Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), conduta ambulatorial e critérios para encaminhar ao especialista, ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais (convergências e divergências). 📄 Baixar em PDF
Estridor é o ruído do ar turbulento numa via aérea de grosso calibre estreitada, e a fase localiza a obstrução: inspiratório — supraglote; bifásico — glote e subglote (obstrução fixa); expiratório — traqueia intratorácica. Primeiro, separe o estridor agudo (crupe, epiglotite, traqueíte bacteriana, corpo estranho, anafilaxia), que é urgência e tem conduta própria, do crônico ou congênito. A laringomalácia é a causa congênita mais comum: estridor inspiratório nas primeiras semanas, pior com choro, mamada e decúbito dorsal, com choro normal, que melhora com o crescimento na grande maioria. Para a SBP, todo estridor deve ser avaliado pelo otorrinolaringologista, que faz o diagnóstico por endoscopia. Laringomalácia leve com boa curva de peso fica com o pediatra (🟢). Déficit de ganho de peso, dificuldade alimentar, apneia, cianose ou desconforto, estridor bifásico ou expiratório, choro fraco, intubação prévia ou hemangioma em "barba" pedem encaminhamento com prioridade — com urgência no hemangioma (🟡). Estridor em repouso com tiragem, apneia, cianose, SpO2 < 92% ou suspeita de epiglotite ou corpo estranho é pronto-socorro (🔴).
1.O que é e como se apresenta
O estridor é sinal de obstrução de laringe, traqueia ou brônquios principais. A fase indica o nível (SBP 2017; StatPearls 2023):
| Fase | Nível | Exemplos |
|---|---|---|
| Inspiratório | Supraglote e glote | Laringomalácia, paralisia bilateral de pregas vocais, epiglotite, crupe inicial |
| Bifásico | Glote e subglote (obstrução fixa) | Estenose subglótica, hemangioma subglótico, paralisia de pregas vocais, papilomatose, crupe grave |
| Expiratório | Traqueia intratorácica | Traqueomalácia, anel vascular, massa mediastinal, corpo estranho traqueal |
Pistas: voz abafada e sialorreia — supraglote; rouquidão ou choro fraco — pregas vocais; disfagia — anel vascular ou fenda laríngea.
Estridor agudo (horas a dias; conduta nos documentos próprios): crupe (tosse ladrante, rouquidão, à noite, após coriza; ver Laringite viral (crupe)); epiglotite (início abrupto, febre alta, toxemia, sialorreia, voz abafada, tripé, sem tosse ladrante — rara após a vacina Hib, mas possível); traqueíte bacteriana (crupe que piora após melhora, toxemia, má resposta à adrenalina); corpo estranho (engasgo, início súbito em criança previamente bem; pilhas são as mais perigosas — SBP 2017); anafilaxia, abscesso retrofaríngeo, hipocalcemia.
Estridor crônico ou congênito:
- Laringomalácia — colapso inspiratório da supraglote (epiglote em ômega, pregas ariepiglóticas curtas). Começa nas primeiras semanas, piora com choro, mamada, viroses e decúbito dorsal, choro normal; intensifica-se até 6–8 meses e resolve na maioria sem cirurgia até 12–24 meses (Boston Children's: por volta de 20 meses; AAP 2022: 18–24 meses). Espectro (Landry e Thompson, 2012):
- Leve (≈ 40%): estridor sem repercussão, mamadas adequadas.
- Moderada (≈ 40%): tosse, engasgos ou cansaço às mamadas.
- Grave (≈ 20%): apneias, cianose, tiragem, dessaturação, baixo ganho de peso, pectus escavado; risco de hipertensão pulmonar.
- Pior com doença neurológica e lesões sincrônicas de via aérea (7,5% a 64%).
- Paralisia de prega vocal — bilateral: estridor com desconforto e choro quase normal (Chiari, hidrocefalia); unilateral: choro fraco ou rouco e aspiração, típica após cirurgia cardíaca ou torácica.
- Estenose subglótica — congênita ou, mais comum, após intubação (prematuro). Estridor bifásico, piora acentuada com viroses, "crupe recorrente" ou fora da idade típica.
- Hemangioma subglótico — estridor bifásico progressivo entre 6 e 12 semanas, rotulado como "crupe que não passa" (melhora transitória ao corticoide). Cerca de metade dos hemangiomas segmentares em "barba" (pré-auricular, mandíbula, queixo, pescoço) tem componente de via aérea (Hemangiomas Infantis); pode ocorrer sem lesão na pele.
- Anel vascular (duplo arco aórtico, arco à direita com subclávia aberrante, sling pulmonar) — estridor expiratório ou bifásico, tosse ladrante, sibilância sem resposta a broncodilatador, disfagia.
- Papilomatose respiratória recorrente — HPV 6 e 11 (mais de 90%), adquirido no parto; pico entre 2 e 5 anos, rouquidão progressiva antes do estridor e do desconforto; recidiva e exige cirurgias repetidas (Sci Rep 2025; SBP 2017).
- Outras: traqueomalácia, cistos e membranas laríngeos, fenda laríngea.
2.Classificação de gravidade
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Estridor inspiratório típico das primeiras semanas, choro normal, mamadas sem engasgos relevantes, bom ganho de peso, sem tiragem em repouso, apneia ou cianose, SpO2 ≥ 95% | Seguimento pelo pediatra, com controle da curva de peso; nasofibrolaringoscopia eletiva pelo otorrinolaringologista (SBP) |
| 🟡 Moderada | Laringomalácia com dificuldade alimentar, déficit de ganho de peso, tiragem leve com agitação ou dessaturação às mamadas; ou estridor atípico: bifásico, expiratório, choro fraco ou rouquidão, piora progressiva, intubação prévia, cirurgia cardíaca, doença neurológica, "crupe recorrente" ou abaixo de 6 meses, disfagia | Encaminhar com prioridade ao otorrinolaringologista pediátrico (endoscopia; supraglotoplastia nos graves); suspeita traqueal ou de anel vascular: também pneumologia e cardiologia. Hemangioma em "barba" com estridor, ou estridor bifásico progressivo aos 1–3 meses: encaminhar com urgência |
| 🔴 Grave | Estridor em repouso com tiragem moderada a grave; apneias, cianose, SpO2 < 92%; agitação, sonolência ou fadiga; desidratação; suspeita de epiglotite, traqueíte bacteriana, corpo estranho ou anafilaxia | Pronto-socorro/hospital: criança no colo, oxigênio, sem manipular a orofaringe; SAMU (192) com equipe de via aérea |
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Prematuridade, intubação prévia, DBP.
- Doença neurológica, síndromes, malformações craniofaciais.
- Cardiopatia, cirurgia cardíaca; atresia de esôfago.
- Lesão sincrônica de via aérea; hemangioma segmentar em "barba".
- Idade abaixo de 3 meses, virose sobreposta.
3.Diagnóstico no consultório
A orientação inicial é clínica; o diagnóstico de certeza é endoscópico.
- Anamnese: início e evolução; relação com choro, sono, posição, mamada e viroses; qualidade do choro e da voz; engasgos, cianose ou pausas; prematuridade, intubação, cirurgia cardíaca; "crupes" repetidos; engasgo testemunhado; vacinação (Hib).
- Exame: criança calma, no colo; fase do estridor, tiragem, cor, SpO2, choro, curva de peso, pectus, hemangiomas na "barba", tônus.
- Exames:
- Nasofibrolaringoscopia flexível (otorrinolaringologista, criança acordada): confirma a laringomalácia e avalia a mobilidade das pregas vocais. Pela SBP, o diagnóstico é feito pelo otorrinolaringologista por endoscopia — eletiva na forma leve; com prioridade nos critérios 🟡 ou se o estridor piora depois de 6–8 meses ou persiste depois de 18–24 meses.
- Laringotraqueobroncoscopia sob anestesia (especialista): suspeita de lesão subglótica ou traqueal e antes da supraglotoplastia, para excluir lesão sincrônica.
- Polissonografia, angiotomografia e ecocardiograma (anel vascular) e avaliação da deglutição, conforme o caso.
- Radiografia cervical e de tórax: papel limitado; normal não exclui nada e não deve atrasar o encaminhamento.
Diagnóstico diferencial que não pode passar: corpo estranho; epiglotite e traqueíte bacteriana; anafilaxia; hemangioma subglótico rotulado como crupe de repetição (o corticoide melhora e mascara); paralisia bilateral de pregas vocais; papilomatose (rouquidão progressiva no pré-escolar); anel vascular e traqueomalácia ("sibilância sem resposta a broncodilatador" no lactente pequeno).
4.Tratamento e seguimento
O que o pediatra faz
- Laringomalácia leve: explicar a benignidade, acompanhar peso, mamadas e sinais de alerta e solicitar a avaliação endoscópica eletiva (SBP).
- Sono em decúbito dorsal, em berço firme, mesmo com mais ruído (prona e lateral aumentam o risco de morte súbita).
- Mamadas mais sentado, com pausas e fracionadas; se houver engasgos, espessamento com apoio fonoaudiológico (Boston Children's 2021).
- Refluxo: inibidor de bomba de prótons não é de rotina; só para doença do refluxo com indicação própria (ver Vômitos no lactente, refluxo fisiológico e DRGE). Ensaio randomizado em laringomalácia leve a moderada sem refluxo grave não mostrou benefício da supressão ácida (Laryngoscope 2025).
- Prevenção: vacinas em dia (influenza, VSR e HPV, conforme o calendário do site); ambiente sem tabaco.
O que é do especialista
- Supraglotoplastia na laringomalácia grave — apneias, cianose, hipoxemia, tiragem importante, pectus escavado, hipertensão pulmonar, baixo ganho de peso, aspiração com pneumonias (Landry e Thompson, 2012; SBP 2017: "obstrução respiratória aguda ou crônica"). Sucesso em torno de 94%.
- Paralisia de prega vocal: tratar a causa (neuroimagem na bilateral); traqueostomia se bilateral grave. Estenose subglótica: dilatação com balão ou reconstrução laringotraqueal. Anel vascular: cirurgia. Papilomatose: exérese endoscópica repetida; vacina HPV adjuvante a critério do especialista. Traqueomalácia: em geral melhora até 1–2 anos.
- Hemangioma subglótico: propranolol, iniciado pelo especialista com monitoramento hospitalar, por ser via aérea (Hemangiomas Infantis).
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação e referência |
|---|---|---|---|---|
| Dexametasona oral (crupe sobreposto) | 0,15 mg/kg no leve; 0,3–0,6 mg/kg no moderado e 0,6 mg/kg no grave (SBP 2017); máx. 10–12 mg | Dose única | Dose única | Não trata laringomalácia — SBP 2017, AEP 2020 (documento Laringite viral) |
| L-adrenalina 1 mg/mL inalatória (crupe moderado a grave) | 0,5 mL/kg, máx. 5 mL, com oxigênio | A cada 15–20 min nos graves, já encaminhando | Efeito ≈ 2 h | Observar 2–4 h; 2ª dose indica internação — AEPap, AAFP (documento Laringite viral) |
| Adrenalina IM 1 mg/mL (anafilaxia) | 0,01 mg/kg; máx. 0,3 mg na criança e 0,5 mg no adolescente | Repetir em 5–15 min se necessário | Até estabilizar | Vasto lateral da coxa — padrão do site (Protocolo de Anafilaxia) |
| Propranolol oral (hemangioma subglótico) | Início 0,5 mg/kg/dia, aumento a cada 4–5 dias até 2–3 mg/kg/dia | 8/8 ou 12/12 h, com a alimentação | Pelo menos 6 meses, muitas vezes até 12 meses de idade (AAP 2019) | SBP, DC nº 3/2018 (AAP 2019: alvo 2–3 mg/kg/dia); suspender em jejum ou vômitos (hipoglicemia) — Hemangiomas Infantis |
Não usar: corticoide ou nebulizações repetidas para estridor crônico sem diagnóstico (mascaram o hemangioma); IBP de rotina; posição prona ou lateral; antibiótico sem infecção bacteriana.
Seguimento: peso e sintomas em toda consulta; voltar ao otorrinolaringologista nas situações acima ou com sintoma novo (dificuldade alimentar, apneia, rouquidão).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Estridor em repouso com tiragem (AIDPI 2017: estridor em repouso é sinal de doença muito grave, com referência urgente ao hospital).
- Apneias, cianose (inclusive às mamadas) ou SpO2 < 92%.
- Agitação, sonolência ou fadiga (estridor que "diminui" com piora do esforço).
- Desidratação; malformação de via aérea conhecida com virose e desconforto.
- Suspeita de corpo estranho, epiglotite, traqueíte bacteriana ou anafilaxia.
Como encaminhar
- Criança no colo, na posição que escolher; evitar choro e manipulação. Não examinar a orofaringe se houver sialorreia ou suspeita de epiglotite; não deitar.
- Oxigênio para manter SpO2 entre 94% e 98% (padrão do site), sem agitar a criança.
- Crupe (sem suspeita de epiglotite): dexametasona e adrenalina inalatória antes do transporte, se disponíveis. Anafilaxia: adrenalina IM imediata.
- Corpo estranho com obstrução total: manobras de desobstrução conforme a idade (Afogamento e obstrução de via aérea); com tosse eficaz, não fazer manobras nem retirar às cegas.
- SAMU (192) com equipe de via aérea se obstrução grave, apneia, cianose ou suspeita de epiglotite; contato prévio com o destino (ver O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório).
- Relatório: peso, SpO2, medicamentos, intubação e cirurgias prévias.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "O barulho vem de uma parte mole da laringe que ainda está amadurecendo; aumenta com choro, mamada e resfriado e some com o crescimento, em geral até 1 ano e meio a 2 anos."
- "Bebê dorme de barriga para cima, em berço firme. Filme o barulho para mostrar ao médico."
- Voltar antes da consulta se: engasgos frequentes, mamadas demoradas, cansaço ao mamar, pouco ganho de peso, barulho cada vez mais forte, choro fraco, rouquidão que não passa.
- Pronto-socorro imediatamente se: pausas na respiração, lábios roxos, afundamento das costelas ou do pescoço com o bebê calmo, sonolência ou incapacidade de mamar, piora rápida num resfriado, baba com febre alta e dificuldade para engolir, ou engasgo com objeto, alimento ou pilha.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP | Ministério da Saúde | AAP | NICE | AEP | Johns Hopkins | Harvard | Oxford / Cambridge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Definição | Laringomalácia, causa congênita mais comum (Otorrino, 2017) | Estridor em repouso = doença muito grave (AIDPI, 2017) | Laringomalácia, causa mais comum (HealthyChildren, 2022) | Sem diretriz localizada | Malácia no diferencial do crupe (Protocolos, 2020) | Sem posição específica localizada | Laringomalácia, causa mais comum (Boston Children's) | Segue o NICE |
| Diagnóstico | Otorrinolaringologista com endoscopia em todos (2017) | Sem posição específica localizada | Laringoscopia flexível pelo ORL (2022) | Sem diretriz localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Laringoscopia; broncoscopia se grave | Segue o NICE |
| Refluxo | Sem posição sobre medicamento | Sem posição específica localizada | Tratar o refluxo pode ajudar (2022) | Sem diretriz localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Espessar; supressão ácida sem benefício (2021) | Segue o NICE |
| Cirurgia | Só nos graves, com obstrução (2017) | Sem posição específica localizada | Supraglotoplastia se respiração, mamada ou peso comprometidos (2022) | Sem diretriz localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Supraglotoplastia nos graves | Segue o NICE |
| Hemangioma subglótico | Propranolol 0,5 → 2–3 mg/kg/dia (DC nº 3/2018) | Sem posição específica localizada | Via aérea = alto risco; propranolol 2–3 mg/kg/dia (CPG 2019) | Sem diretriz localizada | Sem posição localizada | Sem posição específica localizada | Sem posição localizada | Segue o NICE |
| Urgência | Obstrução, corpo estranho, crupe (2017) | Referir urgentemente ao hospital (AIDPI, 2017) | Apneias, dificuldade alimentar, tiragem (2022) | Sem diretriz localizada | Crupe grave: adrenalina e observação (2020) | Sem posição específica localizada | Dificuldade respiratória ou alimentar | Segue o NICE |
Leitura: as referências convergem em que a laringomalácia é a causa mais comum de estridor no lactente, benigna na maioria, e nos sinais de gravidade — apneia, cianose, dificuldade alimentar, baixo ganho de peso, tiragem — que levam à supraglotoplastia; convergem também no risco de via aérea do hemangioma e no propranolol (SBP: início 0,5 mg/kg/dia; alvo de 2–3 mg/kg/dia na SBP e na AAP). A principal divergência é o antirrefluxo: o material da AAP para famílias (2022) admite tratar o refluxo, enquanto o Boston Children's (2021) e um ensaio randomizado (2025) não mostram benefício da supressão ácida; sem posição da SBP e do Ministério da Saúde, o site segue seu documento de DRGE (IBP não é de rotina). Quanto à endoscopia, a SBP pede avaliação do otorrinolaringologista em todo estridor, enquanto parte da literatura aceita só seguimento clínico da forma leve típica. O site adota a posição da SBP.
- A fase localiza a obstrução: inspiratório — supraglote; bifásico — glote e subglote; expiratório — traqueia intratorácica.
- Estridor inspiratório das primeiras semanas, com choro normal e bom ganho de peso, é laringomalácia leve: o pediatra acompanha o peso e pede a endoscopia eletiva.
- Déficit de ganho de peso, dificuldade alimentar, apneia, cianose ou desconforto: encaminhar com prioridade ao otorrinolaringologista pediátrico (supraglotoplastia).
- Estridor bifásico progressivo aos 1–3 meses, sobretudo com hemangioma em "barba", é hemangioma subglótico até prova em contrário: encaminhar com urgência; propranolol, não "crupe de repetição" tratado com corticoide.
- Choro fraco sugere paralisia de prega vocal; intubação prévia, estenose subglótica; expiratório com disfagia, anel vascular; rouquidão progressiva no pré-escolar, papilomatose.
- Estridor em repouso com tiragem, apneia, cianose, SpO2 < 92%, epiglotite ou corpo estranho: pronto-socorro, criança no colo, sem examinar a orofaringe, oxigênio para SpO2 94–98% e SAMU (192).
Veja também, nesta Biblioteca: Laringite viral (crupe) e Acidentes domésticos (Patologias do consultório); Ingestão de corpo estranho, baterias, ímãs e cáusticos (Gastroenterologia); Hemangiomas Infantis (Dermatologia); O que fazer ao receber uma criança com desconforto respiratório e Protocolo de Anafilaxia (Urgências); Estridor no lactente — laringomalácia e malformações de vias aéreas (Pneumologia); Infecções profundas de cabeça e pescoço (Infectologia).
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Otorrinolaringologia. Estridor, 2017. sbp.com.br
- Ministério da Saúde. Manual de Quadros de Procedimentos AIDPI Criança — 2 meses a 5 anos, 2017. PDF
- American Academy of Pediatrics. McClay JE. Laryngomalacia and stridor. HealthyChildren.org, 2022. healthychildren.org
- SBP, Departamento de Dermatologia. Hemangioma — nova classificação e atualização terapêutica. Documento Científico nº 3, novembro de 2018. PDF
- American Academy of Pediatrics. Krowchuk DP et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Infantile Hemangiomas. Pediatrics, 2019. PubMed
- Asociación Española de Pediatría. Ventosa Rosquelles P, Luaces Cubells C. Diagnóstico y tratamiento de la laringitis en Urgencias, 2020. PDF
- Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Laryngomalacia. childrenshospital.org; Thickened feeds, not acid suppression, in laryngomalacia (J Pediatr, 2021). answers.childrenshospital.org
- Landry AM, Thompson DM. Laryngomalacia — disease presentation, spectrum, and management. Int J Pediatr, 2012. PMC
- Acid suppression in mild-moderate laryngomalacia — randomized controlled trial. Laryngoscope, 2025. PMC
- Sicari V, Zabbo CP. Stridor in Children. StatPearls, 2023. NCBI Bookshelf
- HPV vaccination improves immune response in children with respiratory papillomatosis. Sci Rep, 2025. PMC