Patologias do consultório · Ortopedia

A criança que manca (claudicação aguda)

Como separar sinovite transitória de artrite séptica e osteomielite, reconhecer Perthes, epifisiólise, fraturas, maus-tratos e neoplasia, e quando encaminhar com urgência

Por Dr. José Roberto Stefani — Pediatra (RQE 36.710) e Neonatologista (RQE 367.101) · CRM/SP 43.076
Professor do Centro Universitário Max Planck
Referências: SBP, Ministério da Saúde, AAP, NICE, Oxford, Cambridge e AEP · Revisão: outubro de 2026

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Mancar é sinal, não diagnóstico. A sinovite transitória do quadril responde por 80–85% das claudicações não traumáticas (AAFP): criança de 3 a 8–10 anos, em bom estado geral, afebril (febre, mesmo baixa, pede avaliação no mesmo dia), após infecção viral, que apoia o membro com dor. É tratada em casa com ibuprofeno e repouso relativo e deve melhorar em 24–72 h, com reavaliação garantida. O que não pode passar: artrite séptica e osteomielite (febre, recusa total de apoio, toxemia, provas inflamatórias elevadas — critérios de Kocher e PCR > 2 mg/dL de Caird), epifisiólise do fêmur proximal (adolescente, muitas vezes obeso, que pode queixar-se só do joelho; suspender a carga e encaminhar no mesmo dia), fratura do lactente e maus-tratos em menores de 3 anos, leucemia e tumores ósseos (dor noturna, palidez, equimoses, perda de peso). Menor de 3 anos, febre, recusa de apoio, dor intensa, rotação interna do quadril limitada no adolescente ou sinais sistêmicos indicam pronto-socorro no mesmo dia (🔴). Claudicação que persiste além de 7–10 dias sem diagnóstico exige investigação ambulatorial (🟡).

1.O que é e como se apresenta

  • Definição: alteração da marcha por dor, fraqueza ou deformidade; na criança pequena, pode ser só recusa em andar, regressão da marcha ou choro ao trocar a fralda.
  • Marcha antálgica (apoio curto do lado doloroso) sugere dor; marcha de Trendelenburg sugere doença do quadril ou fraqueza do glúteo médio.
  • Dor referida: doença do quadril frequentemente se manifesta como dor na coxa ou no joelho. Todo joelho doloroso com exame normal exige exame do quadril.

Causas por faixa etária (AAFP 2023; SEUP/AEP 2023; BJGP 2020)

Idade Mais comuns Não perder
1–3 anos Fratura do lactente (tíbia), sinovite transitória (menos frequente), trauma leve Artrite séptica, osteomielite, discite, maus-tratos, displasia do quadril não diagnosticada, paralisia cerebral leve
3–10 anos Sinovite transitória, trauma, artrite reativa Artrite séptica, Perthes, leucemia, AIJ, neuroblastoma
11–16 anos Lesões por sobrecarga, trauma esportivo, Osgood-Schlatter Epifisiólise do fêmur proximal, osteomielite, tumores ósseos (osteossarcoma, Ewing), AIJ relacionada à entesite

Entidades principais

  • Sinovite transitória: inflamação autolimitada do quadril, 3–8 anos (AEPap), após virose; dor na virilha, coxa ou joelho, bom estado geral; resolve em cerca de uma semana. É diagnóstico de exclusão.
  • Artrite séptica: emergência. Monoartrite aguda com febre, dor intensa, recusa de apoio; quadril em flexão, abdução e rotação externa. Staphylococcus aureus é o principal agente; Kingella kingae abaixo de 4 anos dá quadro mais indolente. A cartilagem pode ser lesada em horas (AAFP).
  • Osteomielite hematogênica aguda: dor óssea metafisária localizada, febre, recusa de apoio; pode coexistir com artrite séptica no lactente (SBP). Radiografia inicial normal; ressonância é o exame mais sensível.
  • Doença de Legg-Calvé-Perthes: necrose avascular idiopática da cabeça femoral, 4–8 anos, predomínio masculino; claudicação insidiosa, pouco dolorosa, dor referida ao joelho, limitação da abdução e da rotação interna, sem febre.
  • Epifisiólise do fêmur proximal: deslizamento da epífise femoral, 10–16 anos (pico 11–14), associada a obesidade e a doenças endócrinas. Dor na virilha, coxa ou joelho, marcha com o pé em rotação externa, sinal de Drehmann (rotação externa obrigatória ao fletir o quadril). Instável quando a criança não consegue apoiar, mesmo com muletas — maior risco de necrose avascular. Pode ser bilateral.
  • Fratura do lactente (toddler's fracture): fratura espiral sem desvio da diáfise distal da tíbia em criança de 9 meses a 3 anos que começou a andar, após queda banal; radiografia inicial pode ser normal.
  • Maus-tratos: fratura em quem não anda, história incompatível ou mutável, demora na procura, equimoses atípicas.
  • Neoplasia: leucemia (acometimento articular em 15–30%, simulando artrite — AAFP), neuroblastoma, osteossarcoma, Ewing, osteoma osteoide (dor noturna que cede com anti-inflamatório).
  • Outras: artrite reativa, febre reumática, vasculite por IgA, artrites virais (chikungunya), AIJ, discite, corpo estranho no pé, dor após vacina intramuscular.

2.Classificação de gravidade

Gravidade Critérios clínicos Conduta
🟢 Leve ≥ 3 anos, bom estado geral, sem febre (axilar < 37,5 °C), apoia o membro, dor leve a moderada, início < 72 h, trauma leve compatível ou quadro sugestivo de sinovite transitória; exame sem edema ósseo, sem hiperemia, sem dor à palpação óssea localizada Ibuprofeno e repouso relativo em casa; reavaliação em 24–72 h garantida; se não melhorar, investigar
🟡 Moderada Claudicação > 7–10 dias sem diagnóstico; claudicação insidiosa pouco dolorosa (suspeita de Perthes); dor mecânica em adolescente com exame do quadril normal; rigidez matinal, edema articular > 6 semanas (AIJ); dor em apófises Investigação ambulatorial com prioridade: hemograma, VHS, PCR; radiografia dirigida (quadril AP e Lauenstein, tíbias); encaminhar a ortopedia pediátrica ou reumatologia conforme o caso
🔴 Grave Idade < 3 anos com claudicação aguda sem causa clara; febre (≥ 37,5 °C axilar) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; toxemia; dor intensa à mobilização passiva; articulação quente e edemaciada; dor óssea localizada com febre; adolescente com dor no quadril ou joelho e rotação interna do quadril limitada (epifisiólise); suspeita de fratura ou de maus-tratos; palidez, petéquias, equimoses, hepatoesplenomegalia, perda de peso ou dor noturna persistente Pronto-socorro no mesmo dia com ortopedia (ver "Como encaminhar"); na suspeita de epifisiólise, proibir a carga e transportar sem apoio

Fatores de risco que elevam a gravidade

  • Idade < 3 anos (comunicação limitada, maior risco de infecção e maus-tratos).
  • Imunodeficiência, anemia falciforme, corticoide; varicela ou lesão de pele recentes.
  • Obesidade e doenças endócrinas (epifisiólise).
  • Contexto social de risco, atraso na procura, história incompatível.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: início, duração, trauma (compatível?), febre, infecção recente, dor noturna, rigidez matinal, perda de peso, sangramentos, vacinas recentes.

Exame: despir os membros inferiores e observar a marcha. Examinar do pé à coluna: pele (petéquias, equimoses), palpação óssea ponto a ponto (tíbias), articulações (edema, calor), rotação interna do quadril comparada (o teste mais sensível de doença intra-articular), coluna, abdome, linfonodos, fígado e baço, exame neurológico e temperatura axilar.

Critérios de Kocher (1999) — artrite séptica × sinovite transitória do quadril

  1. Febre > 38,5 °C (critério de Kocher; para a conduta, febre é axilar ≥ 37,5 °C — SBP — e toda febre com claudicação merece avaliação no mesmo dia).
  2. Incapacidade de apoiar o membro.
  3. VHS > 40 mm/h.
  4. Leucócitos > 12.000/mm³.

Probabilidade de artrite séptica conforme o número de critérios (SBP 2020): 0 = < 0,2%; 1 = 3%; 2 = 40%; 3 = 93%; 4 = 99,6%. Caird (2006) acrescentou PCR > 2 mg/dL (20 mg/L) como preditor independente. As validações posteriores mostraram desempenho menor que o original, e os critérios não se aplicam bem ao joelho nem à Kingella (SEUP/AEP 2023): são auxílio, não substituem a clínica.

Exames — quando pedir

  • Sinovite transitória típica (🟢): nenhum exame na primeira consulta; reavaliar em 24–72 h.
  • Febre, recusa de apoio ou dúvida: hemograma, VHS, PCR e hemocultura — no pronto-socorro, onde a ultrassonografia do quadril (derrame) e a punção articular guiada podem ser feitas.
  • Suspeita de fratura do lactente: radiografia das tíbias (AAFP: bilateral em < 5 anos sem sinais de infecção); se normal e a suspeita persistir, repetir em 7–10 dias.
  • Suspeita de Perthes ou epifisiólise: radiografia de ambos os quadris, anteroposterior e Lauenstein (rã) — a epifisiólise inicial pode aparecer só na incidência lateral (AAFP 2025).
  • Claudicação > 7–10 dias, dor noturna, sinais sistêmicos: hemograma com esfregaço (blastos, citopenias), VHS, PCR, desidrogenase láctica, ácido úrico; radiografia da região dolorosa. Ressonância é o exame de escolha para osteomielite e para lesões ósseas iniciais.

Não esquecer causas extra-articulares: abscesso do psoas ou apendicite retrocecal (dor à extensão do quadril), torção testicular, discite.

4.Tratamento em casa

Apenas para o quadro 🟢, com reavaliação garantida.

Medicamento Dose Intervalo Duração Observação
Ibuprofeno (1ª escolha na sinovite transitória) 5–10 mg/kg/dose (SBP) 6–8 h, conforme bula 3–7 dias, enquanto houver dor A partir de 6 meses (SBP, Diretriz nº 177/2024); evitar na suspeita de dengue, desidratação e varicela; tratamento sintomático da sinovite transitória (AEPap)
Paracetamol 10–15 mg/kg/dose (SBP) 4–6 h (máx. 5 doses/dia) Enquanto houver dor, com reavaliação Máx. 75 mg/kg/dia (SBP), nunca > 4 g/dia; teto por dose da apresentação (bulas: gotas 200 mg/mL máx. 35 gotas, suspensão 32 mg/mL máx. 15 mL e 100 mg/mL máx. 2,5 mL abaixo de 12 anos; comprimidos só a partir de 12 anos; nunca > 1 g/dose) (padrão do site)
Dipirona 15 mg/kg/dose (padrão do site; SBP, Diretriz nº 177/2024: 15–25) 6 h (máx. 4 doses/dia) Enquanto houver dor Não usar < 3 meses ou < 5 kg (bula); "1 gota/kg" leva a superdosagem

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

  • Não alternar analgésicos e antitérmicos.
  • Repouso relativo: a criança limita a atividade pela dor; evitar esportes até a marcha normalizar.
  • Não usar: antibiótico empírico oral "por via das dúvidas" (mascara artrite séptica e osteomielite); corticoide sem diagnóstico (pode mascarar leucemia — ver "Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil"); imobilização gessada sem radiografia e diagnóstico.
  • Sinovite transitória: sem ultrassonografia de controle (o derrame persiste por semanas — AEPap); episódios repetidos ou arrastados pedem radiografia para excluir Perthes.
  • Fratura do lactente confirmada: imobilização conforme ortopedista, analgesia, e sempre checar a coerência da história.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Todos os critérios da linha 🔴 da tabela, em especial:

  • Menor de 3 anos com claudicação aguda sem explicação clara.
  • Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; articulação quente e edemaciada.
  • Adolescente com dor no quadril, na coxa ou no joelho e rotação interna do quadril limitada (epifisiólise).
  • Suspeita de fratura, síndrome compartimental (dor desproporcional, edema tenso) ou maus-tratos.
  • Petéquias sem explicação ou hepatoesplenomegalia (NICE: encaminhamento imediato); dor óssea persistente ou sem explicação, palidez, fadiga persistente, febre sem explicação, linfonodomegalia generalizada, equimoses ou sangramento sem explicação pedem hemograma muito urgente, em até 48 h (NICE NG12, 1.10.3); dor ou aumento de volume ósseo sem explicação, radiografia muito urgente (NG12, 1.11.3).
  • Sinovite transitória que piora, passa a ter febre ou não melhora em 48–72 h.

Como encaminhar

  1. Epifisiólise: proibir a carga; não testar a marcha repetidamente; transportar deitado ou em cadeira de rodas, sem apoiar o membro.
  2. Suspeita de artrite séptica ou osteomielite: analgesia; não iniciar antibiótico oral antes da punção e das culturas, salvo se houver sepse ou grande demora no transporte, após contato com o serviço.
  3. Fratura: tala provisória e analgesia. Sepse: oxigênio, acesso venoso se disponível, SAMU (192).
  4. Contato prévio com o serviço (ortopedia pediátrica) e relatório com início, temperatura, achados e medicações.
  5. Suspeita de maus-tratos: registrar achados e falas, notificação obrigatória (compulsória) ao Conselho Tutelar e encaminhamento ao serviço com equipe de proteção.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

  • "Volte em 1 a 3 dias para reexame, mesmo que esteja melhor."
  • "Procure o pronto-socorro se aparecer febre, se ela parar de apoiar a perna, se a dor piorar, se a articulação inchar ou ficar vermelha e quente, ou se ela ficar abatida."
  • "Dor sempre no mesmo lugar ou que continua de manhã e durante o dia, palidez, manchas roxas sem pancada e perda de peso precisam ser avaliadas logo."
  • Adolescente: "Dor no joelho que piora ao andar pode vir do quadril: não force a perna até o exame."
  • Retorno: 24–72 h na sinovite transitória; 7–10 dias na suspeita de fratura do lactente com radiografia inicial normal.

7.Comparação com as referências

Item SBP / MS AAP NICE AEP Johns Hopkins Harvard Oxford / Cambridge
Versão consultada SBP DC Artrite aguda em crianças e adolescentes (Reumatologia), 2020 Sem diretriz formal; Herman e Martinek, Pediatrics in Review 2015 NG12 (2015; atualizada 15/04/2026); CKS não aberto SEUP, Emergencias Pediátricas 2023; AEPap 2018 Health Library — Synovitis e Septic Arthritis (para famílias, sem data) Boston Children's — Slipped Capital Femoral Epiphysis (para famílias, sem data); Kocher et al., J Bone Joint Surg Am 1999 Sem protocolo local de Oxford/Cambridge aberto — segue o NICE; Royal Cornwall (NHS) v2.1, 2026
Artrite séptica × sinovite Critérios de Kocher com probabilidades; PCR no seguimento (SBP 2020) Kocher; PCR (Caird) como preditor adicional (Pediatrics in Review 2015) Sem posição localizada em fonte primária aberta (o CKS do NICE não pôde ser aberto) Kocher e Caird como apoio, não substitutos da clínica (SEUP 2023) Sinovite: diagnóstico de exclusão (ultrassom ou radiografia, hemograma; às vezes cintilografia e punção); artrite séptica: punção articular e hemoculturas, antibiótico imediato e drenagem Sem página de conduta localizada; os critérios de Kocher foram derivados no próprio Boston Children's (1999) Segue o NICE; protocolos de trusts do NHS usam Kocher com PCR > 20 mg/L
Sinovite transitória Pré-escolar após virose (SBP 2020) Autolimitada; distinguir da artrite séptica (Pediatrics in Review 2015) Diagnóstico de exclusão, reavaliação garantida AINE; reavaliar em 24–72 h; sem ultrassonografia de controle Antes da puberdade; AINE, atividade conforme tolerância; melhora em 7–10 dias Sem posição específica localizada Segue o NICE; revisão em 5–7 dias nos casos de alerta intermediário (Royal Cornwall)
Epifisiólise Não abordada no documento de artrite aguda (2020) Estável: sem carga e pronto-socorro; instável: ambulância; bacia AP e rã bilateral (Pediatrics in Review 2015) Encaminhamento urgente Urgência cirúrgica; manter sem apoio Sem posição específica localizada Urgência: sem apoio (muletas ou cadeira de rodas) até a cirurgia, que deve ser imediata; a dor pode ser só no joelho; 20–40% bilateral ao diagnóstico Segue o NICE
Neoplasia Radiografia na suspeita de neoplasia (SBP 2020) Dor noturna; encaminhamento urgente (Pediatrics in Review 2015) Hemograma em 48 h; petéquias ou hepatoesplenomegalia → imediato Dor persistente > 7–10 dias, sistêmica Sem posição específica localizada Sem posição específica localizada Segue o NICE

Leitura: as referências convergem em que a sinovite transitória é a causa mais comum, mas diagnóstico de exclusão com reavaliação obrigatória; em que febre com recusa de apoio é artrite séptica até prova em contrário; e em lembrar a epifisiólise no adolescente com dor no joelho. Os critérios de Kocher aparecem em todas, com a PCR de Caird na AAP, na AAFP, no NHS e na AEP, que os trata como ferramenta auxiliar. Não há diretriz clínica formal da AAP sobre claudicação; a posição da AAP vem da revisão do Pediatrics in Review (2015), e a AAFP (American Academy of Family Physicians, que não é a AAP) entra só como fonte de apoio (sinovite em 80–85% das claudicações não traumáticas; tíbias bilaterais no menor de 5 anos). O NICE (NG12, atualizada em 15/04/2026) é o mais explícito nos prazos para hemograma e radiografia na suspeita de câncer; o CKS do NICE (limites de idade para avaliação urgente) não pôde ser aberto e não é citado. O limiar de febre de Kocher (> 38,5 °C) é critério de pesquisa; na conduta, qualquer febre (axilar ≥ 37,5 °C, SBP) com claudicação merece avaliação no mesmo dia. O Boston Children's, onde os critérios de Kocher foram derivados (1999), trata a epifisiólise como urgência cirúrgica, sem apoio até a cirurgia, e lembra que a dor pode ser só no joelho; o Johns Hopkins (páginas para famílias) descreve a sinovite como diagnóstico de exclusão, tratada com AINE e com melhora em 7–10 dias. Posição do site: segue a SBP (2020) na distinção entre artrite séptica e sinovite e, no que a SBP não aborda (epifisiólise, suspeita de câncer), a AAP e o NICE, com a febre definida pelo padrão do site.

Pontos práticos
  1. Joelho doloroso com exame normal: examine o quadril — epifisiólise e Perthes doem no joelho.
  2. Adolescente obeso com dor no joelho e rotação interna limitada: sem carga e ortopedia no mesmo dia, com radiografia AP e Lauenstein dos dois quadris.
  3. Febre com recusa de apoio é artrite séptica ou osteomielite até prova em contrário: não dar antibiótico oral antes das culturas.
  4. Sinovite transitória só com reavaliação garantida em 24–72 h.
  5. Menor de 3 anos que manca: palpe as tíbias, pense em fratura do lactente e em maus-tratos.
  6. Dor noturna, palidez e equimoses: hemograma antes de qualquer corticoide.

Veja também, nesta Biblioteca: Artrites na Criança e Artrite Idiopática Juvenil (Reumatologia); Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil e Leucemia Linfoblástica Aguda (Oncologia); Displasia do Desenvolvimento do Quadril (Neonatologia); Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA; Como Conduzir uma Criança com Febre (Urgências e Emergências).

8.Fontes

  • Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Artrite aguda em crianças e adolescentes (documento científico), 2020. PDF
  • AAP. Herman MJ, Martinek M. The limping child. Pediatrics in Review, 2015. publications.aap.org
  • Fonte de apoio (AAFP, não é a AAP): Morancie NA, Helton MR. Evaluating the child with a limp. American Family Physician, 2023. aafp.org
  • Slipped capital femoral epiphysis: rapid evidence review. American Family Physician, 2025. aafp.org
  • The limping child — when to worry and when to refer: a GP's guide. British Journal of General Practice, 2020 (fonte de apoio para as causas por idade; não usada como posição do NICE). bjgp.org
  • Royal Cornwall Hospitals NHS Trust. Acute atraumatic limp in children — clinical guideline, v2.1, 2026. PDF
  • NICE. NG12 — Suspected cancer: recognition and referral, 2015, atualizada em 15/04/2026 (crianças e jovens: leucemia 1.10.2–1.10.3; sarcoma ósseo 1.11.2–1.11.3). nice.org.uk
  • Estrada Petrus et al. Cojera no traumática en Urgencias Pediátricas. Emergencias Pediátricas (SEUP), 2023. PDF
  • Alcobendas Rueda RM, de Inocencio Arocena J. Algoritmo — Cojera. AEPap, 2018. aepap.org
  • Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).
  • Johns Hopkins Medicine. Health Library — Synovitis (página para famílias, sem data; cópia do Internet Archive de 21/12/2025, consultada em 02/10/2026). hopkinsmedicine.org
  • Johns Hopkins Medicine. Health Library — Septic Arthritis (página para famílias, geral, sem data; cópia do Internet Archive de 09/09/2025, consultada em 02/10/2026). hopkinsmedicine.org
  • Boston Children's Hospital (Harvard Medical School). Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE) (página para famílias, sem data; cópia do Internet Archive de 13/10/2025, consultada em 02/10/2026). childrenshospital.org
  • Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR (Children's Hospital, Boston). Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am, 1999;81(12):1662–70. PubMed