Cefaleia e enxaqueca

1.O que é e como se apresenta

• Primárias: a cefaleia é a própria doença.
  • Enxaqueca sem aura: crises de 2 a 72 horas (na criança podem durar menos), pulsátil ou em pressão, frequentemente bilateral (frontal ou temporal) na criança, moderada a intensa, piora com atividade, com náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia (às vezes inferidas pelo comportamento). Forte história familiar.
  • Enxaqueca com aura: sintomas visuais, sensitivos ou de linguagem reversíveis, de 5 a 60 minutos, antes ou durante a dor.
  • Síndromes episódicas associadas: vômitos cíclicos, enxaqueca abdominal, vertigem paroxística benigna e torcicolo paroxístico benigno do lactente.
  • Cefaleia do tipo tensional: bilateral, em aperto, leve a moderada, sem piora com esforço, sem vômitos.
• Secundárias: infecção viral febril e sinusite são as causas mais comuns; trauma craniano; hipertensão arterial; intoxicação por monóxido de carbono (vários moradores com cefaleia); meningite e encefalite; tumor cerebral; hidrocefalia e disfunção de derivação; hipertensão intracraniana idiopática; hemorragia; cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
• Padrão temporal: agudo, agudo recorrente (enxaqueca), crônico progressivo (o mais preocupante) e crônico não progressivo.
• Epidemiologia: a enxaqueca aumenta com a idade e na adolescência predomina no sexo feminino; em menores de 6 anos a cefaleia é menos frequente e merece mais atenção.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade menor que 6 anos (dificuldade de descrever a dor; maior proporção de causas secundárias).
• Doenças prévias: derivação ventricular, neurofibromatose e outras síndromes neurocutâneas, câncer, imunodeficiência, doença falciforme, trombofilia, cardiopatia cianogênica.
• Uso de anticoncepcional hormonal, corticoide, tetraciclinas ou isotretinoína (hipertensão intracraniana idiopática).
• Obesidade (hipertensão intracraniana idiopática).
• Contexto social: violência, bullying, sobrecarga escolar, suspeita de maus-tratos (trauma não relatado).

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese dirigida. Início, padrão (estável, progressivo, mudança recente), horário, localização, frequência, sintomas associados, fatores de piora, analgésicos (em quantos dias do mês), sono, telas, cafeína, escola, humor e história familiar.

Exame físico obrigatório: pressão arterial (tabela por percentil), perímetro cefálico nos menores, pele (manchas café com leite, petéquias), otoscopia e seios da face, dentes, fundo de olho (papiledema), exame neurológico com nervos cranianos, coordenação, marcha, força e reflexos, e sinais meníngeos. Acuidade visual pode ser checada, mas erro de refração raramente explica cefaleia recorrente.

Sinais de alerta (indicam investigação):

• Cefaleia súbita e muito intensa, ou a "pior da vida".
• Cefaleia progressiva em frequência e intensidade, ou mudança recente de padrão.
• Dor que acorda a criança ou surge ao despertar, especialmente com vômitos matinais.
• Piora com tosse, espirro, evacuação (Valsalva) ou ao deitar.
• Localização occipital persistente e sempre do mesmo lado (a enxaqueca costuma alternar ou ser bilateral).
• Idade menor que 6 anos.
• Sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, exantema, rigidez de nuca.
• Exame alterado: papiledema, déficit focal, ataxia, alteração de nervos cranianos, alteração de consciência ou comportamento, aumento do perímetro cefálico.
• Aura atípica (prolongada, motora ou que não reverte).
• Fatores de risco: derivação ventricular, imunodepressão, câncer, trombofilia, síndrome neurocutânea, trauma recente.

Neuroimagem. Não é indicada na cefaleia recorrente com exame neurológico normal e sem sinais de alerta (AEP, AAN). Com sinais de alerta subagudos e criança estável, preferir RM de crânio eletiva, sem radiação; a tomografia fica para a urgência (trauma, suspeita de hemorragia, hipertensão intracraniana aguda, criança grave). EEG não é exame de rotina na cefaleia.

Outros exames: só conforme suspeita (carboxi-hemoglobina no monóxido de carbono; punção lombar no hospital, após imagem quando indicada).

Diagnóstico diferencial que não pode passar: meningite e encefalite; tumor de fossa posterior (cefaleia matinal, vômitos, ataxia); hidrocefalia e disfunção de derivação; hematoma pós-trauma; hipertensão arterial; hipertensão intracraniana idiopática (adolescente obesa, papiledema, visão turva); trombose venosa cerebral; intoxicação por monóxido de carbono; cefaleia por uso excessivo de analgésicos.

4.Tratamento em casa

Princípios da crise (AAN/AHS 2019): tratar cedo, no início da dor; dose adequada ao peso; repouso em local escuro e silencioso; hidratação; sono costuma encerrar a crise.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Triptanos: se o primeiro falhar, tentar outro; pode-se associar anti-inflamatório ao triptano quando a resposta é parcial (AAN/AHS). Contraindicados em doença vascular isquêmica, síndrome de pré-excitação e aura hemiplégica ou de tronco (encaminhar).
• Não alternar antitérmicos/analgésicos para "somar efeito".
• Não usar: opioides e codeína (sem evidência na enxaqueca pediátrica, com riscos; o NICE também os contraindica na cefaleia tensional); ácido acetilsalicílico abaixo de 16 anos (síndrome de Reye; NICE); associações com cafeína, ergotamínicos e relaxantes musculares em crianças.
• Evitar a cefaleia por uso excessivo de medicamentos (AAN/AHS 2019): ibuprofeno ou paracetamol em no máximo 14 dias por mês e triptanos em no máximo 9 dias por mês. Se já houver uso excessivo por mais de 3 meses, suspender o analgésico (o NICE orienta retirada abrupta, avisando que a dor piora transitoriamente) e encaminhar.
• Medidas não farmacológicas: diário de cefaleia; sono e refeições regulares; hidratação; atividade física; sem telas 1–2 h antes de dormir (SBP); controle do peso; evitar cafeína e energéticos; abordar ansiedade, bullying e estresse escolar.

Profilaxia — quando pensar e encaminhar. Considerar quando as crises são frequentes (por exemplo, mais de 4 por mês ou mais de 1 por semana, AEP), incapacitantes (faltas escolares) ou há uso excessivo de analgésicos (AAN/AHS 2019). A resposta ao placebo é alta (30–61% com redução ≥ 50%), por isso hábitos e diário vêm antes. As opções estudadas incluem amitriptilina associada à terapia cognitivo-comportamental, topiramato e propranolol (AAN/AHS), além de flunarizina e cipro-heptadina usadas na prática (AEP, SBP). A escolha, a dose e a titulação cabem ao neuropediatra ou ao pediatra experiente; topiramato e valproato são teratogênicos e exigem aconselhamento na adolescente, e a amitriptilina tem alerta de risco de suicídio em jovens. Reavaliar após 4–6 meses de controle para suspensão.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Qualquer sinal 🔴 da tabela: cefaleia súbita e explosiva, febre com sinais meníngeos, alteração de consciência, convulsão, déficit focal, ataxia, papiledema, vômitos em jato com piora progressiva.
• Cefaleia após trauma craniano com vômitos repetidos, sonolência ou perda de consciência.
• Portador de derivação ventricular com cefaleia, vômitos ou sonolência.
• Hipertensão arterial grave.
• Suspeita de intoxicação por monóxido de carbono (vários moradores com cefaleia, aquecedor a gás).
• Crise de enxaqueca que não cede com o tratamento oral e com vômitos incoercíveis ou desidratação; estado de mal enxaquecoso (> 72 h).
• Aura atípica, prolongada ou motora na primeira crise.

Como encaminhar

1. Avaliar via aérea, respiração, circulação e nível de consciência; glicemia capilar se houver alteração de consciência.
2. Posição lateral de segurança se houver vômitos ou rebaixamento; oxigênio se houver desconforto ou convulsão.
3. Analgesia se a criança estiver consciente e sem suspeita de lesão cirúrgica; não dar nada por via oral se houver rebaixamento.
4. Na suspeita de meningite bacteriana com demora no transporte, seguir o protocolo do serviço de destino (contato prévio).
5. Acionar o SAMU (192) nos quadros com alteração neurológica; contatar o serviço de destino com neuroimagem disponível; relatório com medicamentos, pressão arterial e achados do exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Dê o remédio logo no começo da dor, na dose certa para o peso; esperar a dor piorar reduz o efeito."
• "Anote no diário: dia, horário, duração, o que a criança estava fazendo, o que tomou. Traga na consulta."
• "Não dê analgésico em mais de 2 a 3 dias por semana; o uso frequente causa mais dor de cabeça."
• "Sono regular, refeições nos horários, água, atividade física e menos telas à noite ajudam a reduzir as crises."
• Retorno em 4–8 semanas com o diário; antes, se as crises ficarem mais frequentes ou intensas.
• Ir ao pronto-socorro se: dor de cabeça muito forte e súbita; dor com febre e pescoço duro ou manchas roxas na pele; sonolência excessiva, confusão ou convulsão; fraqueza, formigamento ou dificuldade para falar que não passam; visão dupla ou andar cambaleante; vômitos em jato repetidos; dor após pancada na cabeça; criança com válvula (derivação) com dor de cabeça e vômitos.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência em quatro pontos: diagnóstico clínico com exame neurológico completo, neuroimagem apenas diante de sinais de alerta, ibuprofeno como primeira escolha na crise e contraindicação de opioides. As diferenças são práticas: a AAN/AHS define limites numéricos para evitar o uso excessivo e lista os triptanos pelas idades aprovadas pelo FDA, enquanto o NICE prefere a via nasal dos 12 aos 17 anos e a AEP admite triptano a partir de 6 anos. A dipirona, usada rotineiramente no Brasil, não aparece nas diretrizes americana e britânica. Na profilaxia, a AAN/AHS destaca a alta resposta ao placebo e a combinação de amitriptilina com terapia cognitivo-comportamental; a AEP mantém a flunarizina como opção. A SBP não tem diretriz específica recente, e o NICE CG150 vale para maiores de 12 anos.

8.Fontes

• American Academy of Neurology / American Headache Society. Acute Treatment of Migraine in Children and Adolescents — practice guideline update (Oskoui et al.), 2019. aan.com
• American Academy of Neurology / American Headache Society. Pharmacologic Treatment for Pediatric Migraine Prevention, 2019. aan.com
• American Headache Society. Research summary — Acute treatment of migraine in children and adolescents. americanheadachesociety.org
• NICE. CG150 — Headaches in over 12s: diagnosis and management, 2012, atualizado. nice.org.uk
• AEP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos — Cefalea en el niño y el adolescente (Álvarez et al.), 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Residência Pediátrica — Apresentação clínica das cefaleias primárias na infância e adolescência, 2018. residenciapediatrica.com.br
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).