Constipação intestinal | Patologias do consultório

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

A constipação funcional é diagnosticada pela história e pelo exame físico (critérios de Roma IV), sem exames na maioria dos casos. O ciclo dor-retenção explica a cronificação: evacuação dolorosa leva a comportamento de retenção, fezes mais volumosas e mais dor, podendo evoluir com impactação fecal e escape fecal. O tratamento tem três etapas: desimpactação, se houver fecaloma, com polietilenoglicol (PEG) 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias; manutenção com PEG (dose inicial em torno de 0,4 g/kg/dia, ajustada para fezes macias diárias) por no mínimo 2 meses e até 1 mês sem sintomas; e medidas comportamentais (sentar no vaso após as refeições, apoio para os pés, diário de evacuações, reforço positivo). A lactulose é a alternativa. Óleo mineral deve ser evitado abaixo de 2 anos. Eliminação de mecônio após 48 h, início no primeiro mês, fezes em fita, distensão com vômitos, déficit de crescimento, alterações neurológicas de membros inferiores ou lesões sacrais sugerem causa orgânica. A maioria é tratada em casa (🟢/🟡); abdome agudo obstrutivo ou suspeita de enterocolite de Hirschsprung exigem pronto-socorro (🔴). A disquezia do lactente não é constipação e não precisa de tratamento.

1.O que é e como se apresenta

Constipação funcional — Roma IV, criança < 4 anos: pelo menos 2 critérios por 1 mês: 2 ou menos evacuações por semana; história de retenção fecal excessiva; evacuações dolorosas ou fezes endurecidas; fezes de grande diâmetro; grande massa fecal no reto. Na criança que já controla os esfíncteres, acrescentam-se pelo menos 1 episódio semanal de incontinência fecal e fezes que entopem o vaso.
Roma IV, criança ≥ 4 anos: pelo menos 2 critérios, pelo menos 1 vez por semana, por no mínimo 1 mês, incluindo os acima e postura de retenção; sem critérios para síndrome do intestino irritável.
Etiologia: funcional em mais de 90%; gatilhos comuns são desmame e introdução alimentar, retirada das fraldas, entrada na escola, doença aguda e fissura anal.
Picos: introdução de alimentos sólidos, treinamento esfincteriano e início da vida escolar.
Escape fecal (incontinência por transbordamento): perda involuntária de fezes amolecidas ao redor do fecaloma; costuma ser confundido com diarreia.
Disquezia do lactente (Roma IV): lactente < 9 meses, saudável, com pelo menos 10 minutos de esforço e choro antes de evacuar fezes macias. Resulta da falta de coordenação entre a prensa abdominal e o relaxamento do assoalho pélvico; resolve sozinha.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	Constipação funcional recente ou leve, sem fecaloma palpável, sem escape fecal, bom estado geral, crescimento normal, sem sinais de alarme	Manutenção com PEG ou lactulose, medidas comportamentais e alimentares; retorno em 2–4 semanas
🟡 Moderada	Impactação fecal (massa abdominal ou retal), escape fecal, dor importante para evacuar, fissura anal, retenção intensa, recaídas, resposta insuficiente ao tratamento	Desimpactação oral com PEG por 3–6 dias; contato em 48–72 h para ajuste; retorno em 1–2 semanas; encaminhar à gastroenterologia se não houver resposta após cerca de 3 meses de tratamento adequado
🔴 Grave	Distensão abdominal importante com vômitos (biliosos ou fecaloides), dor abdominal intensa, parada de eliminação de gases; febre com diarreia explosiva e distensão em criança com suspeita de Hirschsprung (enterocolite); recém-nascido sem eliminação de mecônio; déficit motor agudo de membros inferiores ou retenção urinária	Encaminhar ao pronto-socorro/hospital para avaliação cirúrgica ou neurológica

Sinais de alarme de causa orgânica (NICE CG99, ESPGHAN/NASPGHAN 2014, SBP 2024, AEP 2023)

Eliminação de mecônio após 48 horas no recém-nascido a termo; início no primeiro mês de vida; história familiar de doença de Hirschsprung.
Fezes em fita (em especial no lactente); ampola retal vazia com fezes explosivas ao retirar o dedo no toque.
Distensão abdominal importante com vômitos; vômitos biliosos.
Déficit de crescimento ou perda de peso (NICE: investigar doença celíaca e hipotireoidismo).
Sangue nas fezes sem fissura; febre.
Alterações neurológicas de membros inferiores (força, reflexos, sensibilidade), atraso motor.
Alterações da coluna lombossacral: tufo de pelos, fosseta sacral atípica, lipoma, desvio da prega glútea, agenesia sacral.
Anomalias anais (ânus anteriorizado ou estenótico), fístulas perianais, ânus patuloso.

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a refratariedade

Longa duração dos sintomas antes do tratamento; escape fecal.
Deficiência intelectual, paralisia cerebral, autismo, doença neuromuscular.
Uso de medicamentos constipantes (opioides, anticolinérgicos, ferro em dose alta).
Estresse familiar; considerar abuso sexual nos quadros atípicos.

3.Diagnóstico no consultório

Diagnóstico clínico: história (início, mecônio, frequência e consistência pela escala de Bristol, dor, sangue, escape, retenção, dieta, fatores psicossociais) e exame (crescimento, abdome, região perianal, coluna lombossacral, neurológico de membros inferiores).
Toque retal: não é obrigatório quando o diagnóstico é claro; indicado se houver dúvida diagnóstica ou sinais de alarme, feito por profissional capaz de reconhecer anomalias anatômicas e sinais de Hirschsprung (NICE, ESPGHAN/NASPGHAN).
Radiografia simples de abdome: não usar para diagnosticar constipação funcional (NICE, ESPGHAN/NASPGHAN, AGA/NASPGHAN 2026); pode ajudar apenas se o exame físico não for possível.
Exames laboratoriais: não de rotina. Com déficit de crescimento ou refratariedade: TSH e T4 livre, anticorpo antitransglutaminase IgA com IgA total, cálcio.
Encaminhamento para investigação (manometria anorretal, biópsia retal, ressonância de coluna) quando houver sinais de alarme ou refratariedade.
APLV: na constipação do lactente refratária ao tratamento, a ESPGHAN/NASPGHAN (2014) admite teste de 2–4 semanas sem proteína do leite de vaca, orientado por especialista.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

Doença de Hirschsprung; malformações anorretais.
Disrafismo espinhal oculto, medula presa, tumores medulares.
Hipotireoidismo, doença celíaca, hipercalcemia, fibrose cística (íleo meconial no período neonatal).
Intoxicação por chumbo; botulismo do lactente (constipação com hipotonia, sucção fraca, ptose).

4.Tratamento em casa

Desimpactação — quando há fecaloma palpável ou escape fecal.

Primeira escolha: PEG oral 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias (ESPGHAN/NASPGHAN 2014; SBP usa 3 dias; AEP até 7 dias). O NICE usa esquema escalonado de PEG 3350 com eletrólitos e associa laxativo estimulante se não houver resultado em 2 semanas.
Avisar que no início pode haver aumento do escape fecal e cólicas.
Enemas são alternativa quando o PEG não está disponível ou falhou: soro fisiológico 5 mL/kg (AEP). O NICE só usa via retal após falha de todos os medicamentos orais, com consentimento da família. Enema de fosfato de sódio é contraindicado em menores de 1 ano (SBP) pelo risco de hiperfosfatemia e deve ser evitado ou usado com cautela em qualquer idade; o NICE o reserva ao hospital.

Manutenção — iniciar logo após a desimpactação (ou direto, se não houver fecaloma).

PEG: dose inicial em torno de 0,4 g/kg/dia (ESPGHAN/NASPGHAN 2014), ajustada para 1–2 evacuações macias por dia sem dor; SBP e AEP citam a faixa de 0,2–0,8 g/kg/dia.
Duração: no mínimo 2 meses; manter até pelo menos 1 mês sem sintomas e depois reduzir gradualmente (ESPGHAN/NASPGHAN, SBP, AEP). O NICE fala em manter por várias semanas após a normalização, o que pode levar meses. Evitar retirada durante o treinamento esfincteriano.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação
PEG (3350 ou 4000, com ou sem eletrólitos) — desimpactação	1–1,5 g/kg/dia	1x/dia ou dividido	3–6 dias	Primeira escolha; diluir em água ou suco
PEG — manutenção	Inicial em torno de 0,4 g/kg/dia; faixa 0,2–0,8 g/kg/dia	1x/dia	Mínimo 2 meses e 1 mês sem sintomas	Ajustar pela consistência das fezes
Lactulose	1–2 g/kg/dose (ESPGHAN/NASPGHAN); SBP 1–3 mL/kg/dia	1–2x/dia	Como o PEG	Alternativa ao PEG; pode causar distensão e flatulência
Laxativos estimulantes (senosídeos, bisacodil)	Conforme bula e idade	1x/dia	Uso de resgate ou associado	Segunda linha, associados ao PEG (NICE)
Soro fisiológico retal (enema)	5 mL/kg (AEP)	Conforme resposta	Desimpactação	Se o PEG oral falhar ou não estiver disponível
Óleo mineral	Conforme bula	1–2x/dia	Como o PEG	Evitar em < 2 anos e em distúrbios de deglutição ou refluxo (risco de pneumonia lipoídica)

Medidas comportamentais e alimentares

Sentar no vaso por 5–10 minutos após as principais refeições (reflexo gastrocólico), com redutor de assento e apoio para os pés (SBP).
Diário de evacuações; reforço positivo (calendário de estrelas), sem punição.
Adiar o treinamento esfincteriano se houver retenção; retomar quando as fezes estiverem macias.
Dieta equilibrada, com fibras adequadas para a idade (frutas, verduras, leguminosas, cereais integrais) e líquidos suficientes; evitar excesso de leite de vaca. Medidas dietéticas isoladas não são tratamento de primeira linha (NICE), e não há evidência para suplemento de fibras ou líquidos extras além do normal (ESPGHAN/NASPGHAN 2014).
Atividade física regular.
Não usar probióticos para constipação: nenhuma cepa se mostrou eficaz (ESPGHAN 2023).

Disquezia do lactente

Explicar o caráter benigno e autolimitado.
Não usar laxativos, supositórios nem estimulação retal (termômetro, haste flexível), que atrasam o aprendizado da coordenação (SBP, AEP).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Distensão abdominal importante com vômitos, dor intensa e parada de eliminação de gases (obstrução).
Febre, diarreia explosiva e distensão em lactente com constipação desde o nascimento (enterocolite de Hirschsprung, emergência).
Recém-nascido sem eliminação de mecônio nas primeiras 48 horas com distensão ou vômitos.
Fraqueza aguda de membros inferiores, alteração da marcha ou retenção urinária (compressão medular).
Lactente com constipação, hipotonia, sucção fraca e ptose (botulismo).
Impactação que não se resolve com tratamento oral e exige desimpactação sob supervisão hospitalar.

Encaminhamento ambulatorial à gastroenterologia pediátrica: sinais de alarme sem urgência (fezes em fita, mecônio tardio já no passado, déficit de crescimento) e constipação refratária, sem resposta após cerca de 3 meses de tratamento bem conduzido (SBP).

Como encaminhar

Suspender a oferta oral se houver vômitos ou suspeita de obstrução.
Acesso venoso e hidratação se houver desidratação ou toxemia, quando o consultório tiver estrutura.
Não fazer enema na suspeita de enterocolite ou obstrução mecânica.
Contatar o serviço de destino, idealmente com cirurgia pediátrica; SAMU (192) se houver instabilidade.
Relatório com início dos sintomas, eliminação do mecônio, laxativos e doses usados e achados do exame.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"A prisão de ventre da criança quase sempre não é doença grave, mas o tratamento é longo: o remédio deve ser mantido por meses, mesmo depois de melhorar."
"O laxativo usado não vicia; parar cedo demais é a principal causa de volta dos sintomas."
"A sujeira na roupa íntima não é preguiça; é consequência da prisão de ventre."
"Sente a criança no vaso depois das refeições, com os pés apoiados, e elogie as tentativas."
Contato em 48–72 h durante a desimpactação; retorno em 1–2 semanas para ajuste da dose e depois a cada 1–2 meses até a retirada.
Procurar o pronto-socorro se: barriga muito inchada com vômitos; vômito verde; dor forte e contínua; febre com diarreia explosiva em bebê que sempre teve intestino preso; fraqueza nas pernas ou dificuldade para urinar.

7.Comparação com as referências

Item	SBP / MS	AAP	NICE	Oxford / Cambridge	AEP
Diagnóstico	Roma IV; clínico	Sem diretriz própria; nos EUA a referência é NASPGHAN (com ESPGHAN 2014; AGA/NASPGHAN 2026)	Clínico, ≥ 2 achados; sem radiografia	Segue o NICE	Roma IV; clínico
Sinais de alarme	Mecônio > 48 h, início no 1º mês, vômitos biliosos, febre, déficit de crescimento, alterações neurológicas e sacrais	Mecônio > 48 h, início < 1 mês, fezes explosivas ao toque, alterações neurológicas (NASPGHAN 2014)	Mecônio > 48 h, fezes em fita, alterações neurológicas e da coluna, distensão com vômitos	Segue o NICE	Mecônio > 48 h, fezes em fita < 1 ano, sangue sem fissura, vômitos biliosos
Desimpactação	PEG 1–1,5 g/kg/dia por 3 dias; enema salino; fosfato contraindicado < 1 ano	PEG 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias ou enemas	PEG 3350 com eletrólitos escalonado; via retal só após falha oral	Segue o NICE	PEG 1–1,5 g/kg/dia até 7 dias; enema salino 5 mL/kg
Manutenção	PEG 0,2–0,8 g/kg/dia; lactulose 1–3 mL/kg/dia	PEG inicial 0,4 g/kg/dia; lactulose 1–2 g/kg 1–2x/dia	PEG com eletrólitos; estimulante se necessário	Segue o NICE	PEG 0,2–0,8 g/kg/dia; lactulose 1–2 mL/kg/dia
Duração	≥ 2 meses e 1 mês sem sintomas	≥ 2 meses e 1 mês sem sintomas	Várias semanas após normalização (meses)	Segue o NICE	≥ 2–3 meses; retirada após ≥ 1 mês sem sintomas
Dieta, fibras e probióticos	Dieta equilibrada; óleo mineral evitado < 2 anos	Sem evidência para fibra extra, líquidos extras ou probióticos	Dieta isolada não é primeira linha	Segue o NICE	Dieta e medidas comportamentais como base

Leitura: há ampla convergência: diagnóstico clínico sem radiografia, PEG como primeira escolha na desimpactação e na manutenção, tratamento prolongado com retirada gradual e medidas comportamentais associadas. As diferenças estão no formato da dose — faixas em g/kg/dia na ESPGHAN/NASPGHAN, na SBP e na AEP; esquema escalonado em sachês no NICE — e no uso de enemas, mais restrito no NICE, que só os admite após falha de todos os medicamentos orais. A ESPGHAN e a NASPGHAN publicaram diretriz atualizada de tratamento (Gordon et al., JPGN), cuja íntegra não foi possível consultar; as doses acima seguem a diretriz de 2014, ainda reproduzida pela SBP e pela AEP.

Pontos práticos

Constipação funcional é diagnóstico clínico; radiografia de abdome não é necessária.
Com fecaloma, desimpactar primeiro (PEG 1–1,5 g/kg/dia por 3–6 dias), depois manter.
Manutenção com PEG por no mínimo 2 meses e até 1 mês sem sintomas; a retirada precoce é a principal causa de recaída.
Mecônio após 48 h, fezes em fita, distensão com vômitos e alterações sacrais ou neurológicas exigem investigação.
Enema de fosfato não em menores de 1 ano; óleo mineral não em menores de 2 anos.
Disquezia do lactente não se trata: nada de supositório ou estimulação retal.

8.Fontes

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Orientação — Constipação intestinal, 2024. PDF
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Distúrbios gastrointestinais funcionais no lactente e na criança menor de 4 anos (manual), 2022. PDF
ESPGHAN/NASPGHAN. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations (Tabbers et al.), 2014. PDF
AGA/NASPGHAN. Pediatric functional constipation guideline, 2026 (resumo Guideline Central). guidelinecentral.com
NICE. CG99 — Constipation in children and young people: diagnosis and management, 2010. nice.org.uk
ESPGHAN. Probiotics for the management of pediatric gastrointestinal disorders — position paper, 2023 (resumo). Nestlé Nutrition Institute
AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología — Diagnóstico diferencial y tratamiento del estreñimiento (Pociello Almiñana, Schneider, Castillejo de Villasante), 2023. PDF