Gravidade em semáforo (🟢 leve · 🟡 moderada · 🔴 grave), tratamento em casa e critérios para encaminhar ao pronto-socorro ou internar, com a comparação entre SBP/Ministério da Saúde e as referências internacionais. 📄 Baixar em PDF
Em resumo
A diarreia aguda (três ou mais evacuações amolecidas ou líquidas em 24 h, com duração inferior a 14 dias) é quase sempre viral e autolimitada. O centro do atendimento é avaliar o estado de hidratação e escolher o plano de tratamento do Ministério da Saúde e da SBP. Plano A (🟢, sem desidratação): tratamento em casa com soro de reidratação oral (SRO) após cada evacuação, alimentação habitual e aleitamento mantidos e zinco nos menores de 5 anos. Plano B (🟡, desidratação): SRO 50–100 mL/kg em 4–6 horas, na unidade de saúde ou no consultório, sob observação, até a reidratação. Plano C (🔴, desidratação grave ou choque): hidratação venosa imediata; encaminhar ao pronto-socorro. Ondansetrona em dose única pode ser usada nos vômitos persistentes que impedem a reidratação oral. Não usar antidiarreicos nem metoclopramida ou bromoprida. Antibiótico apenas na disenteria com comprometimento do estado geral, na cólera grave e em situações especiais (lactente pequeno, imunodeprimido, sepse). Probióticos têm benefício modesto e só com cepas específicas.
1.O que é e como se apresenta
- Definição: diminuição da consistência das fezes (amolecidas ou líquidas) e/ou aumento da frequência (em geral ≥ 3 em 24 h), com ou sem febre e vômitos, com duração inferior a 14 dias. Diarreia persistente: ≥ 14 dias.
- Etiologia: predominam os vírus (rotavírus, norovírus, adenovírus entéricos). Bactérias: E. coli diarreiogênicas, Campylobacter, Salmonella, Shigella; Vibrio cholerae em contexto epidemiológico. Parasitas são menos frequentes no quadro agudo.
- Faixa etária: maior gravidade abaixo de 2 anos; a vacina contra rotavírus reduziu as formas graves.
- Quadro típico: vômitos que costumam durar 1–2 dias (a maioria cessa em 3 dias) e diarreia que dura 5–7 dias (a maioria cessa em até 2 semanas), segundo o NICE CG84.
- Disenteria: diarreia com sangue visível, geralmente com febre e comprometimento do estado geral; sugere agente invasivo (Shigella, Campylobacter, Salmonella).
2.Classificação de gravidade
A avaliação segue o quadro do Ministério da Saúde (MS) e da SBP (2023), derivado da AIDPI e da OMS: observar estado geral, olhos, lágrimas, sede; explorar sinal da prega, pulso, enchimento capilar; e perda de peso quando houver peso recente.
| Gravidade | Critérios clínicos | Conduta |
|---|---|---|
| 🟢 Leve (sem desidratação) | Bem, alerta; olhos normais; lágrimas presentes; bebe normalmente; boca úmida; sinal da prega desaparece rapidamente; pulso cheio; enchimento capilar normal; sem perda de peso | Plano A: tratamento domiciliar com SRO após cada evacuação, alimentação habitual, zinco; retorno se sinais de alerta |
| 🟡 Moderada (desidratação) | Dois ou mais: irritado, intranquilo; olhos fundos; lágrimas ausentes; sedento, bebe rápida e avidamente; boca seca; prega desaparece lentamente; pulso rápido e fraco; enchimento capilar prejudicado (3–5 s); perda de peso de até 10% | Plano B: SRO 50–100 mL/kg em 4–6 h na unidade ou no consultório, com reavaliação periódica; ao reidratar, passar ao Plano A. Vômitos que impedem o SRO: gastróclise antes da via venosa. Falha, piora ou vômitos incoercíveis → Plano C |
| 🔴 Grave (desidratação grave) | Dois ou mais: comatoso, hipotônico, letárgico ou inconsciente; olhos muito fundos; não consegue beber ou bebe muito mal; prega desaparece muito lentamente (> 2 s); pulso muito fraco ou ausente; enchimento capilar > 5 s; perda de peso > 10%. Sinais de choque | Plano C: hidratação venosa imediata; encaminhar ao pronto-socorro/hospital |
O NICE CG84 separa "sem desidratação", "desidratação clínica" (com sinais de alerta como responsividade alterada, olhos fundos, taquicardia, taquipneia) e "choque clínico". A ESPGHAN 2014 e a AEP usam a Clinical Dehydration Scale (0 = sem desidratação; 1–4 = algum grau; 5–8 = moderada a grave).
Fatores de risco que elevam a gravidade
- Idade < 6 meses (em especial < 3 meses) e baixo peso ao nascer.
- Mais de 5 evacuações líquidas ou mais de 2 vômitos nas últimas 24 h (NICE).
- Impossibilidade de manter a ingestão de líquidos ou interrupção do aleitamento durante a doença.
- Desnutrição (a reidratação exige esquema próprio e cuidado com sobrecarga).
- Comorbidades: cardiopatia, doença renal, imunodeficiência, doença metabólica.
- Contexto social que impede a observação em casa ou o retorno.
3.Diagnóstico no consultório
- O diagnóstico é clínico. Pesar a criança sempre; comparar com peso recente, se houver.
- Exames laboratoriais: desnecessários nos Planos A e B sem complicações. Eletrólitos, glicemia e função renal quando houver hidratação venosa, desidratação grave, alteração neurológica, suspeita de hipernatremia (pele pastosa, irritabilidade intensa) ou evolução atípica (NICE, ESPGHAN).
- Coprocultura ou pesquisa molecular (NICE; consenso espanhol de 2025): disenteria, suspeita de sepse, imunodeprimido, lactente < 3 meses, diarreia que não melhora até o 7º dia, viagem recente, surtos e suspeita de síndrome hemolítico-urêmica.
- Sangue nas fezes com oligúria, palidez ou petéquias: pensar em síndrome hemolítico-urêmica (hemograma, função renal).
Diagnóstico diferencial que não pode passar
- Invaginação intestinal, apendicite, obstrução e volvo (dor em cólica, vômitos biliosos, distensão, fezes em "geleia de framboesa").
- Infecção urinária, meningite, sepse, pneumonia (vômitos e diarreia como sintomas de doença sistêmica).
- Cetoacidose diabética (poliúria, taquipneia); hiperplasia adrenal congênita no lactente pequeno.
4.Tratamento em casa
Plano A (sem desidratação)
- SRO de osmolaridade reduzida após cada evacuação líquida (MS/SBP): < 1 ano 50–100 mL; 1–10 anos 100–200 mL; > 10 anos o volume que aceitar.
- Oferecer em pequenos volumes e com frequência, sobretudo se houver vômitos.
- Manter o aleitamento materno e a alimentação habitual; não diluir a fórmula. Evitar sucos e refrigerantes até a resolução (NICE).
- Zinco por 10–14 dias (ver tabela).
Plano B (desidratação) — na unidade de saúde ou no consultório com condições de observação.
- SRO 50–100 mL/kg em 4–6 horas (MS/SBP), em pequenas alíquotas; o NICE usa 50 mL/kg em 4 h mais a manutenção.
- Manter o aleitamento; os demais alimentos após a fase de reidratação.
- Reavaliar periodicamente; quando desaparecerem os sinais de desidratação, passar ao Plano A e liberar com orientações.
- Se os vômitos persistirem apesar da ondansetrona ou a criança recusar o SRO, considerar a gastróclise (SRO por sonda nasogástrica, 20–30 mL/kg/h) antes de passar à hidratação venosa.
- Se não houver reidratação após cerca de 4–6 h de terapia oral adequada, ou se houver piora, passar ao Plano C.
| Medicamento | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Soro de reidratação oral (osmolaridade reduzida) | Plano A: volumes por idade após cada evacuação. Plano B: 50–100 mL/kg | Após cada evacuação (A); em 4–6 h (B) | Enquanto durar a diarreia | Primeira linha em todas as diretrizes |
| Zinco | < 6 meses 10 mg/dia; 6 meses a 5 anos 20 mg/dia (SBP 2023) | 1x/dia | 10–14 dias | O MS (2023) limitou o zinco aos menores de 5 anos (até 6 meses 10 mg; 6 meses a 5 anos 20 mg). ESPGHAN e AEP indicam só em contexto de deficiência ou desnutrição |
| Ondansetrona (via oral, comprimido dispersível) | 6 meses a 2 anos 2 mg; 2–10 anos (até 30 kg) 4 mg; > 10 anos (> 30 kg) 8 mg (MS/SBP). AEPap por peso: 8–15 kg 2 mg; 15–30 kg 4 mg; > 30 kg 8 mg | Dose única | Dose única | Só nos vômitos persistentes que impedem a reidratação oral (Plano B). Evitar se QT longo, cardiopatia ou uso de drogas que prolongam o QT |
| Probióticos (cepas ESPGHAN 2023) | Saccharomyces boulardii CNCM I-745 250–750 mg/dia; Lacticaseibacillus rhamnosus GG ≥ 10^10 UFC/dia; Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 1–4 × 10^8 UFC/dia | 1x/dia ou conforme bula | 5–7 dias | Opcional; reduz a diarreia em cerca de 1 dia. Não recomendados: Bacillus clausii e a combinação L. helveticus R0052 + L. rhamnosus R0011 (ESPGHAN 2023) |
| Racecadotrila | 1,5 mg/kg/dose | 8/8 h | Até cessar a diarreia | Adjuvante opcional (ESPGHAN 2014, SBP); não usar < 3 meses; não consta dos protocolos do MS; AEPap não recomenda de rotina |
Antibiótico: indicações restritas
- Os antibióticos são ineficazes na maioria das diarreias e não devem ser prescritos de rotina (MS).
- Indicações: disenteria com comprometimento do estado geral; cólera grave; suspeita de sepse ou infecção extraintestinal; Salmonella em lactente pequeno (< 3–6 meses), desnutrido ou imunodeprimido (NICE, consenso espanhol 2025).
- Não tratar quando há suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga (diarreia sanguinolenta sem febre alta, surto): risco de síndrome hemolítico-urêmica.
| Antibiótico | Dose | Intervalo | Duração | Observação |
|---|---|---|---|---|
| Azitromicina (até 30 kg ou 10 anos) | 10 mg/kg no 1º dia e 5 mg/kg do 2º ao 5º dia (MS/SBP 2023) | 1x/dia | 5 dias | Primeira escolha oral na disenteria. ESPGHAN usa 12 mg/kg no 1º dia e 6 mg/kg nos 4 dias seguintes |
| Ceftriaxona IM/IV | 50–100 mg/kg/dia (SBP); MS cita 50 mg/kg | 1x/dia | 3–5 dias | Alternativa; preferir IV em < 3 meses ou imunodeprimido |
| Ciprofloxacino (> 10 anos ou > 30 kg) | 500 mg | 12/12 h | 3 dias | Esquema do MS para crianças maiores e adultos |
O que não usar
- Antidiarreicos (loperamida, adsorventes, subsalicilato de bismuto): não usar (MS, NICE, ESPGHAN, AEPap).
- Metoclopramida, bromoprida e dimenidrinato: sem benefício e com risco de efeitos extrapiramidais e sedação; a SBP registra que a metoclopramida não deve ser usada em menores de 18 anos. O único antiemético com evidência é a ondansetrona em dose única.
- Refrigerantes, chás e sucos no lugar do SRO; jejum ou dieta restritiva; troca rotineira para fórmula sem lactose em pacientes ambulatoriais (ESPGHAN).
5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar
- Desidratação grave (Plano C) ou sinais de choque.
- Alteração neurológica: letargia, sonolência, irritabilidade intensa, convulsão.
- Vômitos incoercíveis ou biliosos; falha do Plano B (sem melhora ou piora após 4–6 h de SRO adequado, mesmo com ondansetrona).
- Suspeita de condição cirúrgica (distensão, dor localizada, massa, sangue com dor em cólica).
- Suspeita de síndrome hemolítico-urêmica (oligúria, palidez, petéquias após diarreia com sangue).
- Lactente < 3 meses com desidratação ou disenteria; desnutrição grave; comorbidade relevante.
- Família sem condições de reidratar e observar em casa (ESPGHAN, NICE).
Como encaminhar (Plano C)
- Iniciar a hidratação venosa no consultório, se houver acesso e material; se não for possível puncionar, iniciar SRO por boca ou por sonda nasogástrica enquanto aguarda o transporte (conduta AIDPI).
- Esquema de expansão do Plano C (SBP/MS 2023, baseado na OMS): soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato — < 1 ano: 30 mL/kg em 1 h e depois 70 mL/kg em 5 h; ≥ 1 ano: 30 mL/kg em 30 min e depois 70 mL/kg em 2 h 30 min. Com choque instalado: SF 0,9% ou Ringer lactato 20 mL/kg em 5–20 min, repetindo até 60 mL/kg conforme a perfusão (o NICE usa bolus de 10 mL/kg, repetido conforme a resposta). No desnutrido grave, o esquema é próprio (OMS: hidratação venosa só se houver choque, 15 mL/kg em 1 h, reavaliando a cada etapa pelo risco de sobrecarga; depois, reidratação oral lenta).
- Oxigênio se houver choque ou rebaixamento de consciência; decúbito lateral se vomitar; glicemia capilar na criança letárgica.
- Contatar o serviço de destino e acionar o SAMU (192) no choque ou no rebaixamento de consciência; não transportar a criança em choque sem hidratação em curso.
- Relatório com peso, volumes recebidos, diurese e medicamentos.
6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família
- "Ofereça o soro depois de cada evacuação líquida, em pequenos goles; se vomitar, espere 10 minutos e recomece devagar."
- "Continue o peito e a comida de sempre. A diarreia costuma durar de 5 a 7 dias; os vômitos, 1 a 2 dias."
- "Lave bem as mãos, principalmente depois de trocar fraldas."
- Retorno programado em 24–48 h para lactentes pequenos ou após Plano B. Retornar se não houver melhora em 2 dias (MS), ou antes se surgir qualquer sinal de alerta.
- Voltar imediatamente se: piora da diarreia; vômitos repetidos, que impedem de beber; sangue nas fezes; muita sede ou recusa a beber; boca seca, olhos fundos, choro sem lágrimas; urina pouca ou escura, fralda seca por muitas horas; sonolência, moleza ou irritabilidade intensa; febre alta; mãos e pés frios, pele manchada.
7.Comparação com as referências
| Item | SBP / MS | AAP | NICE | Oxford / Cambridge | AEP |
|---|---|---|---|---|---|
| Avaliação da hidratação | Planos A, B, C (sinais clínicos e perda de peso) | Sem diretriz própria vigente; o CDC (2003), baseado na diretriz AAP de 1996, usa mínima (< 3%), leve-moderada (3–9%), grave (> 9%) | Sem desidratação, desidratação clínica, choque; sinais de alerta (red flags) | Segue o NICE | Clinical Dehydration Scale (como a ESPGHAN 2014) |
| Reidratação oral | Plano B 50–100 mL/kg em 4–6 h | 50–100 mL/kg em 2–4 h (CDC) | 50 mL/kg em 4 h mais manutenção | Segue o NICE | Leve 30–50 mL/kg; moderada 60–90 mL/kg, mais perdas (AEPap) |
| Ondansetrona | Dose única nos vômitos persistentes, por idade | Não recomenda antieméticos de rotina (CDC 2003); IDSA 2017: pode ser usada a partir de 4 anos | Não recomenda (fora da bula; só como recomendação de pesquisa) | Segue o NICE | Dose única por peso após 2–3 vômitos (AEPap 2021) |
| Zinco | SBP e MS 2023: < 5 anos (10 mg < 6 meses; 20 mg de 6 meses a 5 anos), 10–14 dias | IDSA 2017: condicional, só com deficiência ou desnutrição | Avaliado em 2018 e não incorporado | Segue o NICE | Só em desnutrição ou países com deficiência |
| Probióticos e racecadotrila | Probióticos de cepas ESPGHAN 2023; racecadotrila opcional (SBP), fora do protocolo MS | AGA 2020: condicional contra probióticos | Não recomenda probióticos | Segue o NICE | Probióticos com recomendação fraca; racecadotrila não de rotina |
| Antibiótico | Disenteria com comprometimento do estado geral e cólera grave; azitromicina ou ceftriaxona | — | Sepse, infecção extraintestinal, Salmonella < 6 meses ou desnutrido | Segue o NICE | Empírico só em < 3–6 meses, imunodeprimido, sepse; azitromicina ou ceftriaxona (consenso 2025) |
| Antidiarreicos | Não usar antidiarreicos; metoclopramida contraindicada | Não recomenda | Não usar | Segue o NICE | Não usar loperamida, adsorventes, bismuto |
Leitura: há convergência total sobre o SRO de osmolaridade reduzida como tratamento central, a alimentação precoce sem restrições, a manutenção do aleitamento e a proscrição de antidiarreicos. As diferenças estão nos adjuvantes: o zinco é universal abaixo de 5 anos no Brasil (política da OMS para países em desenvolvimento), mas não é indicado para crianças bem nutridas pela ESPGHAN e pela AEP; a ondansetrona é aceita por MS, SBP e AEP em dose única, enquanto o NICE não a recomenda. A racecadotrila e os probióticos são opcionais na ESPGHAN e na SBP, com evidência modesta. Nos antibióticos, todas restringem o uso; a azitromicina substituiu o ciprofloxacino como primeira escolha oral em crianças no esquema brasileiro de 2023.
Pontos práticos
- Pesar e classificar a hidratação em toda criança com diarreia; o plano (A, B ou C) define onde tratar.
- Plano B se faz sob observação: 50–100 mL/kg de SRO em 4–6 h, com reavaliação antes da alta.
- Ondansetrona em dose única é o único antiemético aceitável; metoclopramida, bromoprida e antidiarreicos não.
- Antibiótico só na disenteria com comprometimento do estado geral, na cólera grave e em grupos de risco; azitromicina é a primeira escolha oral.
- Letargia, pulso fraco, enchimento capilar prolongado ou incapacidade de beber = Plano C: iniciar hidratação e encaminhar.
- Diarreia com sangue seguida de palidez e oligúria: pensar em síndrome hemolítico-urêmica.
8.Fontes
- Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Guia Prático de Atualização — Diarreia aguda infecciosa, 2023. PDF
- Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia (cartaz). PDF
- Ministério da Saúde. Revisão de 2023 do manejo do paciente com diarreia (resumo das mudanças). Estratégia MED
- NICE. CG84 — Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management, 2009. nice.org.uk
- ESPGHAN/ESPID. Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014 (Guarino et al.). PDF
- ESPGHAN. Probiotics for the management of pediatric gastrointestinal disorders — position paper, 2023 (resumo). Nestlé Nutrition Institute
- CDC. Managing acute gastroenteritis among children — MMWR Recommendations and Reports, 2003. cdc.gov
- AEPap. Algoritmo Diarrea aguda, 2021. algoritmos.aepap.org
- AEPap, Grupo de Gastroenterología y Nutrición. Uso de ondansetrón en el manejo de los vómitos asociados a gastroenteritis aguda, 2021. pap.es
- SEIP/AEPap/SEPEAP/SEGHNP/SEUP. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento etiológico de las gastroenteritis agudas de origen infeccioso. Anales de Pediatría, 2025. analesdepediatria.org