Epistaxe na criança | Otorrinolaringologia pediátrica

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Mais de 90% das epistaxes da criança são anteriores e vêm do plexo de Kiesselbach (septo anterior), favorecidas por manipulação digital, ar seco, resfriados, rinite alérgica e uso de corticoide nasal com técnica inadequada. A conduta é compressão contínua das asas do nariz (parte mole) por 10 a 15 minutos, com a criança sentada e a cabeça inclinada para a frente, sem soltar para conferir e sem deitar ou inclinar a cabeça para trás. A epistaxe que cede e não se repete com frequência é tratada em casa (🟢). Na recorrente, umidificar a mucosa e usar pomada no septo anterior; se persistir, encaminhar ao otorrinolaringologista para cauterização com nitrato de prata (🟡). Hemograma e coagulograma não são rotina: pedir quando há sangramento prolongado, anemia, outros sangramentos, história familiar ou ISTH-BAT ≥ 3, e seguir "A criança que sangra" (doença de von Willebrand). Vão ao pronto-socorro (🔴): sangramento que não para, volumoso ou posterior, hipovolemia, hematoma septal, coagulopatia com sangramento ativo e bateria no nariz. Epistaxe unilateral recorrente com obstrução no adolescente masculino sugere nasoangiofibroma juvenil: encaminhar com urgência ao otorrinolaringologista.

1.O que é e como se apresenta

Epistaxe é o sangramento originado na cavidade nasal ou na nasofaringe; é muito frequente entre 2 e 10 anos e menos comum abaixo de 2 anos e na adolescência (AEP, En Familia).

Anterior (> 90% na criança): área de Little, no septo anterior, onde está o plexo de Kiesselbach (anastomose de ramos das artérias etmoidal anterior, esfenopalatina, palatina maior e labial superior). Sangra por uma narina e quase sempre para com compressão.
Posterior (rara): ramos da artéria esfenopalatina; volumosa, muitas vezes bilateral ou escorrendo pela orofaringe, não cede com compressão anterior. Na criança, sugere tumor, coagulopatia ou trauma.

Causas

Locais (as mais comuns): manipulação digital, ar seco, resfriado, rinite alérgica, vestibulite com crostas, corticoide intranasal com o bico voltado para o septo, trauma, corpo estranho, oxigênio por cateter, cirurgia nasal ou adenoamigdalectomia recente.
Sistêmicas: doença de von Willebrand (a coagulopatia hereditária mais comum), plaquetopenia (PTI, leucemia), disfunção plaquetária, hemofilia, hepatopatia, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios ou anticoagulantes, telangiectasia hemorrágica hereditária (THH).
Tumorais: nasoangiofibroma juvenil — benigno e muito vascularizado, quase exclusivo de adolescentes do sexo masculino: obstrução nasal e epistaxe unilaterais e recorrentes; raramente hemangioma, granuloma piogênico, rabdomiossarcoma.

Abaixo de 2 anos a epistaxe é incomum: além de corpo estranho e coagulopatia, pode ser marcador de maus-tratos (Ismail e Gandhi, 2011).

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Epistaxe anterior, unilateral, que para com compressão correta; episódios esporádicos; bom estado, sem palidez; exame normal; sem outros sangramentos nem história familiar	Casa: compressão, umidificação, evitar manipulação, revisar o corticoide nasal
🟡 Moderada	Recorrente apesar da umidificação; precisou de mais de uma compressão, mas parou; vaso ou crostas no septo; suspeita de coagulopatia (ISTH-BAT ≥ 3, equimoses, gengivorragia, menorragia, família); anemia; < 2 anos sem causa evidente; unilateral recorrente com obstrução no adolescente masculino; corpo estranho (sem bateria)	Pomada; hemograma (coagulograma conforme a suspeita); encaminhar ao otorrinolaringologista — com urgência se suspeita de nasoangiofibroma; coagulopatia: com prioridade ao hematologista ("A criança que sangra"); < 2 anos: avaliar maus-tratos
🔴 Grave	Não para após duas compressões corretas de 15 min; volumoso, bilateral ou pela boca (posterior); hipovolemia (taquicardia, palidez, enchimento capilar > 2 s, hipotensão, síncope); trauma com deformidade, hematoma septal ou rinorreia; plaquetopenia ou coagulopatia com sangramento ativo; bateria de botão ou ímã no nariz	Pronto-socorro (SAMU 192 se instável): compressão no trajeto; acesso, expansão e oxigênio se choque; tamponamento pelo serviço

Fatores de risco que elevam a gravidade: coagulopatia ou plaquetopenia, hepatopatia, ácido acetilsalicílico, anti-inflamatório ou anticoagulante; idade < 2 anos; adolescente masculino com sangramento e obstrução unilaterais; anemia prévia, cardiopatia, doença falciforme; trauma facial ou craniano; cirurgia nasal ou adenoamigdalectomia recente; telangiectasias e epistaxes na família (THH).

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico. Em quem está sangrando, primeiro parar o sangramento e avaliar a estabilidade.

Anamnese: lado (sempre o mesmo?), duração, frequência, volume, sangue pela boca, desencadeantes; corticoide nasal e técnica; medicamentos que alteram a hemostasia; sangramentos em outros locais (equimoses, gengivorragia, extração, cirurgia, menorragia desde a menarca) e história familiar, quantificados pelo ISTH-BAT (na criança, ≥ 3 é anormal), como em "A criança que sangra"; obstrução ou rinorreia fétida unilateral; sintomas de anemia e sinais sistêmicos.

Exame: rinoscopia anterior com otoscópio, elevando a ponta do nariz — vasos proeminentes, crostas ou sangramento no septo anterior, corpo estranho, massa, hematoma septal (abaulamento mole e azulado após trauma); petéquias, equimoses, palidez, telangiectasias, hepatoesplenomegalia, linfonodos, pressão arterial.

Exames — quando pedir

Situação	Exames
Anterior esporádica, exame normal	Nenhum
Recorrente, volumosa ou com palidez	Hemograma com plaquetas; ferritina se anemia (ver "Anemia ferropriva")
Outros sangramentos, ISTH-BAT ≥ 3, família, < 2 anos sem causa local	Hemograma, TP, TTPa, fibrinogênio; padrão mucocutâneo: fator de von Willebrand e fator VIII mesmo com TTPa normal ("A criança que sangra")
Suspeita de nasoangiofibroma	Não biopsiar; nasofibroscopia e imagem com contraste pelo otorrinolaringologista

Coagulograma normal não exclui doença de von Willebrand tipo 1 nem hemofilia leve; com história sugestiva, repetir com o hematologista.

Diferencial que não pode passar: nasoangiofibroma juvenil; corpo estranho (rinorreia unilateral fétida no pré-escolar; bateria de botão perfura o septo em horas — ver "Corpo estranho no nariz e no ouvido"); doença de von Willebrand, PTI e leucemia; maus-tratos no lactente; hematoma septal (abscesso, nariz em sela); THH (a AAO-HNS 2020 recomenda investigá-la).

4.Tratamento e seguimento

Primeiros socorros — ensinar à família e fazer no consultório

Criança sentada, cabeça inclinada para a frente, respirando pela boca e cuspindo o sangue.
Comprimir a parte mole do nariz (asas contra o septo, abaixo do osso), firme e sem soltar por 10 a 15 minutos, olhando o relógio.
Não deitar nem inclinar a cabeça para trás (o sangue desce, provoca vômitos e esconde o volume); não colocar algodão seco ou papel no nariz.
Se continuar, assoar suavemente o coágulo e repetir a compressão por mais 10 a 15 minutos; se não parar, pronto-socorro.
Depois: não assoar com força nem coçar por horas.

Epistaxe recorrente — pediatra

Umidificar: soro fisiológico nasal várias vezes ao dia, ambiente sem fumaça, umidificação em clima seco (Boston Children's 2025).
Pomada no septo anterior das duas narinas. No Reino Unido usam-se creme de clorexidina com neomicina ou vaselina (NICE CKS). Na Cochrane (2012), estudos pequenos não mostraram diferença do creme antisséptico em relação ao nitrato de prata nem ao não tratamento: o melhor tratamento da recorrente é desconhecido. No Brasil usam-se pomada de neomicina com bacitracina, vaselina ou mupirocina (esta com crostas e colonização por S. aureus — AEPap 2021).
Tratar a causa: rinite alérgica, vestibulite, corpo estranho; unhas curtas; tratar anemia ferropriva.
Corticoide nasal: epistaxe é seu efeito local mais comum. Técnica do site ("Rinite alérgica"): cabeça levemente para a frente, bico para a parede lateral, longe do septo, mão do lado oposto. Com sangramento ou crostas no septo, suspender alguns dias e retomar com a técnica corrigida.
Persistiu: encaminhar ao otorrinolaringologista.

Otorrinolaringologista: cauterização com nitrato de prata do vaso sangrante, sob anestesia tópica, um lado por vez (bilateral simultânea arrisca perfuração — McGarry, BMJ Clinical Evidence 2013); o nitrato a 75% foi mais eficaz a curto prazo e menos doloroso que o de 95%, e cauterização com pomada reduziu frequência e intensidade em relação à pomada isolada (Cochrane 2012). Nasofibroscopia na recorrente unilateral, posterior ou sem ponto visível, e tamponamento no serviço, reabsorvível na coagulopatia (AAO-HNS 2020).

Medicamentos e doses

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação e referência
Soro fisiológico 0,9% nasal	Gotas ou jato em cada narina	Várias vezes ao dia	Enquanto houver ressecamento	Boston Children's 2025; AEPap 2021
Pomada de neomicina + bacitracina, ou vaselina	Camada fina no septo anterior	Conforme bula (vaselina até 4 vezes ao dia — Boston Children's 2025)	Conforme bula e resposta	Reino Unido: clorexidina 0,1% + neomicina 0,5% (NICE CKS); Cochrane 2012: sem superioridade demonstrada
Mupirocina 2% pomada	Camada fina no vestíbulo	Conforme bula	Conforme bula	Crostas e S. aureus (AEPap 2021)
Ácido tranexâmico VO	15–20 mg/kg/dose (máx. conforme bula)	8/8 h	3–7 dias	Só na coagulopatia ou plaquetopenia, com o hematologista; também tópico; não na hematúria. MS 2015 ("A criança que sangra"); AEP Pediamécum 15–25 mg/kg/dose 6–8 h
Paracetamol	10–15 mg/kg/dose (máx. 75 mg/kg/dia; teto por dose da apresentação (bulas: gotas 200 mg/mL máx. 35 gotas, suspensão 32 mg/mL máx. 15 mL e 100 mg/mL máx. 2,5 mL abaixo de 12 anos; comprimidos só a partir de 12 anos; nunca > 1 g/dose))	4–6 h	Dor (cauterização, trauma)	Padrão do site (SBP)
Dipirona	15 mg/kg/dose	6/6 h (máx. 4 doses/dia)	Dor	Padrão do site; não < 3 meses ou < 5 kg (bula)

O que não usar

Ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios na epistaxe recorrente e na suspeita de coagulopatia ("A criança que sangra").
Vasoconstritor nasal (nafazolina, oximetazolina) para casa — intoxicação na criança pequena e rinite medicamentosa ("Rinite alérgica"). A oximetazolina 0,05% em algodão é usada no serviço, pela equipe (AEPap 2021, que contraindica a fenilefrina; Boston Children's a permite em casa a partir de 6 anos — divergência). Na coagulopatia, "A criança que sangra" não usa adrenalina tópica.
Antibiótico oral na epistaxe simples; biópsia de massa nasal no adolescente masculino.

Seguimento: a epistaxe esporádica não exige retorno. Na recorrente, reavaliar e encaminhar se persistir; na rinite, revisar o spray a cada consulta.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Não para após compressão correta por 15 minutos, repetida uma vez.
Sangramento volumoso, bilateral ou pela garganta (posterior), ou vômitos com muito sangue.
Hipovolemia: taquicardia, palidez intensa, sudorese, enchimento capilar > 2 s, hipotensão, síncope.
Plaquetopenia, coagulopatia, leucemia ou anticoagulante com sangramento ativo; petéquias com febre (púrpura febril).
Trauma facial com deformidade, hematoma septal, rinorreia clara após trauma craniano.
Bateria de botão ou ímãs no nariz.
Epistaxe com crise hipertensiva ("Crise hipertensiva na criança e no adolescente").

Como encaminhar

Manter a compressão no transporte, sentado e inclinado para a frente, cuspindo o sangue em recipiente (estimar volume).
Registrar frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão e consciência.
Instabilidade: SAMU (192); acesso venoso, soro fisiológico 20 mL/kg se choque, oxigênio para SpO2 entre 94% e 98% (padrão do site); no serviço, hemograma, coagulograma, tipagem e prova cruzada.
Coagulopata conhecido: plano do centro de tratamento de hemofilia (fator domiciliar) e contato com o serviço.
Não tentar retirar corpo estranho profundo; bateria vai direto ao serviço com otorrinolaringologista.
Relatório: lado, duração, volume, compressões feitas, medicamentos, história pessoal e familiar de sangramento, exames.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Sente a criança com a cabeça para a frente, aperte a parte mole do nariz e conte 10 a 15 minutos no relógio, sem soltar. Não deite e não jogue a cabeça para trás."
"Previna com soro no nariz, a pomada receitada, unhas curtas e sem cutucar. O spray de corticoide aponta para o lado de fora do nariz."
"Não dê aspirina nem ibuprofeno se o nariz sangra com frequência."
Pronto-socorro se: não parar após duas compressões; sangramento muito volumoso, pelos dois lados ou pela boca; palidez, tontura, suor frio ou desmaio; pancada forte no rosto ou na cabeça; doença do sangue conhecida; bateria ou ímã no nariz.
Voltar ao pediatra se: sangramentos frequentes; manchas roxas sem pancada, sangramento na gengiva ou menstruação abundante; um lado do nariz sempre entupido ou com secreção com mau cheiro; sangramento em bebê com menos de 2 anos.

7.Comparação com as referências

Item	SBP	Ministério da Saúde	AAP	NICE	AEP	Johns Hopkins	Harvard	Oxford / Cambridge
Primeiros socorros	Sem documento específico localizado	Compressão externa; tamponamento com dedo de luva (Manual de hemofilia 2015)	Compressão firme ≥ 5 min (AAO-HNS 2020, endossada pela AAP)	Compressão da parte mole 10–20 min, inclinado (CKS out/2024)	Compressão das asas 10 min (AEPap 2021)	Sem posição específica conferida	Compressão 10–15 min, inclinado (Boston Children's 2025)	Segue o NICE
Recorrente — tópico	Sem documento específico localizado	Sem posição específica localizada	Umidificação e lubrificantes (AAO-HNS 2020)	Creme de clorexidina + neomicina ou vaselina	Mupirocina ou vaselina; oximetazolina no serviço	Sem posição específica conferida	Soro, vaselina; oximetazolina ≥ 6 anos	Segue o NICE
Cauterização	Sem posição específica localizada	Sem posição específica localizada	Cauterização do ponto sangrante, após anestesia (AAO-HNS)	Nitrato de prata pelo especialista	Nitrato de prata 75% ou eletrocautério	Sem posição específica conferida	Pela equipe	Segue o NICE
Investigar coagulopatia	Documentos de 2019 e 2023 não conferidos (íntegra restrita); site segue o MS	Coagulograma e FvW na suspeita (2008, 2015)	Documentar fatores de risco; investigar THH	Hemograma e coagulação se recorrente ou grave	> 30 min, < 2 anos, > 2–3/semana, Katsanis ≥ 6	Sem posição específica conferida	Programa de coagulopatias; tranexâmico	Segue o NICE
Encaminhamento / urgência	Sangramento ativo: conduta imediata (DC nº 135/2024 — PTI)	Sem parar: serviço de referência	Distinguir quem precisa de manejo imediato; endoscopia se recorrente	ORL se suspeita de lesão; urgência se grave	ORL se refratária ou vaso proeminente; instabilidade = hospital	Sem posição específica conferida	PS se não para, volumoso, trauma, corpo estranho	Segue o NICE

Leitura: há convergência em que a epistaxe da criança é quase sempre anterior e benigna e em que a compressão contínua das asas nasais, com a cabeça para a frente, é o primeiro tratamento. Diverge o tempo: ≥ 5 min (AAO-HNS, endossada pela AAP), 10 min (AEPap), 10–15 min (Boston), 10–20 min (NICE CKS); SBP e MS não fixam o tempo, e o site adota 10 a 15 minutos. Na recorrente, o Reino Unido usa creme antisséptico ou vaselina, mas a Cochrane (2012) não mostrou superioridade de nenhum tratamento. O vasoconstritor é permitido em casa a partir de 6 anos em Boston e reservado ao serviço pela AEPap e pelo site. A SBP não tem documento específico sobre epistaxe: o site segue a SBP na criança que sangra e na PTI, o MS na compressão externa e no antifibrinolítico da coagulopatia e, no tempo de compressão e na epistaxe recorrente, o NICE CKS, a Cochrane e a AAO-HNS, por serem as referências mais detalhadas.

Pontos práticos

Sentado, cabeça para a frente, parte mole do nariz, 10 a 15 minutos sem soltar.
Recorrente: soro, pomada no septo e corticoide nasal com o bico para fora; se persistir, otorrinolaringologista (nitrato de prata).
Hemograma na recorrente ou com palidez; coagulograma e fator de von Willebrand com outros sangramentos, ISTH-BAT ≥ 3 ou família.
Adolescente masculino com epistaxe e obstrução unilaterais: nasoangiofibroma até prova em contrário — otorrinolaringologista com urgência, sem biópsia.
Não para, posterior, instabilidade, coagulopatia sangrando, hematoma septal ou bateria: pronto-socorro, comprimindo no trajeto.
Epistaxe abaixo de 2 anos é incomum: pensar em corpo estranho, coagulopatia e maus-tratos.

Veja também, nesta Biblioteca: A criança que sangra — hemofilia, doença de von Willebrand e outras coagulopatias e Púrpura trombocitopênica imune (PTI) na criança (Hematologia); Rinite alérgica, Rinossinusite aguda e Anemia ferropriva (Patologias do consultório); Corpo estranho no nariz e no ouvido, cerúmen e otalgia sem otite (nesta área); Ingestão de corpo estranho, baterias, ímãs e cáusticos (Gastroenterologia); Acidentes domésticos; A criança que vai ser operada (Cirurgia pediátrica).

8.Fontes

SBP, DC de Hematologia e Hemoterapia. Trombocitopenia imune primária (PTI). Documento Científico nº 135, 29/02/2024. PDF
Ministério da Saúde. Manual de hemofilia, 2ª ed., 2015. PDF; Manual de diagnóstico e tratamento da doença de von Willebrand, 2008. PDF
American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. Tunkel DE et al. Clinical Practice Guideline — Nosebleed (Epistaxis), 2020 (população a partir de 3 anos; endossada pela AAP). entnet.org
NICE CKS. Epistaxis (nosebleeds), outubro de 2024 (acesso restrito ao Reino Unido; dados conferidos no resumo de Tidy C., Patient.info, 2025). patient.info
Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev, 2012 (CD004461). PMC
McGarry GW. Recurrent epistaxis in children. BMJ Clinical Evidence, 2013. PMC
Ismail AQ, Gandhi A. Nosebleeds in children as a potential marker for nonaccidental injury. ISRN Otolaryngol, 2011. PMC
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap, sociedade federada à AEP). Pinilla Urraca M. Algoritmo — Epistaxis, 2021. algoritmos.aepap.org
AEP. En Familia — Epistaxis (sangrado nasal). aeped.es
Boston Children's Hospital, Pediatric Bleeding Disorders Program. Epistaxis (Nosebleeds) — Patient & Family Education Sheet, 2025. PDF