A criança que não come (dificuldades alimentares)

1.O que é e como se apresenta

• Dificuldade alimentar é o termo amplo que a SBP usa para qualquer problema de alimentação percebido pela família — desde a preocupação sem doença até o transtorno grave.
• Neofobia e seletividade fisiológicas: recusa de alimentos novos, com pico entre 18 e 36 meses, afeta 25–50% das crianças e melhora progressivamente entre 3 e 6 anos. A velocidade de crescimento cai no segundo ano, e menos apetite é esperado.
• Transtorno alimentar pediátrico (Goday, 2019): ingestão oral inadequada para a idade, por pelo menos 2 semanas, associada a disfunção médica, nutricional, de habilidades alimentares e/ou psicossocial; agudo se < 3 meses e crônico se ≥ 3 meses.
• TARE — transtorno alimentar restritivo/evitativo (ARFID, DSM-5): evitação ou restrição alimentar por baixo interesse, aversão sensorial (textura, cheiro, cor) ou medo de consequências (engasgo, vômito), com perda de peso ou falha de crescimento, deficiência nutricional, dependência de suplementos ou prejuízo psicossocial, sem distorção da imagem corporal (o que o diferencia da anorexia nervosa). Mais comum no TEA, em transtornos de ansiedade e após eventos traumáticos.

Classificação de Kerzner (adotada pela SBP 2022 e pela AEP)

Em qualquer categoria, avalie o estilo parental: responsivo (protetor), controlador (pressão, ameaças, barganha), indulgente (cardápio sob demanda) ou negligente.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Prematuridade, displasia broncopulmonar, cardiopatia, doença neurológica, síndromes genéticas.
• Sonda ou ventilação prolongada no período neonatal, cirurgias orofaríngeas ou digestivas.
• TEA, transtornos de ansiedade, atraso motor-oral.
• Depressão materna, insegurança alimentar, negligência.
• Dietas de exclusão prolongadas (alergia alimentar) sem acompanhamento nutricional.

3.Diagnóstico no consultório

Três perguntas iniciais (SBP 2022): quão preocupado você está com a alimentação do seu filho? Como são as refeições? O que você faz quando ele recusa?

Anamnese

• Início, gatilhos (engasgo, doença, desmame), volume de leite e de sucos, lanches entre refeições, telas nas refeições, duração das refeições, quem alimenta e como.
• Quantos e quais alimentos aceita; texturas; reação a alimentos novos.
• Sintomas: vômitos, regurgitação com dor, disfagia, tosse ao comer, diarreia, constipação, sangue nas fezes, roncos.
• Desenvolvimento motor e de linguagem, comportamento, sinais de TEA.
• Recordatório de 24 h ou registro de 3 dias.

Exame físico: peso, estatura e IMC em escore-z com a trajetória, não o ponto isolado; sinais de carência (palidez, queilite angular, cabelos secos), exame da cavidade oral e do freio lingual, tônus, sinais de maus-tratos.

Falha de crescimento: sinalizar o cruzamento de linhas de escore-z para baixo. O NICE NG75 considera preocupante a queda de ≥ 1 espaço de centil (se nasceu abaixo do p9), ≥ 2 espaços (se entre p9 e p91), ≥ 3 espaços (se acima do p91) ou peso abaixo do p2.

Exames: desnecessários se o crescimento é normal. Com falha de crescimento ou sinais de alerta, orientar pela clínica: hemograma, ferritina com PCR, função renal e eletrólitos, TSH e T4 livre, anti-transglutaminase IgA com IgA total, exame de urina e urocultura (a infecção urinária oculta é causa de falha de crescimento no lactente), parasitológico. Videofluoroscopia da deglutição se houver disfagia ou suspeita de aspiração.

Sinais de alerta (Kerzner; SBP 2022; AEP 2023)

• Orgânicos: disfagia, aspiração (tosse, engasgo, cianose, pneumonias), dor ao comer, vômitos, diarreia, sangue nas fezes, sintomas cardiorrespiratórios crônicos, atraso ou regressão do desenvolvimento, falha de crescimento.
• Comportamentais: fixação em poucos alimentos com eliminação progressiva de outros, alimentação forçada, náusea antecipatória, interrupção do crescimento, pânico ou vômito diante de alimentos novos, ansiedade parental extrema, sinais de negligência.

Diagnóstico diferencial que não pode passar: doença celíaca, alergia alimentar e esofagite eosinofílica, refluxo com esofagite, infecção urinária, cardiopatia, doença renal, hipotireoidismo, TEA, anorexia nervosa no adolescente, negligência.

4.Tratamento em casa

Alimentação responsiva (SBP 2022; Kerzner)

• Divisão de responsabilidades: os pais decidem o que, quando e onde; a criança decide se come e quanto come.
• Rotina: 4–6 refeições/lanches em horários regulares, com apenas água entre elas; nada de "beliscar" nem de leite ou suco para compensar.
• Refeições de 20–30 minutos, à mesa, sem telas e sem distrações; retirar o prato sem comentários ao final.
• Sem pressão: não forçar, não ameaçar, não barganhar, não usar sobremesa como prêmio, não elogiar ou punir pela quantidade.
• Exposição repetida: oferecer o alimento recusado 10–15 vezes, em preparações diferentes, em pequenas porções junto de um alimento aceito.
• Comer em família, a mesma comida (com textura adaptada); o modelo dos pais é decisivo. Não preparar cardápio separado.
• Autonomia: deixar a criança se servir e comer com as mãos; tolerar a sujeira própria da idade; texturas adequadas à idade.
• Porções pequenas para a idade: o prato cheio assusta e gera conflito.
• Leite: limitar o volume no pré-escolar que troca refeição por mamadeira.

O que não usar

• Estimulantes de apetite (ciproeptadina, "fortificantes", associações com vitaminas e aminoácidos): não indicados. A SBP (2022) enfatiza que tratar a dificuldade alimentar não é "oferecer um estimulante de apetite", mas identificar a causa e mudar a dinâmica da refeição; o algoritmo da AEPap afirma que os fármacos não estão indicados. A ciproeptadina é anti-histamínico sedativo de 1ª geração, que o site não recomenda.
• Polivitamínicos "para abrir o apetite": sem benefício no apetite e com risco de hipervitaminose A.
• Suplementos hipercalóricos na criança que cresce bem: reforçam a recusa das refeições.
• Forçar, distrair com tela, "aviãozinho" insistente, alimentar dormindo.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Desidratação, recusa total de líquidos, diurese muito reduzida.
• Disfagia com engasgos, tosse ou cianose durante a alimentação, suspeita de aspiração ou corpo estranho.
• Vômitos persistentes, biliosos ou com sangue; distensão abdominal.
• Desnutrição grave: peso/estatura ou IMC < −3 z, edema, letargia, hipotermia, hipoglicemia.
• Adolescente com restrição alimentar (TARE ou anorexia) com bradicardia, hipotensão ou ortostatismo, hipotermia, síncope, distúrbio hidroeletrolítico ou ideação suicida.
• Suspeita de maus-tratos ou negligência grave (acionar também o Conselho Tutelar).
• Falha do tratamento ambulatorial com perda de peso progressiva.

Como encaminhar

1. Desidratação: iniciar terapia de reidratação oral no consultório se a criança aceitar; se não aceitar ou houver choque, acesso venoso e transporte.
2. Desnutrição grave: manter aquecida, oferecer pequena quantidade de glicose oral se consciente (prevenir hipoglicemia), não iniciar realimentação agressiva (risco de síndrome de realimentação).
3. Engasgo com dificuldade respiratória: manobras de desobstrução conforme a idade, oxigênio, SAMU (192).
4. Contato com o serviço (idealmente com gastroenterologia/nutrição e psiquiatria, no adolescente).
5. Relatório com curva de crescimento, registro alimentar, exames e descrição da dinâmica familiar.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Seu filho está crescendo bem na curva: o apetite menor é esperado nesta idade."
• "Você decide o que, quando e onde; ele decide se come e quanto. Não force e não troque a comida por leite ou biscoito."
• "Ofereça o alimento recusado muitas vezes, sem pressão; pode levar 10 a 15 tentativas."
• "Sem telas nas refeições e no máximo 30 minutos à mesa."
• "Remédio para abrir o apetite não resolve e pode fazer mal."
• Retorno em 1–3 meses para rever a curva; antes, se perder peso.
• Procurar o pronto-socorro se: recusar também líquidos, fizer pouco xixi, engasgar com falta de ar ou ficar roxo ao comer, vomitar sempre, ficar muito mole ou emagrecer rapidamente.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem na classificação de Kerzner, na alimentação responsiva sem pressão como tratamento central e na abordagem multiprofissional dos casos graves. O NICE organiza o tema pela falha de crescimento, com limiares objetivos de queda de centil. A única divergência relevante é sobre estimulantes de apetite: SBP e AEPap não os indicam, enquanto o protocolo da AEP de 2023 admite seu uso como adjuvante em casos selecionados — posição que este documento não adota.

Veja também, nesta Biblioteca: Orientações para Lactentes de 12 a 18 Meses e Orientações 2 a 3 Anos (Pais e cuidadores — seletividade e neofobia); Anemia ferropriva; Alergia à proteína do leite de vaca; Como as Crianças Crescem (Pais e cuidadores).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nutrologia. Guia de Orientações — Dificuldades Alimentares, 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Dificuldades alimentares (Pediatria para Famílias), 2023. sbp.com.br
• Goday PS et al. Pediatric Feeding Disorder — Consensus Definition and Conceptual Framework. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2019. PDF
• StatPearls. Pediatric Feeding Disorders — Recognition, Diagnosis, and Management. NCBI Bookshelf
• NICE. NG75 — Faltering growth, 2017 (limiares resumidos). Zero to Finals
• AEPap. Martínez Rubio A, Santana Vega C, Ros Arnal I. Algoritmo — Falta de apetito, 2016. PDF
• AEP. Castejón Ponce E et al. Alteraciones del comportamiento alimentario en el lactante y niño pequeño — Protocolos SEGHNP/AEP, 2023. PDF
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).