Alergia à proteína do leite de vaca

1.O que é e como se apresenta

• Definição: reação imunológica reprodutível às proteínas do leite de vaca (caseínas e proteínas do soro). Não confundir com intolerância à lactose, que é deficiência enzimática, rara no lactente e sem mecanismo imune.
• Epidemiologia: início quase sempre no primeiro ano de vida, frequentemente com a introdução de fórmula; rara em lactentes em aleitamento materno exclusivo (ESPGHAN 2024). A maioria desenvolve tolerância: as formas não IgE costumam resolver até 1–3 anos; as IgE mediadas tendem a persistir mais.
• Formas clínicas:
  • IgE mediada (imediata, até 2 h): urticária, angioedema, eritema perioral, vômitos imediatos, tosse, sibilância, estridor, rouquidão, hipotensão — anafilaxia.
  • Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar: lactente de bom aspecto, em geral amamentado, com raias de sangue e muco nas fezes, sem repercussão sistêmica; frequentemente autolimitada.
  • Enteropatia induzida por proteína alimentar: diarreia crônica, má absorção, distensão e baixo ganho de peso.
  • FPIES aguda: vômitos repetidos e incoercíveis 1–4 h após a ingestão, palidez, hipotonia, letargia, às vezes diarreia, hipotermia e choque hipovolêmico — pode simular sepse. FPIES crônica: vômitos intermitentes, diarreia e falha de crescimento com ingestão regular.
  • Outras (mistas ou não IgE): refluxo gastroesofágico refratário, constipação refratária, cólica intensa persistente, dermatite atópica moderada a grave, esofagite eosinofílica.
• Suspeitar mais quando os sintomas são múltiplos, persistentes, graves ou resistentes ao tratamento habitual, e há história pessoal ou familiar de atopia (iMAP 2019).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Reação anafilática prévia, asma associada (maior risco de reação grave).
• Idade < 6 meses, prematuridade, desnutrição.
• Múltiplas alergias alimentares, esofagite eosinofílica.
• Dieta restritiva prolongada sem acompanhamento (risco de deficiência de cálcio, vitamina D, ferro e proteína, e de dificuldades alimentares).

3.Diagnóstico no consultório

• História clínica focada em alergia (NICE CG116): tempo entre ingestão e sintomas, reprodutibilidade, quantidade ingerida, tipo de leite (materno, fórmula, derivados), sintomas atópicos, curva de crescimento.
• Exclusão diagnóstica: retirar completamente o leite de vaca (e derivados) por 2–4 semanas — resposta esperada em 1–2 semanas nas formas IgE e em 2–4 semanas nas não IgE (ESPGHAN 2024); o PCDT/Conitec admite até 4–6 semanas para reações tardias.
• Reintrodução ou teste de provocação oral é obrigatória para confirmar: sem reintrodução, não há diagnóstico (ESPGHAN, iMAP, Conitec).
  • Não IgE leve: reintrodução em casa, sob orientação do pediatra; observar sintomas por vários dias (reações tardias podem surgir em até 1 semana).
  • IgE mediada, FPIES ou reação prévia grave: provocação somente em ambiente supervisionado com equipe e adrenalina disponíveis. Na FPIES, a provocação costuma ser feita 12–18 meses após a última reação (ESPGHAN).
• Exames: IgE específica sérica ou teste cutâneo apenas nas formas IgE mediadas (indicam sensibilização, não alergia; positividade isolada não confirma). Não usar IgG específica, testes de contato de rotina nem escores (como o CoMiSS) como teste diagnóstico — o CoMiSS é ferramenta de alerta (ESPGHAN 2024).
• Proctocolite em lactente amamentado: pode ser observada sem intervenção em casos leves; é frequentemente autolimitada (ESPGHAN 2024).

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Sangue nas fezes: fissura anal, infecção bacteriana, invaginação, enterocolite necrosante (prematuro), hiperplasia nodular linfoide, deficiência de vitamina K.
• Vômitos: estenose hipertrófica do piloro, má rotação (vômitos biliosos), infecção urinária, erros inatos do metabolismo — a FPIES aguda é frequentemente confundida com sepse.
• Cólica, regurgitação e constipação funcionais do lactente — muito mais frequentes que APLV.

4.Tratamento em casa

Aleitamento materno

• Manter e apoiar a amamentação (iMAP, ESPGHAN, Conitec).
• Excluir leite e derivados da dieta materna somente se houver sintomas no lactente atribuíveis ao leite, por 2–4 semanas, seguido de reintrodução na dieta materna para confirmar (ESPGHAN 2024). Se não houver melhora, reconsiderar o diagnóstico antes de ampliar exclusões.
• Mãe em exclusão: cálcio 1 g/dia e vitamina D 600 UI/dia (ESPGHAN 2024), com orientação nutricional.

Lactente em uso de fórmula

Anafilaxia — orientação e prescrição

• Plano de ação escrito para a família e a escola; prescrever adrenalina autoinjetável quando houver reação IgE mediada sistêmica prévia (encaminhamento ao alergista).
• Nutrição: acompanhar crescimento; alimentação complementar na idade habitual, sem atrasar outros alergênicos.
• Leitura de rótulos: caseína, caseinato, soro de leite, lactoalbumina, manteiga, creme de leite, "traços de leite".

Reavaliação e reintrodução

• Reavaliar a tolerância a cada 6–12 meses (Conitec, ASBAI/SBP); nas formas não IgE leves, a AEPap sugere após 3–6 meses; na FPIES, após 12–18 meses, em ambiente supervisionado.
• Escada do leite (iMAP): nas formas não IgE leves a moderadas, reintrodução domiciliar progressiva, começando por leite assado em alta temperatura (biscoito, bolo) e avançando para formas menos processadas (queijo, iogurte, leite). O leite assado costuma ser tolerado antes; a escada pode ser usada nas formas IgE apenas com orientação do especialista.
• Não iniciar escada em casa na FPIES, após anafilaxia ou com asma não controlada.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Anafilaxia: qualquer sintoma respiratório (estridor, rouquidão, sibilância, dispneia), circulatório (palidez, hipotonia, sonolência, hipotensão) ou gastrointestinal intenso após exposição.
• FPIES aguda: vômitos repetidos 1–4 h após ingestão, com palidez, letargia, desidratação ou hipotermia.
• Sangramento digestivo volumoso, anemia importante.
• Desidratação, desnutrição ou falha de crescimento acentuada.
• Encaminhamento eletivo ao alergista ou gastroenterologista pediátrico: suspeita de forma IgE mediada (para provocação supervisionada), FPIES, múltiplas alergias, esofagite eosinofílica, falha de crescimento, falta de resposta à exclusão com fórmula extensamente hidrolisada, dúvida diagnóstica.

Como encaminhar

1. Anafilaxia: adrenalina IM 0,01 mg/kg (máx. 0,3 mg na criança; 0,5 mg no adolescente) imediatamente, sem esperar; decúbito dorsal com membros inferiores elevados (ou posição sentada se dispneia; lateral se vomitando); oxigênio; repetir adrenalina em 5–15 min se necessário.
2. FPIES com letargia ou choque: acesso venoso e soro fisiológico 20 mL/kg; oxigênio; transporte rápido.
3. Acionar o SAMU (192) e contatar o serviço de destino; observação hospitalar após anafilaxia pelo risco de reação bifásica.
4. Relatório com alimento, horário de exposição, sintomas, doses administradas e horários.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Continue amamentando. Só retire o leite da sua dieta se o pediatra indicar, e tome cálcio e vitamina D enquanto estiver sem leite."
• "A retirada do leite é um teste: depois de 2 a 4 semanas vamos reintroduzir para confirmar se é mesmo alergia."
• "Cólica, golfadas e fezes de cor ou consistência diferentes são comuns em bebês saudáveis e, sozinhas, não significam alergia."
• Retorno em 2–4 semanas após iniciar a exclusão, e a cada 1–3 meses para acompanhar o crescimento.
• Procurar o pronto-socorro imediatamente se: dificuldade para respirar, chiado, rouquidão, inchaço da boca, língua ou garganta; palidez, moleza ou sonolência após tomar leite; vômitos repetidos com o bebê "mole"; muito sangue nas fezes. Se tiver adrenalina prescrita, aplique primeiro e depois procure atendimento.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em que o diagnóstico exige exclusão seguida de reintrodução, em manter o aleitamento materno e em usar a fórmula extensamente hidrolisada como primeira escolha, reservando a de aminoácidos para casos graves. A ESPGHAN 2024 e a revisão do iMAP de 2019 são as mais enfáticas quanto ao superdiagnóstico e restringem a dieta materna a lactentes com sintomas. As divergências estão no papel da soja (aceita após 6 meses nas formas IgE pela Conitec; não recomendada como primeira escolha pela ESPGHAN), no hidrolisado de arroz (alternativa na Europa, pouco disponível no Brasil) e no intervalo de reavaliação (3–6 meses na AEPap; 6–12 meses no Brasil). A diretriz WAO DRACMA 2024 (atualização em série) também avalia as fórmulas substitutas; a AAP não tem diretriz clínica atual específica sobre APLV.

8.Fontes

• Vandenplas Y, Broekaert I, Domellöf M et al. An ESPGHAN position paper on the diagnosis, management, and prevention of cow's milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2024. PDF ESPGHAN
• Ministério da Saúde, Conitec. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas — Alergia à proteína do leite de vaca (consulta pública), 2022. PDF
• ASBAI e SBP. Atualização em alergia alimentar 2025 — posicionamento conjunto. Arq Asma Alerg Imunol, 2025. aaai-asbai.org.br
• Fox A, Brown T, Walsh J et al. An update to the Milk Allergy in Primary Care guideline (iMAP). Clin Transl Allergy, 2019. Springer
• NICE. CG116 — Food allergy in under 19s: assessment and diagnosis, 2011. nice.org.uk
• AEPap. Manejo diagnóstico y terapéutico de la alergia a proteínas de la leche de vaca no mediada por IgE, 2020. algoritmos.aepap.org
• SEGHNP, AEPap, SEPEAP e SEICAP. Documento de consenso de alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE, 2019. sepeap.org
• AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023. PDF
• American Academy of Pediatrics. Hypoallergenic infant formulas, Pediatrics, 2000.
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).