Dermatite atópica no consultório

1.O que é e como se apresenta

• Definição: dermatose inflamatória crônica, pruriginosa, com disfunção da barreira cutânea e resposta imune tipo 2. Faz parte da "marcha atópica" (alergia alimentar, asma, rinite), mas a maioria das crises não é causada por alimentos (AAP 2025).
• Início: em geral nos primeiros 2 anos de vida; muitos melhoram na idade escolar.
• Distribuição por idade:
  • Lactente: face (bochechas), couro cabeludo, superfícies extensoras; costuma poupar a área das fraldas.
  • Pré-escolar e escolar: dobras (fossas antecubitais e poplíteas), punhos, tornozelos, pescoço.
  • Adolescente: dobras, face, pescoço, mãos; liquenificação.
• Quadro clínico: prurido (obrigatório), xerose, placas eritematosas e descamativas, escoriações, liquenificação nas formas crônicas; alteração do sono e da qualidade de vida da criança e da família.
• Colonização: o Staphylococcus aureus coloniza mais de 90% das lesões (SEPEAP 2023); colonização não é infecção.

2.Classificação de gravidade

No consultório, a gravidade é estimada pela extensão, pela intensidade dos sinais e pelo impacto (prurido, sono, qualidade de vida). O NICE CG57 recomenda avaliação holística a cada consulta. Escalas formais ajudam no seguimento: SCORAD (leve < 25, moderada 25–50, grave > 50; SEPEAP), EASI (feito pelo médico) e POEM (7 perguntas respondidas pela família sobre a última semana, útil para acompanhar a resposta).

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Início muito precoce e doença extensa no lactente.
• Coexistência de alergia alimentar, asma ou rinite.
• Crises frequentes (≥ 4 por ano) e má adesão por corticofobia.
• Infecções de repetição e contato com pessoas com herpes labial ativo.
• Imunodeficiência (pensar em síndromes de hiper-IgE, Wiskott-Aldrich) quando há eczema grave com infecções graves ou recorrentes.
• Contexto social que dificulta a compra de emolientes e a adesão.

3.Diagnóstico no consultório

• Diagnóstico clínico: prurido mais eczema de distribuição típica, curso crônico ou recidivante, história pessoal ou familiar de atopia.
• Não pedir de rotina: IgE total, testes de alergia alimentar ou dietas de exclusão empíricas. A AAP (2025) alerta que dietas de restrição desnecessárias podem prejudicar a criança. Investigar alergia alimentar apenas se houver história de reação imediata ou DA moderada a grave que não responde ao tratamento otimizado, sobretudo no lactente.
• Cultura de lesão: em infecção recorrente ou que não responde ao tratamento.
• Swab para herpes (PCR): se houver suspeita de eczema herpético, sem atrasar o aciclovir.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Dermatite seborreica (lactente, couro cabeludo e dobras, sem prurido intenso).
• Escabiose (lesões nas mãos, punhos, axilas, genitais, contactantes com prurido).
• Dermatite de contato, psoríase, tinha (placa anular com borda ativa).
• Eczema herpético e impetigo sobre a DA.
• Imunodeficiências e doenças metabólicas quando há eczema grave com déficit de crescimento, infecções graves ou diarreia crônica.

4.Tratamento em casa

1. Cuidados de base e emolientes (todos os pacientes)

• Emolientes sem perfume, de preferência cremes espessos ou pomadas, aplicados ao menos 2 vezes ao dia e sempre após o banho, mesmo sem crise. O NICE recomenda prescrever grandes quantidades: 250–500 g por semana.
• Banho diário ou frequente, curto, com água morna e sabonete suave, seguido do emoliente (AAP 2025).
• Evitar irritantes: sabonetes perfumados, amaciantes, tecidos sintéticos ou lã em contato direto, calor excessivo.
• Unhas curtas; roupas de algodão.

2. Corticoide tópico nas crises — escolha pela gravidade, idade e região

• NICE CG57: potência baixa para eczema leve, média para moderado e alta para grave; na face e no pescoço, baixa potência (média potência por 3–5 dias apenas em crises graves); não usar alta potência em menores de 12 meses sem supervisão do especialista; aplicar 1 a 2 vezes ao dia.
• AAD 2026 (pediatria): baixa potência entre 2 e 12 meses, 1 vez ao dia por até 4 semanas; média potência acima de 2 anos, até 2 vezes ao dia por até 4 semanas, com manutenção intermitente.
• Pálpebras, face, dobras e área das fraldas: baixa potência e cursos curtos; preferir inibidor de calcineurina quando houver necessidade prolongada.
• Unidade de ponta de dedo (FTU): quantidade de creme espremida do tubo da ponta à primeira prega do dedo indicador de um adulto, cerca de 0,5 g, suficiente para área equivalente a duas palmas de mão de adulto (NHSGGC). Ajuda a família a usar a quantidade certa e combate o subtratamento por medo do corticoide.
• Tratar até 48 h após o controle da crise e então passar à manutenção.

3. Terapia proativa (manutenção)

• Crianças com crises frequentes: aplicar o corticoide tópico 2 dias consecutivos por semana nas áreas que costumam recidivar (NICE), ou tacrolimo 1 vez ao dia, 2 vezes por semana (SEPEAP; AAD 2026 por até 12 meses).

• Inibidores de calcineurina: poupam corticoide e não causam atrofia. Ardência inicial é comum. Não aplicar sobre infecção viral ativa; suspender se surgir linfadenopatia sem causa clara (bula do pimecrolimo). A segurança a longo prazo não está totalmente estabelecida.
• Terapias tópicas novas (crisaborol, ruxolitinibe, tapinarofe, roflumilaste) constam da AAD 2026; a disponibilidade no Brasil é limitada — uso pelo especialista.
• Banho de hipoclorito diluído e curativos úmidos (wet wraps) são adjuvantes citados pela AAD 2026 para DA moderada a grave, melhor iniciados com orientação do especialista.

4. Infecção bacteriana secundária

• Sinais: exsudação, crostas melicéricas, pústulas, piora rápida ou falta de resposta.
• Não tratar apenas com antibiótico: manter o corticoide tópico (NHSGGC).
• Infecção localizada: antibiótico tópico de curta duração (ver Impetigo, celulite e abscessos). Infecção extensa: antibiótico oral antiestafilocócico (cefalexina). A AAD 2026 recomenda não usar antibiótico tópico sem infecção comprovada.
• Trocar potes de emolientes abertos durante a infecção.

5. O que não usar

• Corticoide sistêmico de rotina (AAD 2026 recomenda contra); rebote ao suspender.
• Corticoide de alta ou muito alta potência na face, nas dobras e em lactentes.
• Cremes combinados de corticoide com antifúngico ou antibiótico de uso contínuo.
• Dietas de exclusão sem diagnóstico de alergia alimentar.
• Antibiótico oral para colonização sem sinais de infecção.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Suspeita de eczema herpético: encaminhar ao hospital no mesmo dia para aciclovir EV, sobretudo se febre, prostração, lesões extensas, perioculares ou lactente (NICE: aciclovir sistêmico imediato e avaliação no mesmo dia). O aciclovir oral fica como opção do especialista em formas leves e localizadas em crianças maiores.
• Eczema herpético próximo aos olhos: avaliação oftalmológica urgente (NHSGGC).
• Eritrodermia (> 90% da superfície) com hipotermia, desidratação ou instabilidade.
• Infecção bacteriana extensa com febre, toxemia, celulite ou suspeita de sepse.
• Lactente com DA grave e perda de peso, desidratação ou recusa alimentar.

Como encaminhar

1. No eczema herpético, não retardar o transporte: o tratamento é aciclovir EV no hospital. O aciclovir oral é opção do especialista apenas em formas leves e localizadas em crianças maiores.
2. Antitérmico e analgesia; oferecer líquidos.
3. Cobrir as lesões com gaze limpa; evitar contato com outros lactentes e com imunodeprimidos.
4. Contatar o serviço de destino, informando a suspeita de eczema herpético (isolamento de contato).
5. Relatório com medicamentos em uso, potência dos corticoides e evolução.

Encaminhamento ao especialista (dermatologia ou alergia pediátrica)

• Urgente: DA grave sem resposta após 1 semana de tratamento tópico otimizado (NICE).
• Rotina: diagnóstico incerto; falha do tratamento na face; suspeita de dermatite de contato; infecções recorrentes; impacto psicológico importante; necessidade de corticoide de média ou alta potência contínuo; candidatos a terapia sistêmica.
• Terapia sistêmica é prescrita pelo especialista: dupilumabe (a partir de 6 meses na AAD 2026) e, a partir de 12 anos, outros biológicos e inibidores de JAK (AAD 2026); ciclosporina e metotrexato conforme o caso. O guia SBP/ASBAI 2023 destaca imunobiológicos e pequenas moléculas para a DA grave refratária.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pele atópica é seca por natureza: o hidratante é diário, com ou sem crise."
• "O corticoide, usado na quantidade e pelo tempo indicados, é seguro. Usar pouco demais faz a crise durar mais."
• "Na fase boa, continue aplicando a pomada 2 dias por semana nas áreas que costumam voltar, se o seu pediatra orientar."
• Retornar em 1–2 semanas após uma crise moderada e a cada 3–6 meses nas formas estáveis.
• Ir ao pronto-socorro no mesmo dia se: bolhinhas agrupadas ou feridas redondas que doem e se espalham rápido; febre com piora da pele; lesões perto dos olhos; criança muito abatida.
• Retornar antes se: pus, crostas amareladas, piora apesar do tratamento, prurido que impede o sono.
• Evitar beijos e contato próximo com pessoas com herpes labial.

7.Comparação com as referências

Leitura: há ampla convergência sobre emolientes em grande quantidade, corticoide tópico ajustado à gravidade e à região, manutenção proativa nos pacientes com crises frequentes e o eczema herpético como emergência. As divergências são sobretudo regulatórias: a idade mínima do pimecrolimo (3 meses na bula brasileira e na Espanha; 2 anos no NICE e na AAD) e o acesso a terapias tópicas e sistêmicas novas. A AAD 2026 e a AAP 2025 enfatizam o combate à corticofobia e às dietas de exclusão desnecessárias; o NICE é o mais explícito na quantidade de emolientes e nos critérios de encaminhamento.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. SBP e ASBAI divulgam atualização do guia prático de tratamento para dermatite atópica grave, 2023. sbp.com.br
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos de Dermatologia e Infectologia. Infecções bacterianas superficiais cutâneas, 2022. PDF
• NICE. CG57 — Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management, 2007, atualizado em 2025 (NCBI Bookshelf). ncbi.nlm.nih.gov
• American Academy of Pediatrics. Treating eczema (atopic dermatitis): AAP updates recommendations, 2025 (HealthyChildren). healthychildren.org
• American Academy of Dermatology. Diretriz de dermatite atópica em menores de 18 anos, 2026 (resumo Portal Afya). portal.afya.com.br
• NHS Greater Glasgow and Clyde. Management of atopic eczema in children, revisado em 2026. clinicalguidelines.scot.nhs.uk
• SEPEAP (Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria). Guía de dermatitis atópica, 2023. PDF
• Elidel (pimecrolimo 1%). Bula para o profissional de saúde (Brasil). PDF