Dor em membros (dor de crescimento e sinais de alerta)

1.O que é e como se apresenta

Dor de crescimento (SBP 2019; AEPap)

• Definição: dor musculoesquelética benigna, recorrente e autolimitada, sem relação comprovada com o crescimento (a AAP lembra que nem o estirão puberal é rápido o bastante para doer).
• Epidemiologia: 10–20% das crianças; início entre 3 e 10 anos; sem predomínio de sexo; história familiar em 20–47% (SBP).
• Critérios de inclusão: dor bilateral (80%) nos membros inferiores, em coxas, canelas, panturrilhas ou fossa poplítea, não articular; no fim da tarde ou à noite (dor que acorda a criança é sinal de alerta — ver observação abaixo); episódios de 10–30 minutos a poucas horas; alívio com massagem, calor ou analgésico; ausência de dor pela manhã; intervalos livres de dias a semanas; atividades e marcha normais; exame físico normal.
• Critérios de exclusão (sinais de alerta): dor unilateral persistente; dor articular; dor pela manhã ou ao acordar; dor diurna que piora com a atividade; claudicação; edema, calor ou limitação articular; massa palpável; sinais sistêmicos; exame neurológico alterado (SBP).
• Observação (Dr. Stefani): dor do crescimento é diagnóstico de exclusão. Embora a SBP descreva que ela pode acordar a criança, neste site a dor que acorda a criança é sinal de alerta e deve ser investigada (hemograma, VHS/PCR, radiografia conforme o quadro), em concordância com os documentos de Oncologia.
• Associa-se, com frequência, a hipermobilidade articular, pé plano e maior atividade física no dia.

Hipermobilidade articular benigna

• Amplitude articular aumentada, comum na infância (25–50% das crianças menores de 8–10 anos, segundo a AEPap), tende a diminuir com a idade. Escore de Beighton ≥ 4 de 9 (AEPap) sugere hipermobilidade generalizada.
• Dor após atividade, entorses fáceis, dor de crescimento associada. Investigar síndromes de Ehlers-Danlos e Marfan se houver pele hiperextensível, cicatrizes atróficas, estatura alta com envergadura aumentada, luxações, prolapso mitral ou história familiar.

Dores por sobrecarga (apofisites) (AAFP 2019)

• Osgood-Schlatter: apofisite da tuberosidade anterior da tíbia; pré-adolescente e adolescente esportista, durante o estirão; dor, edema e sensibilidade na tuberosidade, pior ao saltar, correr, ajoelhar; bilateral em 30%. Autolimitada até o fim do crescimento.
• Sever: apofisite do calcâneo; 8–12 anos; dor no calcanhar com a atividade, às vezes com claudicação após o esporte; teste de compressão lateral do calcâneo positivo. Autolimitada.

Causas que não podem passar

• Leucemia aguda: câncer mais comum da infância (pico 2–5 anos). Dor óssea ou articular, às vezes intensa e noturna, com claudicação ou recusa a andar, palidez, febre, petéquias, equimoses, hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia; pode simular artrite ou dor de crescimento, e o hemograma pode ser pouco alterado no início (documentos de Oncologia desta Biblioteca).
• Tumores ósseos: osteossarcoma (adolescente, metáfises do joelho) e sarcoma de Ewing (diáfises, pelve; febre e VHS elevada podem simular osteomielite); dor persistente, noturna, localizada, com ou sem aumento de volume. Osteoma osteoide: dor noturna localizada que melhora com anti-inflamatório.
• Neuroblastoma: pré-escolar com dor óssea, massa abdominal, equimose periorbital.
• Artrite idiopática juvenil: edema articular por ≥ 6 semanas, rigidez matinal, fenômeno do gel, claudicação que melhora ao longo do dia; a criança pequena raramente se queixa de dor (documentos de Reumatologia desta Biblioteca).
• Infecção: osteomielite, artrite séptica (febre, dor localizada, recusa de apoio).
• Outras: febre reumática, vasculite por IgA, artrites virais, doença falciforme, deficiência de vitamina D, hipotireoidismo, doenças neuromusculares, síndromes de amplificação dolorosa.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a preocupação

• Idade < 3 anos (dor de crescimento é incomum; a AEPap considera sinal de alerta).
• Sintomas sistêmicos, perda de peso, sudorese noturna, fadiga.
• Síndromes com maior risco de neoplasia (Down, neurofibromatose, Li-Fraumeni), irradiação prévia; doença falciforme, imunodeficiência.
• História familiar de doença reumática, psoríase ou doença inflamatória intestinal.

3.Diagnóstico no consultório

Anamnese dirigida: localização (muscular, óssea ou articular; uni ou bilateral), horário, relação com atividade, dor pela manhã, rigidez, claudicação, edema, sintomas sistêmicos, sangramentos, impacto funcional e escolar.

Exame físico completo: estado geral, palidez, petéquias e equimoses, linfonodos, fígado e baço, massas abdominais; todas as articulações (inclusive temporomandibulares, coluna e quadris — triagem no modelo pGALS); palpação óssea ponto a ponto; marcha; escore de Beighton; exame neurológico; curva de crescimento.

Escore de Beighton (0 a 9 pontos): dorsiflexão passiva do 5º dedo > 90° (1 ponto por lado); aposição do polegar ao antebraço (1 por lado); hiperextensão do cotovelo > 10° (1 por lado); hiperextensão do joelho > 10° (1 por lado); palmas no chão com joelhos estendidos (1).

Exames

• Dor de crescimento típica com exame normal: nenhum exame (SBP; AEPap).
• Qualquer sinal de alerta, dúvida ou pais muito angustiados: hemograma com contagem de plaquetas e esfregaço (blastos), VHS, PCR, desidrogenase láctica e ácido úrico; radiografia da região dolorosa. A NICE recomenda hemograma em até 48 h para criança com dor óssea persistente ou sem explicação, palidez, fadiga, febre, infecções persistentes, linfonodomegalia generalizada ou equimoses, e radiografia em até 48 h para dor ou aumento de volume ósseo sem explicação (NG12).
• Artrite: FAN, fator reumatoide, HLA-B27 conforme o caso — com o reumatologista; o FAN não confirma AIJ.
• Hemograma normal não exclui leucemia quando a clínica é sugestiva: repetir, pedir desidrogenase láctica e encaminhar.
• Ressonância, cintilografia e mielograma ficam com o especialista.

4.Tratamento em casa

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Não alternar analgésicos. Analgésico diário e contínuo não é necessário na dor de crescimento; dor que exige medicação todos os dias deve ser reavaliada.
• Dor de crescimento: explicar a natureza benigna (reduz a ansiedade e as idas ao pronto-socorro); massagem, calor local e alongamento de panturrilhas e isquiotibiais antes de dormir; calçado confortável; não restringir atividades.
• Hipermobilidade: fortalecimento muscular e condicionamento (fisioterapia se dor frequente), calçado adequado; atividades físicas mantidas.
• Osgood-Schlatter e Sever: repouso relativo e ajuste da carga (reduzir saltos e corridas nas crises, sem afastar do esporte de forma definitiva), gelo após a atividade, alongamento de quadríceps e isquiotibiais (Osgood) ou do tríceps sural (Sever), calcanheira ou elevação do calcanhar no Sever; analgésico ou anti-inflamatório por curto período (AAFP).
• Não usar: corticoide sistêmico sem diagnóstico (mascara leucemia e linfoma — documentos de Oncologia desta Biblioteca); suplementos, "vitaminas para crescimento" ou cálcio sem indicação; exames de rotina na dor típica.
• Vitamina D: manter a profilaxia da SBP (600 UI/dia de 1 a 18 anos); investigar deficiência apenas se houver fator de risco ou sinais clínicos.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Palidez com petéquias, equimoses, sangramentos ou hepatoesplenomegalia — a NICE orienta encaminhamento imediato diante de petéquias sem explicação ou hepatoesplenomegalia.
• Hemograma com blastos, neutropenia grave, plaquetopenia ou anemia importante.
• Febre (axilar ≥ 37,5 °C) com dor óssea localizada, articulação quente e edemaciada ou recusa de apoio (osteomielite, artrite séptica).
• Dor lombar ou nos membros com fraqueza, alteração da marcha, da sensibilidade ou de esfíncteres (compressão medular).
• Massa óssea ou abdominal de crescimento rápido; fratura patológica.
• Dor intensa com toxemia ou prostração.

Como encaminhar

1. Contato prévio com o serviço de referência, de preferência com onco-hematologia pediátrica na suspeita de leucemia.
2. Não administrar corticoide antes da avaliação.
3. Analgesia; se febre com neutropenia conhecida ou suspeita, encaminhamento imediato (risco de sepse); oxigênio e acesso venoso se instável; SAMU (192) se choque ou déficit neurológico.
4. Relatório com a evolução, exame físico (fígado, baço, linfonodos, pele) e cópia do hemograma.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A dor de crescimento é comum, não causa dano e desaparece com o tempo. A massagem e o calor ajudam; o analgésico pode ser usado nas noites de dor."
• "Anote quando a dor aparece, onde dói e o que ajudou."
• "Volte antes se a dor ficar em uma perna só ou em um ponto do osso, se aparecer pela manhã, se a criança mancar, se uma articulação inchar ou se ela acordar com dor."
• "Procure atendimento no mesmo dia se houver febre com dor, palidez, manchas roxas ou pontinhos vermelhos na pele, sangramentos, barriga aumentada, perda de peso ou cansaço fora do comum."
• Retorno programado em 4–8 semanas na dor típica; em poucos dias quando exames foram solicitados.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência total quanto ao caráter benigno da dor de crescimento, ao diagnóstico clínico sem exames na forma típica e ao tratamento com orientação, massagem, calor e analgésico nas crises. Os sinais de alerta são os mesmos em todas as referências (unilateralidade, dor localizada, claudicação, edema, sinais sistêmicos). A diferença está no horário: a SBP e a AEPap aceitam dor noturna que desperta a criança, desde que bilateral, intermitente e ausente pela manhã; neste site, por ser a dor de crescimento um diagnóstico de exclusão, a dor que acorda a criança é tratada como sinal de alerta, em linha com os documentos de Oncologia desta Biblioteca. O NICE é o único a definir prazos (hemograma e radiografia em até 48 h). A AAP não tem diretriz clínica formal; suas orientações vêm do HealthyChildren e das revisões da AAFP.

Veja também, nesta Biblioteca: Artrites na Criança e Artrite Idiopática Juvenil (Reumatologia); Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil, Leucemia Linfoblástica Aguda e Câncer na Infância — 10 tipos mais comuns (Oncologia); Febre Reumática (Reumatologia); A criança que manca e Variações normais dos membros inferiores (Ortopedia).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Isso é dor de crescimento ou algo mais sério? (documento científico), 2019. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Reumatologia. Artrite aguda em crianças e adolescentes, 2020. PDF
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org). Growing pains are normal most of the time, 2013. healthychildren.org
• Achar S, Yamanaka J. Apophysitis and osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. American Family Physician, 2019. aafp.org
• NICE NG12 — Suspected cancer: recognition and referral (recomendações pediátricas conforme Macmillan Rapid Referral Guidelines). Leucemia · Sarcoma ósseo
• de Inocencio Arocena J. Dolor musculoesquelético en Pediatría de Atención Primaria. AEPap, 2005. PDF
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).