Dermatite da área das fraldas

1.O que é e como se apresenta

• Definição: dermatite inflamatória da região coberta pela fralda. É a dermatose mais comum do lactente, com pico entre 6 e 12 meses, e piora com diarreia, uso de antibióticos, início de alimentos sólidos e trocas espaçadas.
• Mecanismo da forma irritativa: a oclusão e a umidade maceram a pele; a urease fecal eleva o pH, ativando proteases e lipases das fezes, que agridem a barreira cutânea.
• Dermatite irritativa: eritema brilhante, às vezes descamativo, nas superfícies de contato; dobras poupadas (aspecto em "W"). Formas graves: erosões e ulcerações (Jacquet); pápulas e nódulos erosivos (dermatite pseudoverrucosa, granuloma glúteo infantil).
• Candidíase: eritema vermelho-vivo que atinge as dobras inguinais, bordas bem definidas, pápulas e pústulas satélites; frequentemente com monilíase oral ou após antibiótico. Qualquer dermatite irritativa que dure mais de 3 dias tende a ser colonizada por Candida.
• Impetigo: vesículas e bolhas flácidas que deixam erosões com colarete ou crostas cor de mel (Staphylococcus aureus, estreptococo do grupo A).
• Dermatite estreptocócica perianal: eritema perianal vivo, bem delimitado, dor à evacuação, fissuras, fezes com sangue; pode haver vulvovaginite ou balanite. Mais comum entre 6 meses e 10 anos; recorre em até um terço dos casos.
• Dermatite seborreica: placas rosa-salmão, gordurosas, nas dobras, com crosta láctea no couro cabeludo e lesões retroauriculares; lactentes pequenos.
• Psoríase: placas vermelho-vivo, bem delimitadas, simétricas, brilhantes, que não respondem ao tratamento habitual; história familiar.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a chance de outro diagnóstico

• Idade < 3 meses (em especial recém-nascido).
• Diarreia, uso recente de antibiótico, imunodeficiência, desnutrição.
• Uso prévio de corticoide potente ou de cremes combinados (atrofia, estrias, granuloma glúteo, absorção sistêmica).
• Falta de resposta ao tratamento adequado por 1–2 semanas.
• Lesões fora da área das fraldas (face, couro cabeludo, extremidades, região periorificial).
• Déficit de crescimento, diarreia crônica ou alopecia.
• Contexto social de risco ou relato incompatível com as lesões.

3.Diagnóstico no consultório

O diagnóstico é clínico. Observar se as dobras estão poupadas (irritativa) ou acometidas (candidíase, seborreica, psoríase, histiocitose), procurar lesões satélites, examinar boca (monilíase), couro cabeludo, face, unhas e demais áreas de pele.

Exames: raramente necessários (DermNet; SBP).

• Swab para cultura ou teste rápido para estreptococo na suspeita de dermatite perianal estreptocócica.
• Cultura de secreção de bolhas ou pústulas em recém-nascido, lesões extensas ou falha terapêutica.
• Exame micológico direto se dúvida sobre Candida.
• Zinco sérico e fosfatase alcalina na suspeita de deficiência de zinco; biópsia (dermatologia) na suspeita de histiocitose, psoríase atípica ou lesões persistentes.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Histiocitose de células de Langerhans: pápulas acastanhadas ou purpúricas, petéquias e erosões nas dobras inguinais e no couro cabeludo (lembra dermatite seborreica), refratárias ao tratamento tópico; pode haver hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, otorreia, lesões ósseas e citopenias. Encaminhar para biópsia; se houver sinais sistêmicos, avaliação urgente.
• Acrodermatite enteropática / deficiência de zinco: dermatite erosiva, bem delimitada, perioral, perianal e acral, com diarreia, alopecia, irritabilidade e infecções; congênita ou adquirida (prematuro, desmame, leite materno com pouco zinco, má absorção). Dosar zinco e tratar com reposição orientada por especialista.
• Abuso sexual: lesões anogenitais traumáticas, equimoses, lacerações, verrugas anogenitais ou infecção sexualmente transmissível, relato incoerente. Examinar com cuidado, registrar e acionar o Conselho Tutelar e a rede de proteção; notificação obrigatória (compulsória).
• Doença de Kawasaki: eritema e descamação perineal precoce (fase aguda) em criança com febre ≥ 5 dias, conjuntivite não purulenta, alterações de lábios e mucosa oral, exantema, edema de mãos e pés, linfonodo cervical. É diagnóstico que leva ao hospital (veja também, nesta Biblioteca: Doença de Kawasaki; Doenças exantemáticas).
• Sífilis congênita: placas erosivas perianais, condiloma plano, lesões palmoplantares, rinite. Pedir VDRL da criança e da mãe; notificação obrigatória (compulsória).
• Infecção herpética, escabiose (nódulos, lesões em mãos e axilas, contactantes com prurido), dermatite de contato alérgica (lenços, perfumes, elásticos), oxiuríase (prurido perianal noturno), dermatite atópica (raramente na área da fralda; veja também, nesta Biblioteca: Dermatite atópica no consultório), epidermólise bolhosa.

4.Tratamento em casa

Medidas para todos (SBP 2022; AAP 2024)

• Trocar a fralda assim que molhar ou sujar (recém-nascido a cada 1–2 horas de dia; lactente a cada 3–4 horas, segundo a SBP); fraldas descartáveis superabsorventes, de tamanho adequado.
• Limpar com água morna e algodão ou pano macio; lenços sem álcool e sem perfume; secar sem esfregar. Deixar a área sem fralda alguns minutos por troca.
• Creme de barreira com óxido de zinco e/ou petrolato a cada troca, em camada espessa ("como cobertura de bolo", AAP). Não é preciso remover todo o creme a cada troca — só o que estiver sujo de fezes (SBP).
• Não usar: talco, amido, bicarbonato, ácido bórico, receitas caseiras, sabonetes alcalinos, esfregar a pele. A AAP desaconselha pomadas com antibiótico vendidas sem prescrição. A SBP adverte que corticoide e nistatina não devem ser usados como prevenção.

Particularidades

• Evitar corticoides potentes (betametasona, clobetasol, mometasona e similares) e cremes combinados de corticoide, antifúngico e antibiótico (neomicina, gentamicina) no lactente: a fralda funciona como curativo oclusivo e aumenta a absorção, com risco de atrofia, estrias, granuloma glúteo infantil, supressão adrenal e Cushing exógeno (SBP; DermNet). A neomicina também sensibiliza.
• Candidíase: usar o antifúngico sozinho no início e, por cima, o creme de barreira quando a pele melhorar.
• Dermatite seborreica: emolientes, barreira, antifúngico tópico; hidrocortisona 1% por poucos dias se necessário.
• Psoríase: hidrocortisona 1% por curto período e encaminhar à dermatologia se persistir.
• Dermatite estreptocócica perianal: confirmar com teste rápido ou cultura quando disponível; tratamento tópico isolado costuma falhar; recidivas são frequentes, por isso reavaliar ao final do curso. A DermNet cita curso de até 14 dias com penicilina oral.
• Diarreia associada: tratar a causa e reforçar barreira; hidratação (veja também, nesta Biblioteca: Diarreia aguda e desidratação).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Febre com irritabilidade, prostração ou toxemia.
• Bolhas extensas, pele que descola ao toque, eritema doloroso difuso (síndrome da pele escaldada estafilocócica).
• Celulite que se expande, área endurecida, violácea, crepitante ou necrótica (fasceíte, gangrena de Fournier).
• Recém-nascido (< 28 dias) com pústulas ou bolhas e febre, recusa alimentar ou mau estado geral.
• Vesículas agrupadas com febre ou mau estado (herpes simples disseminado).
• Desidratação por diarreia.
• Febre persistente com sinais de Kawasaki.
• Lesões purpúricas com hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, palidez ou sangramento (histiocitose, leucemia) — avaliação hospitalar ou hematológica urgente.
• Suspeita de abuso sexual com lesão aguda ou risco imediato: serviço de referência para violência sexual (profilaxias) e rede de proteção.

Encaminhamento ambulatorial: dermatologia se refratária a 2 semanas de tratamento adequado, suspeita de psoríase, histiocitose sem sinais sistêmicos, deficiência de zinco ou granuloma glúteo.

Como encaminhar

1. Antitérmico se febre; manter a pele descoberta ou com gaze vaselinada, sem cremes novos.
2. Na suspeita de síndrome da pele escaldada ou sepse: contato com o serviço, acesso venoso se possível e transporte rápido; antibiótico parenteral não deve atrasar.
3. Oferecer líquidos se aceitar via oral (exceto se vômitos ou rebaixamento).
4. Relatório com evolução das lesões, fotos (com consentimento), produtos já usados e doses.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A assadura melhora com trocas frequentes, limpeza só com água e bastante pomada de barreira em toda troca. Não esfregue para tirar toda a pomada."
• "Não use talco, amido ou receitas caseiras, nem pomada com corticoide ou antibiótico sem orientação."
• "Se a assadura entrar nas dobrinhas, ficar vermelho-vivo com bolinhas em volta, volte: pode ser fungo."
• "O creme antifúngico deve continuar alguns dias depois que a pele ficar boa."
• "A pomada de corticoide receitada é só por poucos dias (no máximo 7)."
• Retornar se não houver melhora em 3 dias, se surgirem bolhas, pus, feridas abertas, dor ao evacuar ou fezes com sangue, ou se a assadura voltar sempre.
• Ir ao pronto-socorro se: febre com bebê muito irritado ou molinho; bolhas grandes ou pele descolando; vermelhidão que se espalha rápido e dói muito; bebê com menos de 1 mês com bolinhas de pus e febre; manchas roxas pelo corpo.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência total quanto à prevenção e ao tratamento da forma irritativa com trocas frequentes e barreira com óxido de zinco ou petrolato, ao antifúngico tópico na candidíase e à necessidade de rever o diagnóstico quando não há resposta. A principal divergência é no corticoide: a AEP admite corticoide de média potência nas formas graves e combinações com antifúngico, enquanto a SBP e as fontes britânicas restringem-se à baixa potência (hidrocortisona 1%) por no máximo 7 dias, posição adotada neste documento. A duração do antifúngico após a resolução (7–10 dias) vem de fontes britânicas; a SBP não a especifica.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Dermatologia. Guia Prático de Atualização — Dermatite de fraldas: diagnósticos diferenciais, 2022. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Dermatologia. Dermatite da área das fraldas — diagnóstico diferencial, 2016. PDF
• American Academy of Pediatrics. Diaper rash (HealthyChildren.org), 2024. healthychildren.org
• Patient.info. Nappy rash (baseado nas recomendações do NHS/NICE CKS). patient.info
• DermNet. Napkin dermatitis. dermnetnz.org
• DermNet. Perianal streptococcal dermatitis. dermnetnz.org
• American Academy of Family Physicians. Perianal streptococcal dermatitis, 2000. aafp.org
• Pediatrics & Neonatology. Perianal streptococcal dermatitis, 2019. pediatr-neonatol.com
• IDSA. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections, 2014. academic.oup.com
• AEP/SEPEAP, Pediatría Integral. Dermatitis del pañal y trastornos relacionados (Pozo Román), 2016. pediatriaintegral.es