Conjuntivites (viral, bacteriana, alérgica e neonatal)

1.O que é e como se apresenta

• Viral: principalmente adenovírus (febre faringoconjuntival, ceratoconjuntivite epidêmica); também herpes simples, varicela-zóster, sarampo e outros (CDC). Secreção aquosa, folículos, linfonodo pré-auricular, sintomas respiratórios; contágio por cerca de 10–14 dias (AAO).
• Bacteriana: H. influenzae não tipável, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus (CDC, SPSP). Secreção mucopurulenta, pálpebras coladas ao acordar.
• Hiperaguda: secreção purulenta abundante que se refaz rapidamente, edema palpebral e quemose intensos — pensar em Neisseria gonorrhoeae, que ameaça a visão (AAO). No adolescente, investigar infecção sexualmente transmissível.
• Alérgica: prurido é o sintoma-chave; bilateral, secreção aquosa ou mucoide, edema palpebral, associação com rinite, asma e dermatite atópica; não contagiosa (CDC, SPSP). A ceratoconjuntivite vernal (papilas gigantes, prurido intenso) é de manejo oftalmológico.
• Neonatal (oftalmia neonatal, < 28 dias): química (primeiras 24–48 h após profilaxia), gonocócica (em geral 2–5 dias de vida, hiperaguda), por clamídia (em geral 5–14 dias, secreção mucopurulenta, pode acompanhar pneumonia), herpética e por outras bactérias.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 1 mês; mãe com gonorreia ou clamídia não tratada no pré-natal.
• Uso de lente de contato (risco de ceratite bacteriana, incluindo Pseudomonas).
• Imunodeficiência; trauma ou cirurgia ocular prévia.
• Adolescente com vida sexual ativa e conjuntivite hiperaguda.

3.Diagnóstico no consultório

• Diagnóstico clínico: anamnese (secreção, prurido, contatos, lente de contato, atopia) e exame: acuidade visual, córnea transparente, pupilas, reflexo vermelho, pré-auricular, otoscopia.
• Pistas úteis:
  • prurido → alérgica;
  • secreção aquosa + folículos + pré-auricular + faringite → viral;
  • pálpebras coladas + secreção mucopurulenta → bacteriana;
  • otalgia ou otite no exame → H. influenzae;
  • hiperemia bilateral sem secreção + febre ≥ 5 dias → considerar Kawasaki.
• Exames: desnecessários na conjuntivite leve. Coletar secreção para Gram, cultura e pesquisa de clamídia (swab com células conjuntivais da pálpebra evertida, não só o exsudato — CDC) na conjuntivite neonatal, na hiperaguda, na recorrente ou na falha terapêutica.
• Diagnóstico diferencial que não pode passar: ceratite (herpética ou por lente de contato), uveíte, glaucoma congênito (lacrimejamento, fotofobia, córnea grande ou opaca no lactente), corpo estranho, celulite periorbitária ou orbitária, Kawasaki, Stevens-Johnson, obstrução do ducto lacrimonasal (lacrimejamento crônico desde as primeiras semanas, com olho branco).

4.Tratamento em casa

Medidas para todas: limpar a secreção com gaze e soro fisiológico, do canto interno para o externo, uma gaze para cada olho; lavar as mãos; toalhas e fronhas individuais; não compartilhar colírios; suspender lente de contato até a cura.

• Viral: suporte (lubrificante, compressas frias), sem antibiótico (CDC); orientar sobre o contágio.
• Bacteriana: o benefício do antibiótico é pequeno (AAP; Guía ABE); a AAO considera a forma leve autolimitada. Opção prática: colírio antibiótico se secreção purulenta franca, ou prescrição com orientação de iniciar se não houver melhora em 48–72 h. A escolha no Brasil depende da disponibilidade (ver comparação); posologia conforme bula.
• Alérgica: afastar o alérgeno, compressas frias, lágrima artificial para "lavar" o alérgeno, colírio anti-histamínico/estabilizador de mastócito; anti-histamínico oral se houver rinite associada (veja também, nesta Biblioteca: Rinite alérgica). Corticoide tópico apenas sob acompanhamento oftalmológico (necessário, por exemplo, nas exacerbações da conjuntivite vernal — AAO).
• Não usar:
  • colírio com corticoide (isolado ou associado a antibiótico) na atenção primária — pode agravar ceratite herpética, favorecer infecção e causar catarata e glaucoma; a AAO e a Guía ABE recomendam evitá-lo;
  • antibiótico na conjuntivite viral ou alérgica;
  • colírios anestésicos, vasoconstritores, "chás" ou leite materno no olho.
• Afastamento escolar: em geral não é obrigatório. A AAP (Managing Infectious Diseases in Child Care and Schools) só recomenda exclusão se a criança não puder participar das atividades, tiver febre com alteração de comportamento ou por recomendação médica ou da vigilância; o NHS não exige afastamento; o CDC orienta afastar quem não consegue evitar contato próximo. Na prática: afastar a criança pequena com secreção abundante que não consegue manter a higiene, ou em surtos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Conjuntivite neonatal (< 28–30 dias): avaliação no mesmo dia; suspeita de gonococo exige internação e tratamento sistêmico (Guía ABE indica internação na conjuntivite neonatal).
• Conjuntivite hiperaguda em qualquer idade.
• Sinais de alerta oculares: dor moderada a intensa, fotofobia, baixa da visão, sensação de corpo estranho que impede abrir o olho, opacidade da córnea, injeção ciliar, pupila fixa ou assimétrica (Guía ABE; NHS).
• Celulite orbitária (pós-septal): proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, baixa visual — urgência (risco de abscesso, perda visual e complicação intracraniana).
• Celulite periorbitária (pré-septal) (edema, hiperemia e calor palpebral, febre, olho normal): hospital se < 1 ano, toxemia, falha em 24–48 h de antibiótico oral ou seguimento incerto; nos demais, tratamento ambulatorial (ver tabela).
• Suspeita de herpes ocular (vesículas palpebrais, dendrito à fluoresceína) ou herpes-zóster no território do nervo oftálmico.
• Trauma ocular, corpo estranho não removível, queimadura química.
• Falha após 48–72 h de antibiótico tópico adequado.
• Olho vermelho como parte de doença sistêmica: Kawasaki, Stevens-Johnson.

Tratamento sistêmico da conjuntivite neonatal (conduta hospitalar, para referência)

• Tratar a mãe e os parceiros e investigar outras IST. A profilaxia ocular ao nascer (povidona 2,5% preferencial; eritromicina 0,5% ou tetraciclina 1% — SBP 2020; MS, Nota Técnica 11/2024) não previne bem a conjuntivite por clamídia (CDC); a prevenção é o rastreamento no pré-natal.

Como encaminhar

1. Recém-nascido: contato com o pronto-socorro pediátrico; se possível, colher swab para Gram e cultura antes do antibiótico.
2. Queimadura química: irrigação imediata e abundante com soro ou água corrente antes de qualquer outra medida.
3. Trauma com suspeita de perfuração: proteção rígida sem compressão; não instilar colírios.
4. Celulite orbitária: jejum, analgesia, contato com o serviço (oftalmologia e otorrino).
5. Relatório com início, acuidade visual, achados e medicamentos usados.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A maioria das conjuntivites melhora em até uma semana. Lave as mãos, limpe a secreção com soro e gaze, não divida toalhas e não encoste o frasco do colírio no olho."
• "Se não houver melhora em 2 a 3 dias com o colírio, ou se durar mais de 7 dias, volte."
• "Nunca use colírio que tenha corticoide sem orientação do oftalmologista."
• Procure atendimento no mesmo dia se: bebê com menos de 1 mês com olho vermelho ou com secreção; dor forte no olho; a criança não consegue abrir o olho ou não suporta a luz; visão embaçada ou piora da visão; pálpebra muito inchada, vermelha e quente, com febre; olho "saltado" ou dor ao mexer o olho; bolhas na pálpebra; produto químico ou pancada no olho; febre há vários dias com olhos vermelhos e lábios rachados.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a conjuntivite bacteriana leve é autolimitada, que o antibiótico tópico traz benefício pequeno e que o corticoide tópico não deve ser usado fora do acompanhamento oftalmológico. Todas destacam a conjuntivite neonatal e os sinais de acometimento corneano ou orbitário como urgências. As diferenças estão na escolha do colírio: a fonte espanhola evita aminoglicosídeos e quinolonas de rotina, enquanto a SPSP os lista como opções. Sobre o afastamento escolar, AAP e NHS não exigem exclusão, o que contrasta com a prática frequente das escolas brasileiras. Não localizamos documento científico recente da SBP sobre conjuntivite infecciosa fora do período neonatal; o conteúdo do NICE CKS não pôde ser acessado, e usamos o material do NHS.

8.Fontes

• American Academy of Ophthalmology. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern, 2023. aao.org
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Pinkeye (Conjunctivitis). healthychildren.org
• Snohomish County Health Department. Conjunctivitis (Pink Eye) — com base em AAP, Managing Infectious Diseases in Child Care and Schools, 6ª ed. snohd.org
• Centers for Disease Control and Prevention. Clinical Overview of Conjunctivitis. cdc.gov
• Centers for Disease Control and Prevention. STI Treatment Guidelines, 2021 — Gonococcal infections among neonates. cdc.gov
• Centers for Disease Control and Prevention. STI Treatment Guidelines, 2021 — Chlamydial infections. cdc.gov
• NHS. Conjunctivitis. nhs.uk
• Criado Vega EA, Criado Camargo S. Conjuntivitis aguda (e infecciones del párpado). Guía ABE, 2022. PDF
• Sociedade de Pediatria de São Paulo. Recomendações nº 84 — Olho vermelho e conjuntivites na criança (Oftalmologia), 2018. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Neonatologia. Profilaxia da oftalmia neonatal por transmissão vertical, 2020. sbp.com.br
• Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 11/2024 — Prevenção da conjuntivite neonatal. PDF