY et al. Paediatric otogenic cerebral venous sinus thrombosis: a systematic review. Clin Otolaryngol, 2015. PubMed
- Rohde RL et al. Pott's puffy tumor: a comprehensive review. Am J Otolaryngol, 2022. PubMed