Dor abdominal crônica e distúrbios funcionais

1.O que é e como se apresenta

• Definição: dor abdominal recorrente ou contínua, com pelo menos 2 meses de evolução (6 meses na enxaqueca abdominal), que interfere nas atividades. Afeta cerca de 1 em cada 10 escolares e adolescentes.
• Mecanismo: hipersensibilidade visceral e alteração da comunicação intestino-cérebro, com influência de estresse, ansiedade, experiências dolorosas prévias (gastroenterite), padrão familiar e ganho secundário.
• Categorias de Roma IV (4–18 anos), resumidas no guia da SBP (2019):
  • Dispepsia funcional: plenitude pós-prandial, saciedade precoce ou dor epigástrica não relacionada à evacuação, pelo menos 4 dias por mês, por 2 meses.
  • Síndrome do intestino irritável: dor pelo menos 4 dias por mês associada à evacuação ou a mudança na frequência ou na forma das fezes, por 2 meses; a dor não desaparece com a resolução da constipação.
  • Enxaqueca abdominal: crises paroxísticas de dor periumbilical intensa, com duração ≥ 1 hora, incapacitantes e estereotipadas, associadas a pelo menos 2 dos seguintes: anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia, fotofobia, palidez; separadas por semanas a meses de retorno ao estado basal; pelo menos 2 episódios em 6 meses.
  • Dor abdominal funcional sem outra especificação: dor episódica ou contínua pelo menos 4 dias por mês, por 2 meses, sem critérios para as demais.
• Em todas, "após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser atribuídos a outra condição" — avaliação apropriada é a história e o exame, não uma bateria de exames.
• Quadro típico: dor periumbilical, vaga, sem relação clara com alimentos, em criança com crescimento normal e exame físico normal; frequentemente associada a cefaleia, ansiedade, faltas escolares e distúrbios do sono.

2.Classificação de gravidade

Sinais de alarme (SBP 2019, Roma IV)

• Perda de peso involuntária, desaceleração do crescimento linear, atraso puberal.
• Dor que acorda a criança à noite.
• Sangramento digestivo (hematêmese, melena, sangue nas fezes) ou anemia.
• Disfagia, odinofagia; vômitos persistentes.
• Diarreia crônica ou noturna.
• Febre inexplicada; artrite; lesões perianais (fístula, fissura atípica, plicoma).
• Dor persistente em quadrante superior ou inferior direito.
• História familiar de doença inflamatória intestinal, doença celíaca ou doença péptica.

Fatores que agravam o quadro funcional

• Ansiedade, depressão, bullying, conflitos familiares, abuso.
• Pais com dor crônica ou ansiedade; reforço da doença (faltas escolares prolongadas).
• Experiência prévia de gastroenterite ou cirurgia; obesidade.

3.Diagnóstico no consultório

• História detalhada: padrão da dor, relação com alimentação e evacuação, hábito intestinal (escala de Bristol), sintomas associados, sono, escola, humor, eventos de vida, medicamentos, dieta (excesso de refrigerantes, sucos, lactose). Pedir diário de dor e de evacuações por 2 semanas.
• Exame físico completo: curva de peso e estatura, estadiamento puberal, palpação abdominal, região perianal, pele e articulações.
• Avaliação mínima sugerida (sem sinais de alarme, para tranquilizar e rastrear causas comuns):
  • Hemograma, PCR e/ou VHS.
  • Sorologia para doença celíaca (antitransglutaminase IgA com dosagem de IgA total) — recomendada pelo Roma IV e pela SBP.
  • Urina tipo I (e urocultura se houver sintomas urinários).
  • Parasitológico de fezes (SBP; pertinente no Brasil).
  • Calprotectina fecal quando houver diarreia, sintomas de síndrome do intestino irritável ou dúvida quanto a doença inflamatória intestinal.
• O que não pedir de rotina: ultrassonografia abdominal, endoscopia, pesquisa de Helicobacter pylori sem sintomas dispépticos com sinais de alarme, testes de intolerâncias alimentares por IgG. A SBP (2019) não recomenda imagem de rotina sem indício de doença orgânica.
• Com sinais de alarme: exames dirigidos (função hepática, amilase e lipase, função tireoidiana, ultrassonografia) e encaminhamento ao gastroenterologista pediátrico para avaliar endoscopia.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Constipação funcional (causa mais comum de dor crônica "orgânica" — tratar antes de rotular).
• Doença celíaca, doença inflamatória intestinal (Crohn), doença péptica e esofagite eosinofílica.
• Parasitoses (giardíase), intolerância à lactose.
• Infecção urinária de repetição, uropatia obstrutiva (hidronefrose intermitente).
• Colelitíase (anemia hemolítica), pancreatite recorrente.
• Dismenorreia, doença inflamatória pélvica, gravidez em adolescentes.
• Abuso sexual, depressão, transtornos alimentares.

4.Tratamento em casa

1. Explicação e acolhimento (base do tratamento). Validar que a dor é real, explicar a hipersensibilidade do intestino, dizer claramente o que não é (câncer, apendicite), definir como objetivo a retomada da vida normal (escola, esporte, sono) e não a ausência total de dor. Evitar exames repetidos e reforço da doença.

2. Recomendações da diretriz ESPGHAN/NASPGHAN 2025 (síndrome do intestino irritável e dor abdominal funcional sem outra especificação, 4–18 anos):

3. Por subtipo (SBP 2019):

• Dispepsia funcional: evitar cafeína, alimentos gordurosos e condimentados que desencadeiem sintomas; inibidor de bomba de prótons ou antagonista H2 por 4 semanas pode ser tentado, com reavaliação e suspensão se não houver resposta.
• Síndrome do intestino irritável: tratar a constipação ou a diarreia predominante; dieta pobre em FODMAP apenas com nutricionista e por tempo limitado (evidência pediátrica limitada); teste terapêutico de exclusão de lactose se houver suspeita, com reintrodução.
• Enxaqueca abdominal: identificar e evitar desencadeantes (jejum, sono irregular, estresse); na crise, repouso e analgesia; profilaxia (ciproeptadina, amitriptilina, propranolol, pizotifeno, flunarizina) com o especialista quando as crises são frequentes.

4. Analgesia pontual. Paracetamol 10–15 mg/kg/dose a cada 4–6 h (máx. 5 doses/dia; máx. 75 mg/kg/dia, nunca > 4 g/dia) nos episódios mais intensos, sem uso contínuo. Evitar anti-inflamatórios repetidos (dispepsia) e nunca opioides na dor funcional. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

5. Não usar: dietas restritivas amplas sem indicação, exclusão de glúten sem confirmação de doença celíaca (a sorologia deve ser feita antes), antiparasitário empírico repetido, exames seriados para "garantir".

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

Raramente a dor funcional exige urgência; o que exige é a mudança de padrão:

• Dor aguda intensa, contínua ou localizada, com sinais peritoneais ou dor à percussão.
• Vômitos biliosos ou persistentes, distensão, parada de eliminação de fezes e gases.
• Hematêmese, melena ou enterorragia importante; palidez intensa.
• Desidratação, perda de peso rápida, desnutrição.
• Febre alta com toxemia ou com dor em flanco (pielonefrite).
• Ideação suicida, autoagressão ou sofrimento psíquico grave — encaminhamento psiquiátrico urgente.

Encaminhamento eletivo (gastroenterologia pediátrica): sinais de alarme com exames alterados (anemia, PCR elevada, calprotectina elevada, sorologia celíaca positiva), suspeita de doença inflamatória intestinal ou doença péptica, falha do tratamento de primeira linha após 3 meses, necessidade de amitriptilina ou de hipnoterapia/terapia não disponíveis na atenção primária. Psicologia: sempre que houver ansiedade, depressão, faltas escolares ou incapacidade funcional.

Como encaminhar (urgência)

1. Jejum na suspeita de quadro cirúrgico; analgesia antes da saída.
2. Acesso venoso e expansão se houver desidratação ou sangramento com instabilidade.
3. Contato com o serviço de destino; SAMU (192) se houver instabilidade.
4. Relatório com história da dor crônica, exames prévios e o que mudou no quadro.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A dor é real, mas o intestino está saudável: ele está mais sensível e reage ao estresse e às emoções. Não é uma doença grave."
• "O objetivo é que ele volte à escola e às atividades mesmo com um pouco de dor; ficar em casa costuma piorar o quadro."
• "Anote no diário quando a dor aparece, quanto dura e o que estava acontecendo."
• Retorno em 4–8 semanas para avaliar resposta e resultados de exames.
• Voltar antes ou procurar o pronto-socorro se: dor muito forte e diferente da habitual; dor que acorda à noite com frequência; sangue nas fezes ou fezes pretas; vômitos repetidos ou esverdeados; perda de peso; febre persistente; diarreia noturna; dificuldade para engolir; tristeza intensa ou falas sobre não querer viver.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência sobre o diagnóstico positivo pelos critérios de Roma IV, a busca ativa de sinais de alarme e a abordagem biopsicossocial. A diretriz ESPGHAN/NASPGHAN 2025, a primeira baseada em revisão sistemática formal, dá o maior peso às terapias psicológicas (terapia cognitivo-comportamental e hipnoterapia) e apenas recomendação condicional aos medicamentos, destacando a baixa qualidade geral da evidência. A SBP (2019) inclui o parasitológico de fezes entre os exames iniciais, reflexo da realidade brasileira, e detalha opções por subtipo. O protocolo mais antigo da AEP era mais investigativo que as recomendações atuais. O NICE não tem diretriz pediátrica sobre o tema.

8.Fontes

• Groen J, Gordon M, Chogle A et al. ESPGHAN/NASPGHAN guidelines for treatment of irritable bowel syndrome and functional abdominal pain-not otherwise specified in children aged 4–18 years. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2025. Wiley
• Resumos da diretriz ESPGHAN/NASPGHAN 2025. JournalFeed; MDSpire
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Gastroenterologia. Dor abdominal crônica na infância e adolescência, Guia Prático de Atualização, 2019. PDF
• AEP/SEGHNP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, 2023 (capítulos de trastornos funcionales gastrointestinales). PDF
• AEP. Dolor abdominal crónico (protocolo). PDF
• American Academy of Pediatrics e NASPGHAN. Chronic abdominal pain in children — relatório técnico, Pediatrics, 2005.
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).