Doenças exantemáticas

1.O que é e como se apresenta

• Transmissibilidade: sarampo de 6 dias antes a 4 dias após o exantema (MS); rubéola até 7 dias após o exantema (AEP); varicela de 1–2 dias antes do exantema até todas as lesões em crosta; eritema infeccioso transmite antes do exantema e não é mais contagioso quando ele aparece.
• Complicações do sarampo: otite, pneumonia (cerca de 1 em 20 crianças), diarreia com desidratação, encefalite aguda (1 a 4 por 1.000), panencefalite esclerosante subaguda anos depois e óbito (1 a 3 por 1.000) (MS). Mais graves em lactentes, desnutridos e imunodeprimidos.
• Complicações da varicela: infecção bacteriana de pele e partes moles (a mais comum em crianças — S. pyogenes e S. aureus), celulite, fasciíte necrosante, choque tóxico, pneumonia, ataxia cerebelar, encefalite, trombocitopenia, síndrome de Reye com AAS.
• Parvovírus B19: crise aplásica em doença falciforme e esferocitose; hidropisia fetal na gestante. Rubéola: síndrome da rubéola congênita se a gestante se infectar no início da gestação.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Neonatos (varicela materna de 5 dias antes a 2 dias depois do parto) e lactentes; adolescentes > 12 anos na varicela.
• Imunodeficiência, quimioterapia, corticoide em dose imunossupressora, HIV.
• Desnutrição e deficiência de vitamina A (sarampo).
• Doença falciforme e anemias hemolíticas (parvovírus B19).
• Dermatite atópica extensa e doença pulmonar crônica (varicela); vacinação incompleta.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico, pela sequência febre-exantema, morfologia, distribuição e sinais associados. Pressionar as lesões ("teste do copo") para separar exantema que clareia de petéquia/púrpura.
• Sarampo e rubéola: coletar sangue para IgM e swab de orofaringe/nasofaringe e urina para RT-PCR até 7 dias do exantema; o diagnóstico laboratorial é padrão-ouro (MS). Notificar e acionar a vigilância na suspeita, sem esperar confirmação.
• Escarlatina: teste rápido ou cultura de orofaringe para estreptococo do grupo A quando disponível.
• Varicela: clínico. Parvovírus B19: hemograma e reticulócitos se palidez em criança com anemia hemolítica.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Doença meningocócica: febre com petéquias ou púrpura, sobretudo progressivas, abaixo da linha dos mamilos ou com mau estado geral. Às vezes começa como exantema maculopapular que clareia.
• Doença de Kawasaki: febre ≥ 5 dias com conjuntivite não purulenta, alterações de lábios e língua, exantema polimorfo, alterações de extremidades e adenomegalia cervical.
• Síndrome do choque tóxico; Stevens-Johnson e DRESS (medicamento recente, mucosas); dengue e outras arboviroses; síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.

4.Tratamento em casa

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Aciclovir oral na varicela (AAP, via CDC): não é rotina na criança saudável < 12 anos. Considerar em > 12 anos, doença crônica de pele ou pulmão, uso prolongado de salicilato, corticoide em curso curto, intermitente ou inalatório; alguns especialistas incluem casos secundários domiciliares (em geral mais intensos). O Guia de Vigilância do MS traz 20 mg/kg/dose 5 vezes ao dia por 5 dias.
• Aciclovir intravenoso (hospital): imunodeprimidos, neonatos, pneumonia, encefalite, hepatite ou doença disseminada — 10 mg/kg/dose 8/8 h em < 1 ano ou 500 mg/m²/dose 8/8 h em ≥ 1 ano, por 7–10 dias (AAP).
• Na varicela, evitar ibuprofeno (associado a infecção invasiva por estreptococo do grupo A; AEP, NHS) e nunca usar AAS (síndrome de Reye). Unhas curtas, banho diário, compressas frias; anti-histamínico oral de 2ª geração pode aliviar o prurido (sedativos de 1ª geração: não usar, exceto por problema social, por curto período e fora da faixa de contraindicação); evitar talcos e pomadas caseiras.
• Infecção secundária localizada de lesões de varicela: antibiótico com cobertura para S. pyogenes e S. aureus, com reavaliação em 48 h.

Isolamento e afastamento

• Sarampo: afastar até 4 dias após o início do exantema, com precaução para aerossóis no serviço de saúde.
• Rubéola: até 7 dias após o exantema; afastar de gestantes.
• Varicela: até todas as lesões em crosta (em geral 5–7 dias); afastar de gestantes, neonatos e imunodeprimidos.
• Escarlatina: retornar após 24 h de antibiótico (NHS).
• Exantema súbito e eritema infeccioso: sem necessidade de afastamento após o exantema, se a criança estiver bem.

Notificação

• Sarampo e rubéola: notificação obrigatória (compulsória) de todo caso suspeito, com coleta de exames e bloqueio vacinal dos contatos.
• Varicela: notificação obrigatória (compulsória) dos casos graves, surtos e óbitos (MS).

Vacinação e profilaxia

• Tríplice viral aos 12 meses e tetraviral aos 15 meses; dose adicional de varicela aos 4 anos (calendário do PNI). Em surtos de sarampo, "dose zero" de 6 a 11 meses (MS).
• Contatos suscetíveis: vacina de bloqueio o mais cedo possível (sarampo em até 72 h; varicela em até 3–5 dias). Imunodeprimidos, gestantes e neonatos expostos à varicela: imunoglobulina específica pelo CRIE, o quanto antes (CDC admite até 10 dias).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Febre com petéquias ou púrpura, ou exantema com mau estado geral.
• Sinais de choque, desconforto respiratório, SpO2 < 92%.
• Convulsão (exceto crise febril simples recuperada), sonolência, ataxia, rigidez de nuca.
• Varicela com celulite extensa, dor desproporcional, lesões escurecidas ou hemorrágicas, febre que retorna após melhora.
• Varicela em neonato, imunodeprimido ou com pneumonia; sarampo complicado ou em lactente pequeno/desnutrido.
• Febre ≥ 5 dias com critérios de Kawasaki.

Como encaminhar

1. Suspeita de doença meningocócica ou sepse: ceftriaxona ou penicilina cristalina IV/IM antes da transferência, se não atrasar a remoção (NICE NG240).
2. Oxigênio se SpO2 < 94% ou choque; acesso venoso e expansão com cristaloide se houver choque e equipe treinada.
3. Avisar o destino sobre doença transmissível (sarampo e varicela exigem isolamento respiratório); máscara cirúrgica na criança.
4. SAMU (192) se instável; relatório com cronologia febre-exantema, vacinação e medicamentos.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Na catapora, use paracetamol ou dipirona; não use ibuprofeno nem AAS. Corte as unhas e dê banho diário."
• Retorno em 24–48 h se febre persistir mais de 3–4 dias ou voltar depois de melhorar.
• Ir ao pronto-socorro se: manchas roxas ou vermelhas que não somem ao apertar; criança largada, sonolenta ou com convulsão; falta de ar; pouco xixi; lesão da catapora muito vermelha, quente, inchada ou muito dolorida; febre por 5 dias ou mais com olhos e lábios vermelhos.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência sobre o diagnóstico clínico, o isolamento até as crostas na varicela, o aciclovir restrito a grupos de risco e o exantema que não clareia como sinal vermelho. As diferenças: a dose de aciclovir oral é 4 vezes ao dia na AAP e na AEP e 5 vezes ao dia no Guia do MS; a vitamina A no sarampo é enfatizada pelo MS e pela AAP; a advertência contra ibuprofeno na varicela é explícita no NHS e na AEP; o corte de peso para penicilina benzatina é de 20 kg no Brasil.

8.Fontes

• Ministério da Saúde. Sarampo — saúde de A a Z (vitamina A, transmissão, complicações), 2025. gov.br
• Ministério da Saúde. Catapora (varicela) — saúde de A a Z. gov.br
• Secretaria de Saúde do Tocantins. Protocolo de varicela (baseado no Guia de Vigilância Epidemiológica do MS). PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Manejo da febre aguda, 2021. PDF
• CDC. Clinical Guidance for People at Risk for Severe Varicella (recomendações da AAP). cdc.gov
• Drugs.com. Acyclovir dosage — pediatric varicella. drugs.com
• AEP. Conejo Fernández AJ, Cruz Cañete M. Enfermedades exantemáticas víricas, Protocolos de Infectología, 2023. PDF
• NICE. NG143 — Fever in under 5s, 2019; NG240 — Meningitis (bacterial) and meningococcal disease, 2024. NG143 · NG240
• NHS. Chickenpox; Scarlet fever. Chickenpox · Scarlet fever