Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
A asma se caracteriza por sintomas respiratórios variáveis (sibilância, tosse, dispneia, aperto no peito) com limitação variável ao fluxo aéreo. Na crise, o tratamento de primeira linha é o salbutamol spray com espaçador: 4 a 10 jatos de 100 mcg a cada 20 minutos na primeira hora para crianças de 6 a 11 anos (GINA 2025), seguido de prednisolona oral 1–2 mg/kg/dia (máximo 40 mg) por 3 a 5 dias nas crises moderadas a graves (GINA; SBP 2025). Crises leves a moderadas que respondem ao salbutamol são tratadas em casa (🟢), com reavaliação em 24–48 h e revisão do tratamento de controle (🟡). Encaminhar ao pronto-socorro (🔴) quando a criança fala apenas palavras, está agitada, sonolenta ou confusa, tem FR > 30 irpm, SpO2 < 90–92%, tórax silencioso ou não melhora após a primeira hora de salbutamol. No controle, o GINA recomenda que nenhuma criança fique só com broncodilatador: corticoide inalatório sempre que usar salbutamol (etapa 1) ou diariamente em dose baixa (etapa 2), com progressão para associação com LABA ou terapia de manutenção e alívio (MART). Toda criança com asma deve sair do consultório com plano de ação escrito e técnica inalatória revisada.
Para crianças de até 5 anos, veja também, nesta Biblioteca: Sibilância recorrente do lactente e do pré-escolar.
1.O que é e como se apresenta
- Definição (GINA): doença heterogênea, geralmente com inflamação crônica das vias aéreas, definida pela história de sintomas respiratórios que variam no tempo e em intensidade, com limitação variável ao fluxo expiratório.
- Faixa etária: pode começar em qualquer idade; o diagnóstico é mais seguro a partir dos 5–6 anos, quando é possível documentar a variabilidade da função pulmonar.
- Quadro típico: episódios recorrentes de sibilância, tosse (principalmente noturna ou com exercício, riso e choro), dispneia e aperto no peito, desencadeados por viroses, alérgenos (ácaros, pelos, fungos), fumaça, exercício e mudanças de tempo; história pessoal ou familiar de atopia (rinite, dermatite atópica).
- Diagnóstico em 5 a 11 anos (NICE NG245, 2024): com história sugestiva, confirmar com testes objetivos em sequência: FeNO ≥ 35 ppb; se não disponível ou negativo, espirometria com aumento do VEF1 ≥ 12% após broncodilatador; se não disponível, variabilidade do pico de fluxo ≥ 20% em 2 semanas; e, se persistir dúvida, pesquisar sensibilização alérgica e eosinófilos (> 0,5 × 10⁹/L sustenta a hipótese e indica encaminhamento para teste de broncoprovocação; ausência de ambos torna a asma improvável).
2.Classificação de gravidade
Classificação da crise na atenção primária em crianças de 6 a 11 anos (GINA 2025), complementada pelo Pulmonary Score da SEUP (frequência respiratória por idade, sibilância e uso de musculatura acessória, somados à SpO2).
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve | Fala frases completas; FR normal ou pouco aumentada; sem uso de musculatura acessória; SpO2 > 94% (SEUP); pico de fluxo > 50% do previsto ou do melhor pessoal | Salbutamol com espaçador na dose da tabela abaixo, repetido conforme sintomas; manter ou iniciar corticoide inalatório; plano escrito |
| 🟡 Moderada | Fala frases; prefere ficar sentada; não agitada; FR aumentada; sem uso importante de musculatura acessória; SpO2 90–95% (GINA) ou 91–94% (SEUP); pico de fluxo > 50% | Salbutamol 4–10 jatos a cada 20 min na primeira hora; prednisolona oral; oxigênio se SpO2 < 94%; reavaliar após 1 h; alta se boa resposta, com retorno em 24–48 h |
| 🔴 Grave | Fala apenas palavras; senta-se curvada para frente; agitação; FR > 30 irpm; musculatura acessória; SpO2 < 90%; pico de fluxo ≤ 50%. Risco de vida: sonolência, confusão, tórax silencioso, cianose | Encaminhar ao PS após iniciar salbutamol (± ipratrópio), oxigênio e corticoide; transporte com monitorização |
Fatores de risco para crise grave e morte por asma
- Internação, intubação ou UTI por asma no passado; crise grave no último ano.
- Uso frequente de salbutamol sem corticoide inalatório, ou baixa adesão ao controle.
- Técnica inalatória inadequada; ausência de plano de ação escrito.
- Alergia alimentar confirmada, obesidade, tabagismo passivo.
- Problemas psicossociais ou dificuldade de acesso ao serviço.
3.Diagnóstico no consultório
- Na crise: diagnóstico clínico. Avaliar consciência, fala, FR, uso de musculatura acessória, ausculta, SpO2 e, se possível a partir de 5–6 anos, pico de fluxo. Radiografia e exames não são rotineiros; radiografia se suspeita de pneumonia, pneumotórax, corpo estranho ou má resposta.
- Fora da crise: avaliar o controle nas últimas 4 semanas (sintomas diurnos mais de duas vezes por semana, despertar noturno, uso de alívio mais de duas vezes por semana, limitação de atividades) e o risco futuro (crises no último ano, adesão, técnica). Espirometria com prova broncodilatadora e, quando disponível, FeNO, confirmam o diagnóstico e ajudam no seguimento.
- Diagnóstico diferencial: corpo estranho aspirado, disfunção de cordas vocais, fibrose cística, discinesia ciliar, bronquiolite obliterante, cardiopatia, refluxo com aspiração, imunodeficiência, tuberculose. Na asma de difícil controle, rever diagnóstico, adesão, técnica e comorbidades (rinite, obesidade, refluxo, apneia do sono, fatores psicossociais) antes de aumentar o tratamento (SBP/ASBAI 2020).
4.Tratamento em casa
Na crise
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Salbutamol spray 100 mcg/jato com espaçador | 6–11 anos: 4–10 jatos (GINA 2025). SEUP por peso: 4 jatos (5–10 kg), 6 jatos (10–20 kg), 8 jatos (> 20 kg) | A cada 20 min na 1ª hora (até 3 doses); depois a cada 3–4 h conforme sintomas | Até a melhora, em geral 3–5 dias | Espaçador é tão eficaz quanto nebulização; um jato de cada vez |
| Prednisolona ou prednisona oral | 1–2 mg/kg/dia | 1 vez ao dia, pela manhã | 3 a 5 dias, sem desmame | Máximo 40 mg/dia em 6–11 anos (GINA); SBP 2025 recomenda 1–2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias |
| Dexametasona oral (alternativa) | 0,6 mg/kg (máx. 12 mg) | Dose única, repetível em 24 h | 1 a 2 doses | Opção preferida na SEUP (2024) |
| Brometo de ipratrópio spray (no consultório/PS) | < 20 kg 4 jatos; > 20 kg 8 jatos (SEUP) | Junto com as 2–3 primeiras doses de salbutamol | Apenas na 1ª hora | Somente crises moderadas a graves |
Controle — etapas do GINA 2025 para 6 a 11 anos
- Etapa 1: corticoide inalatório em dose baixa sempre que usar salbutamol (inaladores separados ou combinados).
- Etapa 2: corticoide inalatório diário em dose baixa, com salbutamol de alívio; alternativa menos eficaz, antileucotrieno.
- Etapa 3: corticoide inalatório em dose baixa + LABA, ou corticoide em dose média, ou MART com budesonida-formoterol em dose muito baixa.
- Etapa 4: corticoide em dose média + LABA, ou MART em dose baixa; encaminhar ao especialista.
- Etapa 5: avaliação de fenótipo por especialista; dose alta de corticoide e/ou imunobiológico.
- Reavaliar em 1 a 3 meses após cada mudança; reduzir a etapa após 3 meses de bom controle.
Doses diárias de corticoide inalatório em crianças de 6 a 11 anos (tabela do GINA, guia de bolso 2023)
| Corticoide inalatório | Dose baixa (mcg/dia) | Dose média (mcg/dia) | Dose alta (mcg/dia) |
|---|---|---|---|
| Beclometasona spray HFA (partícula padrão) | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Beclometasona spray HFA (partícula extrafina) | 50–100 | > 100–200 | > 200 |
| Budesonida pó inalável | 100–200 | > 200–400 | > 400 |
| Budesonida para nebulização | 250–500 | > 500–1.000 | > 1.000 |
| Ciclesonida spray | 80 | > 80–160 | > 160 |
| Fluticasona (propionato) pó ou spray | 50–100 | > 100–200 | > 200 |
| Mometasona spray | 100 | 200 | — |
Estas são equivalências clínicas aproximadas, não doses de bula; ajustar à menor dose que mantenha o controle.
Plano de ação escrito (entregar em toda consulta)
- Medicação de controle diária, com nome, dose e dispositivo.
- Como reconhecer a piora: mais tosse ou chiado, despertar noturno, necessidade de salbutamol mais de duas vezes por semana, pico de fluxo < 80% do melhor.
- O que fazer na crise: salbutamol com espaçador na dose prescrita a cada 20 min por até 1 hora; quando iniciar corticoide oral, se prescrito.
- Quando ir ao pronto-socorro (ver abaixo).
O que não usar
- Tratar só com salbutamol, sem corticoide inalatório (GINA não recomenda desde 2019).
- Xaropes broncodilatadores, antitussígenos, mucolíticos e anti-histamínicos para a crise.
- Antibiótico na crise sem sinal de infecção bacteriana.
- Corticoide oral em cursos repetidos como substituto do controle; cada curso acumula efeitos adversos (SBP 2025).
- Inaladores de pó seco durante a crise (fluxo inspiratório insuficiente).
Medidas de suporte
- Controle ambiental: ambiente sem tabaco, redução de mofo e ácaros; tratar rinite alérgica.
- Vacinação contra influenza anual e COVID-19 conforme calendário.
- Estimular atividade física, com salbutamol antes do exercício se necessário.
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Critérios de crise grave ou de risco de vida (tabela acima).
- SpO2 < 92% em ar ambiente, ou necessidade de oxigênio após a primeira hora.
- Resposta ruim ou curta ao salbutamol (necessidade em intervalos menores que 2 horas, SEUP).
- História de crise quase fatal, UTI ou internação recente.
- Pais incapazes de manter o tratamento ou de retornar.
Como encaminhar
- Manter a criança sentada, na posição que preferir.
- Oxigênio para SpO2 ≥ 94%.
- Salbutamol com espaçador a cada 20 min (ou nebulização com oxigênio) associado a ipratrópio nas crises graves, mantido durante o transporte.
- Corticoide sistêmico antes de sair: prednisolona 1–2 mg/kg (máx. 40 mg) ou dexametasona 0,6 mg/kg (máx. 12 mg) VO, se consegue engolir.
- Contatar o serviço de destino com SpO2, FR, doses e horários; em sonolência, tórax silencioso ou cianose, acionar o SAMU (192).
Encaminhar ao especialista (pneumologista ou alergista pediátrico)
- Dúvida diagnóstica ou testes de função pulmonar indisponíveis.
- Asma não controlada na etapa 4 do GINA, ou com MART ou CI + LABA em dose moderada pediátrica (NICE/BTS/SIGN 2024).
- Crises graves, internação em UTI ou mais de um curso de corticoide oral por ano.
- Efeitos adversos do tratamento, comprometimento do crescimento ou suspeita de asma grave (SBP/ASBAI 2020).
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "A bombinha de alívio (salbutamol) abre os brônquios na hora; a de controle (corticoide inalatório) trata a inflamação e deve ser usada todos os dias, mesmo sem sintomas."
- "Use sempre o espaçador: um jato de cada vez, respirando devagar cinco a seis vezes ou prendendo a respiração por 10 segundos."
- "Enxágue a boca depois do corticoide inalatório."
- Retornar em 24–48 h após uma crise moderada e em 1 a 3 meses para rever o controle.
- Ir ao pronto-socorro se: o salbutamol não alivia ou o efeito dura menos de 2–3 horas; a criança não consegue falar frases, fica com lábios arroxeados, sonolenta ou confusa; afundamento das costelas; pico de fluxo abaixo de 50% do melhor.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS | AAP | NICE | Oxford / Cambridge | AEP |
|---|---|---|---|---|---|
| Diagnóstico | Clínico + função pulmonar; adota GINA | Sem diretriz própria; segue NAEPP/NHLBI 2020 | FeNO ≥ 35 ppb, BDR ≥ 12%, variabilidade do PFE ≥ 20% (NG245) | Segue o NICE | Clínico + espirometria |
| Controle inicial (6–11) | CI diário; adota etapas do GINA | NAEPP 2020 | CI em dose baixa pediátrica 2 vezes ao dia + SABA | Segue o NICE | CI em dose baixa (GEMA) |
| Escalonamento | GINA (CI-LABA, MART) | NAEPP: MART nas etapas 3–4 | MART em dose baixa e depois moderada pediátrica (antileucotrieno se não consegue usar MART); especialista | Segue o NICE | CI + LABA ou antileucotrieno |
| Crise — salbutamol | Spray com espaçador | Spray com espaçador | Fora do escopo do NG245 (manejo agudo pela BTS/SIGN) | Segue o NHS | Jatos por peso com espaçador (SEUP) |
| Crise — corticoide oral | Prednisolona 1–2 mg/kg/dia, 3–5 dias (SBP 2025) | NAEPP | Fora do escopo do NG245 | Segue o NHS | Dexametasona 0,6 mg/kg (máx. 12 mg) ou prednisolona 1–2 mg/kg (máx. 60 mg) |
| Encaminhamento | Asma grave: rever diagnóstico, adesão, técnica, comorbidades (SBP/ASBAI) | — | Sem controle com MART ou CI + LABA em dose moderada pediátrica | Segue o NICE | Falha após 2–3 meses de ajuste, asma grave |
Leitura: as referências convergem no uso de salbutamol com espaçador na crise, no curso curto de corticoide oral e na centralidade do corticoide inalatório no controle. As divergências principais são: (1) na primeira etapa, o GINA indica corticoide inalatório sempre que a criança usa salbutamol, enquanto o NICE parte de corticoide diário em dose baixa; (2) no segundo passo, o NICE/BTS/SIGN passa direto para MART em dose baixa pediátrica (antileucotrieno só se a criança não consegue usar MART), e o GINA oferece CI-LABA, CI em dose média ou MART em dose muito baixa; (3) no diagnóstico, o NICE exige testes objetivos (FeNO primeiro), algo ainda pouco disponível na atenção primária brasileira; (4) na crise, a dose máxima de prednisolona varia (40 mg no GINA, 60 mg na SEUP), e a SEUP prefere dexametasona. A AAP não tem diretriz própria de asma e remete ao NAEPP.
- Salbutamol spray com espaçador é o tratamento de escolha da crise, inclusive no consultório; nebulização não é superior.
- Prednisolona 1–2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias, máximo 40 mg em 6–11 anos, sem necessidade de desmame.
- Criança que usa salbutamol com frequência precisa de corticoide inalatório; nenhuma criança com asma deve ficar só com broncodilatador.
- Revise técnica e adesão antes de subir a etapa; a maioria dos "não controlados" usa o dispositivo errado ou não usa.
- Entregue plano de ação escrito e reavalie em 24–48 h após toda crise moderada.
- Crise grave, SpO2 < 92% ou má resposta na primeira hora: iniciar tratamento e transferir, sem esperar.
8.Fontes
- Global Initiative for Asthma. Summary Guide for Asthma Management and Prevention, 2025. PDF
- Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, 2023 (tabela de doses de corticoide inalatório). PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Alergia. Uso de corticosteroides sistêmicos em doenças alérgicas em pediatria (Documento Científico nº 220), 2025. PDF
- Sociedade Brasileira de Pediatria e ASBAI. Guia prático de abordagem da criança e do adolescente com asma grave, 2020. sbp.com.br
- NICE, BTS e SIGN. NG245 — Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management, 2024. NCBI Bookshelf
- NHLBI. Clinician's Guide — 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines, 2020. nhlbi.nih.gov
- Paniagua Calzón N, Benito Fernández J. Diagnóstico y tratamiento de la crisis asmática en Urgencias. Protocolos SEUP, 4ª ed., 2024. PDF
- Álvarez Caro F, García González M, Méndez Sánchez A. Tratamiento de asma en pediatría. Pediatría Integral (SEPEAP), 2026. pediatriaintegral.es
- Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed. Oxford University Press, 2021 (obra de referência).