Escabiose e pediculose

1.O que é e como se apresenta

Escabiose (sarna)

• Agente: ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, que escava túneis na epiderme. Transmissão por contato pele a pele prolongado, sobretudo no domicílio; roupas e roupas de cama têm papel menor.
• Quadro clássico: prurido intenso e noturno que começa 3–6 semanas após a primeira infestação (1–3 dias na reinfestação); pápulas, vesículas, escoriações e túneis em espaços interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura, nádegas, aréolas e genitais.
• Lactente: acometimento de palmas, plantas, couro cabeludo e face, com vesículas e pústulas; irritabilidade e recusa alimentar.
• Escabiose nodular: nódulos eritematoacastanhados, pruriginosos, em axilas, virilhas e genitais, que podem persistir por semanas a meses após a cura (reação de hipersensibilidade, não falha terapêutica).
• Sarna crostosa (norueguesa): hiperinfestação com placas hiperceratósicas e crostosas, pouco prurido, em imunodeprimidos, crianças com deficiência neurológica ou desnutrição; altamente contagiosa.
• Complicações: impetiginização (estreptococo e estafilococo), celulite e, raramente, glomerulonefrite pós-estreptocócica.

Pediculose do couro cabeludo

• Agente: Pediculus humanus capitis; transmissão por contato direto cabeça a cabeça, mais comum em pré-escolares e escolares.
• Quadro: prurido do couro cabeludo e da nuca, escoriações, adenomegalia occipital ou cervical; muitas crianças são assintomáticas.
• Lêndeas (ovos) aderidas à haste do cabelo, próximas ao couro cabeludo; lêndeas a mais de 1 cm do couro cabeludo geralmente estão vazias.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 2 meses (poucas opções terapêuticas seguras).
• Imunodepressão, desnutrição, deficiência neurológica (sarna crostosa).
• Aglomeração domiciliar, instituições (abrigos, creches) e dificuldade de tratar todos os contactantes.
• Dermatite atópica associada (maior risco de infecção secundária).

3.Diagnóstico no consultório

• Escabiose: diagnóstico clínico (distribuição típica, prurido noturno, contactantes com prurido). Dermatoscopia (sinal da "asa-delta") ou raspado com óleo e microscopia confirmam, quando disponíveis; um exame negativo não exclui.
• Pediculose: diagnóstico pela visualização de pelo menos um piolho vivo (AAFP); lêndeas isoladas não confirmam infestação ativa. O pentear com pente fino no cabelo molhado com condicionador aumenta a detecção.
• Exames: desnecessários. Urina tipo 1 e pressão arterial se houver edema ou urina escura após escabiose infectada.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Dermatite atópica, prurigo estrófulo (picadas de inseto), dermatite de contato.
• Impetigo e varicela (vesículas, febre, lesões em diferentes estágios).
• Acropustulose infantil e histiocitose de células de Langerhans no lactente (lesões palmoplantares, couro cabeludo, lesões persistentes).
• Pediculose: dermatite seborreica, caspa, moldes de queratina (se deslocam facilmente pela haste).

4.Tratamento em casa

Escabiose

• Permetrina 5%: aplicar no corpo todo, do pescoço para baixo, incluindo interdígitos, sob as unhas, axilas, umbigo e genitais; na criança pequena, incluir couro cabeludo e face, poupando olhos e boca (SBP). Deixar por 8–14 h (à noite) e lavar pela manhã. Repetir em 7 dias (SBP, NHS; AEPap: 7–10 dias). Cortar as unhas antes.
• Ivermectina oral: alternativa ou complemento, útil em surtos, má adesão ao tópico ou falha. Menos eficaz que a permetrina em dose única (SBP).
• Menores de 2 meses: enxofre precipitado 5–10% em vaselina ou creme, 3 noites seguidas, com banho pela manhã, repetindo em 7 dias (SBP); AEPap cita 6–10%. Não usar permetrina 5% abaixo de 2 meses (fora da aprovação).
• Contactantes: tratar todos os contactantes íntimos ao mesmo tempo, mesmo sem lesões (SBP, NHS).
• Ambiente: lavar roupas, toalhas e roupas de cama usadas nos últimos 3 dias em água quente (> 50 °C) e secar em calor, passar a ferro quente, ou guardar em saco plástico fechado por 7 dias (SBP). Não é preciso dedetizar a casa.
• Prurido: anti-histamínico oral de 2ª geração conforme idade e bula (os sedativos de 1ª geração não devem ser usados, exceto por problema social — prurido noturno que impede o sono da família —, por curto período e fora da faixa de contraindicação), emoliente e, após o escabicida, corticoide tópico de baixa potência em áreas eczematizadas. Explicar que o prurido pode durar 2–4 semanas após a cura (NHS).
• Infecção secundária: tratar junto (ver Impetigo, celulite e abscessos).
• Critério de cura: 1 semana após o tratamento, sem lesões novas e com prurido noturno mínimo (SBP).

Pediculose

• Remoção mecânica: "mais importante que qualquer medicação" (SBP). Nenhum tratamento tem eficácia de 100% e a resistência aos piretroides aumentou; a eficácia clínica caiu, em alguns locais, de quase 100% para até 25% (AAP 2022).
• Pente fino com cabelo molhado e condicionador (wet combing): nos dias 1, 5, 9 e 13 (NHS), 10–30 minutos por sessão. Opção sem medicamento, útil em lactentes.
• Permetrina 1% loção: no cabelo limpo e úmido, deixar 10 minutos, pentear e enxaguar; reaplicar em 7–14 dias se necessário (AAFP: 7 dias; SBP: 14 dias).
• Dimeticona 4%: ação física (não inseticida), sem resistência descrita; alternativa quando a permetrina falha (AAFP).
• Ivermectina 0,5% loção: aprovada nos EUA a partir de 6 meses, em aplicação única (AAP 2022); verificar disponibilidade.
• Ivermectina oral: 200 mcg/kg em 2 doses com intervalo de 7–14 dias; 400 mcg/kg em casos resistentes (AAP 2022; SBP); apenas acima de 15 kg.
• Contactantes: examinar todos os moradores; tratar os que têm piolho vivo e os que dividem a cama (AAP 2022).
• Objetos: lavar em água quente roupas de cama, bonés, toalhas, pentes e escovas de uso recente; itens não laváveis ficam 2 semanas sem uso (SBP).

• Não usar: lindano (toxicidade neurológica); querosene, inseticidas domésticos ou produtos veterinários; escabicida repetido muitas vezes por conta do prurido residual (irrita a pele); raspar a cabeça como rotina; produtos "preventivos" para piolho (NHS).
• Sarna crostosa não é de manejo ambulatorial isolado: exige esquema combinado de permetrina 5% em noites consecutivas e ivermectina nos dias 1, 2 e 8 (podendo estender para 9 e 15, ou 9, 15, 22 e 29), segundo a SBP (o CDC também indica o esquema combinado), com especialista.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Sarna crostosa, sobretudo em imunodeprimido ou institucionalizado (tratamento combinado, isolamento e investigação da imunodepressão).
• Infecção secundária extensa com febre, celulite, linfangite ou toxemia.
• Lactente pequeno com doença extensa, recusa alimentar ou desidratação.
• Edema, urina escura, oligúria ou hipertensão nas semanas após escabiose infectada (glomerulonefrite pós-estreptocócica).
• Surtos em instituições (creches, abrigos): acionar a vigilância local para tratamento coordenado.

Como encaminhar

1. Iniciar o antibiótico se houver infecção com sinais sistêmicos e o transporte for demorado, após contato com o serviço.
2. Antitérmico e hidratação oral.
3. Informar o serviço sobre suspeita de sarna crostosa (precaução de contato).
4. Relatório com tratamentos já feitos (produto, técnica, datas) e situação dos contactantes.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Todos que moram na casa e têm contato próximo usam o remédio na mesma noite, mesmo sem coceira."
• "Passe o creme no corpo todo, inclusive entre os dedos, embaixo das unhas e nos genitais; na criança pequena, também no couro cabeludo e no rosto, sem pegar nos olhos e na boca."
• "A coceira pode continuar por 2 a 4 semanas; isso não quer dizer que o tratamento falhou. Não repita o remédio por conta própria."
• "Lave roupas e roupas de cama em água quente, ou guarde em saco plástico fechado por uma semana."
• Escola ou creche: na escabiose, a criança pode voltar após o primeiro tratamento (NHS: acima de 5 anos logo após iniciar, evitando contato próximo nas primeiras 24 h; menores de 5 anos 24 h após o primeiro tratamento; AEPap: no dia seguinte). Na pediculose, não há necessidade de afastamento.
• "Para piolho, o pente fino no cabelo molhado com condicionador é parte do tratamento. Repita conforme orientado e examine toda a família."
• Retornar se: lesões novas depois de 2 semanas; feridas com pus ou crostas amareladas; febre; inchaço no rosto ou nas pernas, urina escura ou pouca urina.

7.Comparação com as referências

Leitura: há convergência quanto à permetrina 5% como primeira escolha na escabiose a partir de 2 meses, à ivermectina oral 200 mcg/kg acima de 15 kg, ao tratamento simultâneo dos contactantes e à orientação de que o prurido persiste semanas após a cura. As diferenças estão no número de aplicações (duas de rotina na SBP, no NHS e na AEPap; uma, com segunda se necessário, no CDC) e nas alternativas para menores de 2 meses. Na pediculose, todas destacam a remoção mecânica e a resistência crescente aos piretroides; a AAP 2022 e o NHS são os mais enfáticos contra o afastamento escolar e contra as políticas de "zero lêndeas", posição também adotada pela SBP.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Dermatologia. Infecções cutâneas parasitárias — aspectos clínicos e atualização terapêutica, Documento Científico nº 4, 2019. PDF
• American Academy of Pediatrics (Nolt et al.). Head lice — clinical report. Pediatrics, 2022. PDF
• Centers for Disease Control and Prevention. Clinical care of scabies. cdc.gov
• American Family Physician. Lice and scabies — treatment update, 2019. aafp.org
• NHS. Scabies. nhs.uk
• NHS. Head lice and nits. nhs.uk
• Guía-ABE (Grupo de Patología Infecciosa da AEPap). Sarna, versão 1.1, 2021. guia-abe.es