Ansiedade e depressão na infância e adolescência

1.O que é e como se apresenta

• Transtornos de ansiedade: medo e preocupação excessivos, persistentes e desproporcionais, com prejuízo. Principais: ansiedade de separação (pré-escolar e escolar), fobias específicas, ansiedade social, ansiedade generalizada e pânico (adolescência). São os transtornos mentais mais precoces e frequentemente precedem a depressão.
• Depressão (episódio depressivo maior, DSM-5-TR): ≥ 5 sintomas por ≥ 2 semanas, incluindo humor deprimido ou perda de interesse. Na criança e no adolescente, o humor pode ser irritável; hipersonia e ganho de peso são comuns. Primeiro episódio em geral entre 13 e 15 anos; recorrência de 40–70% em 5 anos.
• Apresentação no consultório: queixas somáticas recorrentes (cefaleia, dor abdominal, náuseas), recusa escolar, queda do rendimento, isolamento, irritabilidade, alterações de sono e apetite, abandono de atividades, uso de substâncias, autolesão.
• Autolesão não suicida: cortes, queimaduras, arranhaduras, para aliviar dor emocional; relatada por 17–25% dos adolescentes. Não é tentativa de suicídio, mas aumenta o risco de suicídio e exige acompanhamento.
• Suicídio: segunda causa de morte entre 15 e 19 anos no Brasil.

2.Classificação de gravidade

A pontuação do PHQ-A orienta, mas a gravidade é definida pela avaliação clínica, sobretudo do risco de suicídio: qualquer resposta diferente de zero na questão 9 exige avaliação de risco imediata.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Tentativa prévia de suicídio; autolesão repetida.
• Acesso a meios letais (armas, medicamentos em casa).
• História familiar de depressão, transtorno bipolar ou suicídio.
• Abuso, negligência, violência doméstica, bullying e cyberbullying.
• Uso de álcool e drogas; transtornos alimentares; doença crônica.
• Adolescentes LGBTQIA+ sem apoio familiar; isolamento social; perdas recentes.
• Impulsividade (TDAH, transtorno de personalidade borderline).

3.Diagnóstico no consultório

Rastreio

• Depressão: anual dos 12 aos 18 anos (USPSTF 2022, grau B; AAP/Bright Futures até 21 anos), com o PHQ-A ou PHQ-9 (9 questões sobre os últimos 14 dias). Pontuação: 0–4 mínimo; 5–9 leve; 10–14 moderado; 15–19 moderadamente grave; 20–27 grave. Abaixo de 12 anos, evidência insuficiente (USPSTF) — avaliar por suspeita clínica.
• Ansiedade: dos 8 aos 18 anos (USPSTF 2022, grau B), com SCARED ou GAD-7 (≥ 5 leve; ≥ 10 moderado; ≥ 15 grave).
• Risco de suicídio: o ASQ (NIMH) tem 4 perguntas sim/não, validado a partir de 10 anos; um "sim" identificou 97% dos jovens em risco. ASQ positivo exige avaliação breve de segurança por profissional treinado; o documento da Biblioteca usa a Columbia (C-SSRS). A USPSTF considera insuficiente a evidência para rastreio universal de suicídio, mas a AAP recomenda perguntar a partir de 12 anos.

Entrevista

• Adolescente a sós (HEADSSS: casa, escola, atividades, drogas, sexualidade, suicídio/depressão, segurança), depois com a família.
• Perguntar diretamente: "Você tem pensado em morrer ou em se matar? Já pensou em como faria? Já tentou?" — pensar, planejar, ter acesso ao meio e intenção definem a gravidade.
• Pesquisar (hipo)mania e história familiar de transtorno bipolar: não iniciar ISRS isolado se houver suspeita.
• Exame físico com atenção a cicatrizes de autolesão, sinais de uso de substâncias, de transtorno alimentar e de tireoidopatia.

Exames: não há exame diagnóstico. O documento da Biblioteca (Transtornos Depressivos na Adolescência) recomenda TSH e T4 livre, hemograma, ferritina e vitamina B12, com glicemia, vitamina D e função hepática como complementares, e toxicológico ou ECG conforme a situação.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Transtorno bipolar (irritabilidade extrema, episódios de euforia, redução da necessidade de sono).
• Transtorno de estresse pós-traumático e abuso (sexual, físico, negligência).
• TDAH (desatenção sem humor deprimido persistente) — frequentemente comórbido.
• Hipotireoidismo, anemia ferropriva, doenças crônicas.
• Uso de substâncias (cannabis, álcool) e efeito de medicamentos (corticoides, isotretinoína, anticoncepcionais hormonais).
• Luto normal e sofrimento proporcional a um evento.
• Distúrbios do sono (privação crônica, apneia) que imitam desatenção e irritabilidade.

4.Tratamento em casa

Para todos: psicoeducação do adolescente e da família; sono regular; atividade física; limitar telas conforme a SBP (11–18 anos: 2–3 h/dia, nunca à noite; sem telas 1–2 h antes de dormir); refeições em família; conexão com a escola; redução do acesso a meios letais (medicamentos trancados, armas fora de casa); plano de segurança em 6 etapas (sinais de alerta, estratégias internas, contatos que distraem, pessoas a quem pedir ajuda, profissionais e serviços, ambiente seguro).

Psicoterapia é a primeira linha: terapia cognitivo-comportamental (TCC) na ansiedade e na depressão; terapia interpessoal para adolescentes (TIP-A) na depressão; terapia familiar nos menores de 14 anos com disfunção familiar; terapia dialético-comportamental (DBT) na autolesão recorrente.

ISRS — indicados na depressão moderada a grave e na ansiedade moderada a grave, de preferência associados à psicoterapia (AAP/GLAD-PC; AACAP 2020 para ansiedade, 6–18 anos).

• Alerta da FDA (tarja preta): antidepressivos podem aumentar pensamentos e comportamentos suicidas nas primeiras semanas. Toda criança ou adolescente em uso deve ser observado para piora clínica, suicidalidade e mudanças incomuns de comportamento, sobretudo nos primeiros meses. Consulta ou contato em 1 semana após o início e a cada 1–2 semanas nas primeiras 4–8 semanas (GLAD-PC; documento da Biblioteca).
• Titulação: "começar baixo, ir devagar"; avaliar resposta após 4–6 semanas na dose efetiva; sem melhora em 6–8 semanas, revisar diagnóstico, adesão e comorbidades.
• Manutenção e retirada: manter 6–12 meses após a remissão (1–2 anos se houver episódios repetidos); reduzir cerca de 25% a cada 4 semanas, nunca suspender abruptamente.
• Interações: ISRS com tramadol, triptanos ou linezolida — risco de síndrome serotoninérgica.
• Não usar: antidepressivo na depressão leve como tratamento inicial (NICE, AAP); ISRS isolado se houver suspeita de bipolaridade; benzodiazepínicos como tratamento da ansiedade (sem superioridade sobre placebo; no máximo, uso breve em casos graves por especialista); associação de dois antidepressivos sem psiquiatra; medicação sem psicoterapia e sem seguimento garantido.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Ideação suicida com plano, intenção ou acesso a meios; tentativa recente; despedidas, distribuição de pertences.
• ASQ positivo agudo ou recusa em garantir a própria segurança.
• Autolesão profunda, que precisa de sutura ou em local de risco vital; ingestão de medicamentos ou substâncias.
• Psicose, mania, agitação grave, dissociação intensa.
• Recusa alimentar grave com risco nutricional.
• Ambiente familiar sem condições de supervisão e proteção.

Como encaminhar

1. Não deixar o adolescente sozinho, nem na sala de espera ou no banheiro; retirar objetos perigosos.
2. Comunicar a família — o sigilo é quebrado diante de risco à vida, e isso deve ser dito ao adolescente.
3. Acionar o SAMU (192) se houver risco imediato ou ingestão; se estável, levar ao pronto-socorro/UPA com um responsável; contatar o serviço e o CAPS/CAPSi de referência.
4. Tratar ferimentos e, na ingestão, levar embalagens e informar quantidade e horário.
5. Relatório com avaliação de risco, medicamentos em uso e contatos da família.
6. Fazer a notificação obrigatória (compulsória) da violência autoprovocada (tentativa de suicídio e autolesão; Lei 13.819/2019) e acionar a rede de proteção (Conselho Tutelar) quando houver violência ou negligência.
7. Informar o CVV — 188 (24 h, gratuito) ao adolescente e à família.

Encaminhamento ambulatorial (psicologia, psiquiatria da infância e adolescência, CAPSi): quadros moderados sem resposta em 6–8 semanas; depressão grave; comorbidades (bipolaridade, TEPT, transtorno alimentar, uso de substâncias, transtorno de personalidade); autolesão recorrente (DBT); idade abaixo de 12 anos com indicação de medicação. O NICE só admite antidepressivo após avaliação por psiquiatra da infância e adolescência.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Depressão e ansiedade são doenças reais e tratáveis, não frescura nem fase."
• "Perguntar sobre suicídio não coloca a ideia na cabeça: protege."
• "Tranque os medicamentos da casa e retire armas e objetos cortantes do alcance."
• "O remédio leva de 4 a 6 semanas para fazer efeito. Não pare por conta própria; ligue antes."
• "Nas primeiras semanas, observe piora da tristeza, agitação, insônia intensa ou falas sobre morrer."
• Sobre autolesão: "Mantenha a calma, cuide do ferimento sem dramatizar, não prometa segredo e marque consulta ainda esta semana."
• Retorno em 1–2 semanas após iniciar ou mudar a medicação; mensal na manutenção.
• Ir ao pronto-socorro ou ligar para o SAMU (192) se: fala em se matar com plano, se despede, ingeriu remédios, ferimento profundo, perda do contato com a realidade. CVV: 188.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência sobre a psicoterapia (TCC ou TIP) como base do tratamento, a fluoxetina como antidepressivo de primeira escolha, a dose inicial baixa, o monitoramento estreito das ideias suicidas no início do ISRS e a manutenção por pelo menos 6 meses após a remissão. As divergências estão no rastreio (universal com escala na AAP e USPSTF; avaliação clínica no NICE) e em quem inicia o antidepressivo: o pediatra da atenção primária na AAP; apenas o psiquiatra da infância e adolescência no NICE. A AAP também admite um período mais longo de monitoramento ativo na depressão leve (6–8 semanas) do que o NICE (reavaliação em 2 semanas).

Veja também, nesta Biblioteca: Transtornos Depressivos na Adolescência; Autolesão e Transtorno de Personalidade Borderline; Autolesão no Adolescente — Guia para Pais; Repercussões do isolamento social na aprendizagem e no comportamento (SBP 2026).

8.Fontes

• U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression and suicide risk in children and adolescents, 2022. uspreventiveservicestaskforce.org
• U.S. Preventive Services Task Force. Screening for anxiety in children and adolescents, 2022. uspreventiveservicestaskforce.org
• National Institute of Mental Health. Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit. nimh.nih.gov
• Cheung AH et al. Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC): Part II. Treatment and Ongoing Management. Pediatrics, 2018 (endossada pela AAP). PDF
• Walter HJ et al. AACAP Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders, 2020. PDF
• NICE. NG134 — Depression in children and young people: identification and management, 2019. NCBI Bookshelf
• NICE. CG159 — Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment, 2013.
• Sánchez Mascaraque P, Cohen DS. Ansiedad y depresión en niños y adolescentes. Adolescere (SEMA), 2020. PDF
• Pérez Pascual M, Sánchez Mascaraque P. Ansiedad en la infancia y adolescencia. Pediatría Integral (SEPEAP), 2022. pediatriaintegral.es
• Senado Federal. Lei 13.819/2019 — Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio (notificação compulsória). senado.leg.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Saúde Mental na Infância e Adolescência, 2021 (conforme documento da Biblioteca).