A criança que manca (claudicação aguda) | Patologias do consultório

Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF

Em resumo

Mancar é sinal, não diagnóstico. A sinovite transitória do quadril responde por 80–85% das claudicações não traumáticas (AAFP): criança de 3 a 8–10 anos, em bom estado geral, afebril (febre, mesmo baixa, pede avaliação no mesmo dia), após infecção viral, que apoia o membro com dor. É tratada em casa com ibuprofeno e repouso relativo e deve melhorar em 24–72 h, com reavaliação garantida. O que não pode passar: artrite séptica e osteomielite (febre, recusa total de apoio, toxemia, provas inflamatórias elevadas — critérios de Kocher e PCR > 2 mg/dL de Caird), epifisiólise do fêmur proximal (adolescente, muitas vezes obeso, que pode queixar-se só do joelho; suspender a carga e encaminhar no mesmo dia), fratura do lactente e maus-tratos em menores de 3 anos, leucemia e tumores ósseos (dor noturna, palidez, equimoses, perda de peso). Menor de 3 anos, febre, recusa de apoio, dor intensa, rotação interna do quadril limitada no adolescente ou sinais sistêmicos indicam pronto-socorro no mesmo dia (🔴). Claudicação que persiste além de 7–10 dias sem diagnóstico exige investigação ambulatorial (🟡).

1.O que é e como se apresenta

Definição: alteração da marcha por dor, fraqueza ou deformidade; na criança pequena, pode ser só recusa em andar, regressão da marcha ou choro ao trocar a fralda.
Marcha antálgica (apoio curto do lado doloroso) sugere dor; marcha de Trendelenburg sugere doença do quadril ou fraqueza do glúteo médio.
Dor referida: doença do quadril frequentemente se manifesta como dor na coxa ou no joelho. Todo joelho doloroso com exame normal exige exame do quadril.

Causas por faixa etária (AAFP 2023; SEUP/AEP 2023; BJGP 2020)

Idade	Mais comuns	Não perder
1–3 anos	Fratura do lactente (tíbia), sinovite transitória (menos frequente), trauma leve	Artrite séptica, osteomielite, discite, maus-tratos, displasia do quadril não diagnosticada, paralisia cerebral leve
3–10 anos	Sinovite transitória, trauma, artrite reativa	Artrite séptica, Perthes, leucemia, AIJ, neuroblastoma
11–16 anos	Lesões por sobrecarga, trauma esportivo, Osgood-Schlatter	Epifisiólise do fêmur proximal, osteomielite, tumores ósseos (osteossarcoma, Ewing), AIJ relacionada à entesite

Entidades principais

Sinovite transitória: inflamação autolimitada do quadril, 3–8 anos (AEPap), após virose; dor na virilha, coxa ou joelho, bom estado geral; resolve em cerca de uma semana. É diagnóstico de exclusão.
Artrite séptica: emergência. Monoartrite aguda com febre, dor intensa, recusa de apoio; quadril em flexão, abdução e rotação externa. Staphylococcus aureus é o principal agente; Kingella kingae abaixo de 4 anos dá quadro mais indolente. A cartilagem pode ser lesada em horas (AAFP).
Osteomielite hematogênica aguda: dor óssea metafisária localizada, febre, recusa de apoio; pode coexistir com artrite séptica no lactente (SBP). Radiografia inicial normal; ressonância é o exame mais sensível.
Doença de Legg-Calvé-Perthes: necrose avascular idiopática da cabeça femoral, 4–8 anos, predomínio masculino; claudicação insidiosa, pouco dolorosa, dor referida ao joelho, limitação da abdução e da rotação interna, sem febre.
Epifisiólise do fêmur proximal: deslizamento da epífise femoral, 10–16 anos (pico 11–14), associada a obesidade e a doenças endócrinas. Dor na virilha, coxa ou joelho, marcha com o pé em rotação externa, sinal de Drehmann (rotação externa obrigatória ao fletir o quadril). Instável quando a criança não consegue apoiar, mesmo com muletas — maior risco de necrose avascular. Pode ser bilateral.
Fratura do lactente (toddler's fracture): fratura espiral sem desvio da diáfise distal da tíbia em criança de 9 meses a 3 anos que começou a andar, após queda banal; radiografia inicial pode ser normal.
Maus-tratos: fratura em quem não anda, história incompatível ou mutável, demora na procura, equimoses atípicas.
Neoplasia: leucemia (acometimento articular em 15–30%, simulando artrite — AAFP), neuroblastoma, osteossarcoma, Ewing, osteoma osteoide (dor noturna que cede com anti-inflamatório).
Outras: artrite reativa, febre reumática, vasculite por IgA, artrites virais (chikungunya), AIJ, discite, corpo estranho no pé, dor após vacina intramuscular.

2.Classificação de gravidade

Gravidade	Critérios clínicos	Conduta
🟢 Leve	≥ 3 anos, bom estado geral, sem febre (axilar < 37,5 °C), apoia o membro, dor leve a moderada, início < 72 h, trauma leve compatível ou quadro sugestivo de sinovite transitória; exame sem edema ósseo, sem hiperemia, sem dor à palpação óssea localizada	Ibuprofeno e repouso relativo em casa; reavaliação em 24–72 h garantida; se não melhorar, investigar
🟡 Moderada	Claudicação > 7–10 dias sem diagnóstico; claudicação insidiosa pouco dolorosa (suspeita de Perthes); dor mecânica em adolescente com exame do quadril normal; rigidez matinal, edema articular > 6 semanas (AIJ); dor em apófises	Investigação ambulatorial em dias: hemograma, VHS, PCR; radiografia dirigida (quadril AP e Lauenstein, tíbias); encaminhar a ortopedia pediátrica ou reumatologia conforme o caso
🔴 Grave	Idade < 3 anos com claudicação aguda sem causa clara; febre (≥ 37,5 °C axilar) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; toxemia; dor intensa à mobilização passiva; articulação quente e edemaciada; dor óssea localizada com febre; adolescente com dor no quadril ou joelho e rotação interna do quadril limitada (epifisiólise); suspeita de fratura ou de maus-tratos; palidez, petéquias, equimoses, hepatoesplenomegalia, perda de peso ou dor noturna persistente	Pronto-socorro no mesmo dia com ortopedia (ver "Como encaminhar"); na suspeita de epifisiólise, proibir a carga e transportar sem apoio

Fatores de risco que elevam a gravidade

Idade < 3 anos (comunicação limitada, maior risco de infecção e maus-tratos) — NICE (via BJGP 2020) orienta avaliação urgente em < 3 anos e em > 9 anos com quadril doloroso ou de rotação limitada.
Imunodeficiência, anemia falciforme, corticoide; varicela ou lesão de pele recentes.
Obesidade e doenças endócrinas (epifisiólise).
Contexto social de risco, atraso na procura, história incompatível.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese: início, duração, trauma (compatível?), febre, infecção recente, dor noturna, rigidez matinal, perda de peso, sangramentos, vacinas recentes.

Exame: despir os membros inferiores e observar a marcha. Examinar do pé à coluna: pele (petéquias, equimoses), palpação óssea ponto a ponto (tíbias), articulações (edema, calor), rotação interna do quadril comparada (o teste mais sensível de doença intra-articular), coluna, abdome, linfonodos, fígado e baço, exame neurológico e temperatura axilar.

Critérios de Kocher (1999) — artrite séptica × sinovite transitória do quadril

Febre > 38,5 °C (critério de Kocher; para a conduta, febre é axilar ≥ 37,5 °C — SBP — e toda febre com claudicação merece avaliação no mesmo dia).
Incapacidade de apoiar o membro.
VHS > 40 mm/h.
Leucócitos > 12.000/mm³.

Probabilidade de artrite séptica conforme o número de critérios (SBP 2020): 0 = < 0,2%; 1 = 3%; 2 = 40%; 3 = 93%; 4 = 99,6%. Caird (2006) acrescentou PCR > 2 mg/dL (20 mg/L) como preditor independente. As validações posteriores mostraram desempenho menor que o original, e os critérios não se aplicam bem ao joelho nem à Kingella (SEUP/AEP 2023): são auxílio, não substituem a clínica.

Exames — quando pedir

Sinovite transitória típica (🟢): nenhum exame na primeira consulta; reavaliar em 24–72 h.
Febre, recusa de apoio ou dúvida: hemograma, VHS, PCR e hemocultura — no pronto-socorro, onde a ultrassonografia do quadril (derrame) e a punção articular guiada podem ser feitas.
Suspeita de fratura do lactente: radiografia das tíbias (AAFP: bilateral em < 5 anos sem sinais de infecção); se normal e a suspeita persistir, repetir em 7–10 dias.
Suspeita de Perthes ou epifisiólise: radiografia de ambos os quadris, anteroposterior e Lauenstein (rã) — a epifisiólise inicial pode aparecer só na incidência lateral (AAFP 2025).
Claudicação > 7–10 dias, dor noturna, sinais sistêmicos: hemograma com esfregaço (blastos, citopenias), VHS, PCR, desidrogenase láctica, ácido úrico; radiografia da região dolorosa. Ressonância é o exame de escolha para osteomielite e para lesões ósseas iniciais.

Não esquecer causas extra-articulares: abscesso do psoas ou apendicite retrocecal (dor à extensão do quadril), torção testicular, discite.

4.Tratamento em casa

Apenas para o quadro 🟢, com reavaliação garantida.

Medicamento	Dose	Intervalo	Duração	Observação
Ibuprofeno (1ª escolha na sinovite transitória)	5–10 mg/kg/dose	6–8 h	3–7 dias, enquanto houver dor	A partir de 6 meses; evitar na suspeita de dengue, desidratação e varicela; tratamento sintomático da sinovite transitória (AEPap)
Paracetamol	10–15 mg/kg/dose	4–6 h (máx. 5 doses/dia)	Enquanto houver dor, com reavaliação	Máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia
Dipirona	10–12 mg/kg/dose	6 h (máx. 4 doses/dia)	Enquanto houver dor	Não usar < 3 meses ou < 5 kg; "1 gota/kg" leva a superdosagem

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

Não alternar analgésicos e antitérmicos.
Repouso relativo: a criança limita a atividade pela dor; evitar esportes até a marcha normalizar.
Não usar: antibiótico empírico oral "por via das dúvidas" (mascara artrite séptica e osteomielite); corticoide sem diagnóstico (pode mascarar leucemia — ver "Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil"); imobilização gessada sem radiografia e diagnóstico.
Sinovite transitória: sem ultrassonografia de controle (o derrame persiste por semanas — AEPap); episódios repetidos ou arrastados pedem radiografia para excluir Perthes.
Fratura do lactente confirmada: imobilização conforme ortopedista, analgesia, e sempre checar a coerência da história.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Todos os critérios da linha 🔴 da tabela, em especial:

Menor de 3 anos com claudicação aguda sem explicação clara.
Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com dor articular ou óssea; recusa total de apoio; articulação quente e edemaciada.
Adolescente com dor no quadril, na coxa ou no joelho e rotação interna do quadril limitada (epifisiólise).
Suspeita de fratura, síndrome compartimental (dor desproporcional, edema tenso) ou maus-tratos.
Petéquias sem explicação ou hepatoesplenomegalia (NICE: encaminhamento imediato); dor óssea persistente com palidez, fadiga ou equimoses pede hemograma em até 48 h (NICE NG12).
Sinovite transitória que piora, passa a ter febre ou não melhora em 48–72 h.

Como encaminhar

Epifisiólise: proibir a carga; não testar a marcha repetidamente; transportar deitado ou em cadeira de rodas, sem apoiar o membro.
Suspeita de artrite séptica ou osteomielite: analgesia; não iniciar antibiótico oral antes da punção e das culturas, salvo se houver sepse ou grande demora no transporte, após contato com o serviço.
Fratura: tala provisória e analgesia. Sepse: oxigênio, acesso venoso se disponível, SAMU (192).
Contato prévio com o serviço (ortopedia pediátrica) e relatório com início, temperatura, achados e medicações.
Suspeita de maus-tratos: registrar achados e falas, notificação obrigatória (compulsória) ao Conselho Tutelar e encaminhamento ao serviço com equipe de proteção.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

"Volte em 1 a 3 dias para reexame, mesmo que esteja melhor."
"Procure o pronto-socorro se aparecer febre, se ela parar de apoiar a perna, se a dor piorar, se a articulação inchar ou ficar vermelha e quente, ou se ela ficar abatida."
"Dor que acorda à noite, palidez, manchas roxas sem pancada e perda de peso precisam ser avaliadas logo."
Adolescente: "Dor no joelho que piora ao andar pode vir do quadril: não force a perna até o exame."
Retorno: 24–72 h na sinovite transitória; 7–10 dias na suspeita de fratura do lactente com radiografia inicial normal.

7.Comparação com as referências

Item	SBP / MS	AAP	NICE	Oxford / Cambridge	AEP
Artrite séptica × sinovite	Critérios de Kocher com probabilidades; PCR no seguimento (SBP 2020)	AAFP 2023: Kocher + PCR > 2 mg/dL	CKS: < 3 anos e > 9 anos com quadril doloroso → avaliação urgente (via BJGP 2020)	Segue o NICE; protocolos de trusts do NHS usam Kocher com PCR > 20 mg/L	Kocher e Caird como apoio, não substitutos da clínica (SEUP 2023)
Sinovite transitória	Pré-escolar após virose (SBP 2020)	AAFP: causa de 80–85% das claudicações não traumáticas	Diagnóstico de exclusão, reavaliação garantida	Segue o NICE; revisão em 5–7 dias nos casos de alerta intermediário (Royal Cornwall)	AINE; reavaliar em 24–72 h; sem ultrassonografia de controle
Epifisiólise	Não abordada no documento de artrite aguda (2020)	AAFP 2025: suspender carga e encaminhamento urgente; radiografia AP e rã bilateral	Encaminhamento urgente	Segue o NICE	Urgência cirúrgica; manter sem apoio
Neoplasia	Radiografia na suspeita de neoplasia (SBP 2020)	AAFP: dor noturna, perda de peso, organomegalia	Hemograma em 48 h; petéquias ou hepatoesplenomegalia → imediato	Segue o NICE	Dor persistente > 7–10 dias, sistêmica

Leitura: as referências convergem em que a sinovite transitória é a causa mais comum, mas diagnóstico de exclusão com reavaliação obrigatória; em que febre com recusa de apoio é artrite séptica até prova em contrário; e em lembrar a epifisiólise no adolescente com dor no joelho. Os critérios de Kocher aparecem em todas, com a PCR de Caird na AAFP, no NHS e na AEP, que os trata como ferramenta auxiliar. Não há diretriz clínica formal da AAP sobre claudicação; os dados norte-americanos vêm das revisões da AAFP. O NICE é o mais explícito nos limites de idade para avaliação urgente e nos prazos para hemograma e radiografia na suspeita de câncer. O limiar de febre de Kocher (> 38,5 °C) é critério de pesquisa; na conduta, qualquer febre (axilar ≥ 37,5 °C, SBP) com claudicação merece avaliação no mesmo dia.

Pontos práticos

Joelho doloroso com exame normal: examine o quadril — epifisiólise e Perthes doem no joelho.
Adolescente obeso com dor no joelho e rotação interna limitada: sem carga e ortopedia no mesmo dia, com radiografia AP e Lauenstein dos dois quadris.
Febre com recusa de apoio é artrite séptica ou osteomielite até prova em contrário: não dar antibiótico oral antes das culturas.
Sinovite transitória só com reavaliação garantida em 24–72 h.
Menor de 3 anos que manca: palpe as tíbias, pense em fratura do lactente e em maus-tratos.
Dor noturna, palidez e equimoses: hemograma antes de qualquer corticoide.

Veja também, nesta Biblioteca: Artrites na Criança e Artrite Idiopática Juvenil (Reumatologia); Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil e Leucemia Linfoblástica Aguda (Oncologia); Displasia do Desenvolvimento do Quadril (Neonatologia); Nefropatia por IgA e Vasculite por IgA; Como Conduzir uma Criança com Febre (Urgências e Emergências).

8.Fontes

Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Artrite aguda em crianças e adolescentes (documento científico), 2020. PDF
Morancie NA, Helton MR. Evaluating the child with a limp. American Family Physician, 2023. aafp.org
Slipped capital femoral epiphysis: rapid evidence review. American Family Physician, 2025. aafp.org
The limping child — when to worry and when to refer: a GP's guide. British Journal of General Practice, 2020 (resume o NICE CKS). bjgp.org
Royal Cornwall Hospitals NHS Trust. Acute atraumatic limp in children — clinical guideline, v2.1, 2026. PDF
NICE NG12 — Suspected cancer: recognition and referral (recomendações pediátricas conforme Macmillan Rapid Referral Guidelines). Sarcoma ósseo · Leucemia
Estrada Petrus et al. Cojera no traumática en Urgencias Pediátricas. Emergencias Pediátricas (SEUP), 2023. PDF
Alcobendas Rueda RM, de Inocencio Arocena J. Algoritmo — Cojera. AEPap, 2018. aepap.org
Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).