Faringoamigdalite (viral × estreptocócica)

1.O que é e como se apresenta

• Definição: inflamação aguda da faringe e das amígdalas palatinas.
• Etiologia viral (maioria): adenovírus, rinovírus, influenza, parainfluenza, enterovírus (herpangina, doença mão-pé-boca), Epstein-Barr (mononucleose), herpes simples (gengivoestomatite).
• Etiologia bacteriana: Streptococcus pyogenes (EGA) é o agente relevante pelo risco de febre reumática e de complicações supurativas. Outros (estreptococos C e G, Fusobacterium, Arcanobacterium, gonococo, difteria) são raros.
• Faixa etária: EGA predomina entre 5 e 15 anos; abaixo de 3 anos é incomum e costuma ter apresentação atípica.
• Quadro sugestivo de EGA (CDC/IDSA): início súbito de dor de garganta, odinofagia, febre, hiperemia e hipertrofia amigdaliana com ou sem exsudato, petéquias no palato, adenomegalia cervical anterior dolorosa, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos; exantema escarlatiniforme na escarlatina; ausência de sintomas virais.
• Quadro sugestivo de vírus: coriza, tosse, rouquidão, conjuntivite, aftas ou vesículas, diarreia. Na mononucleose: exsudato extenso, adenomegalia cervical posterior, hepatoesplenomegalia, edema palpebral, astenia prolongada.

2.Classificação de gravidade

A AIDPI (Ministério da Saúde) classifica como "infecção grave de garganta" a presença de abaulamento do palato ou de membranas branco-acinzentadas, e como "infecção moderada" a adenomegalia cervical dolorosa ou pontos purulentos amigdalianos.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 3 anos com sintomas intensos (abscesso retrofaríngeo, outro diagnóstico).
• Imunodeficiência, neutropenia, uso de imunossupressores.
• Antecedente pessoal de febre reumática ou cardiopatia reumática; surto na comunidade.
• Vacinação incompleta (difteria); baixa adesão ao antibiótico oral.

3.Diagnóstico no consultório

Escores clínicos

• Centor (0–4): febre > 38 °C, exsudato amigdaliano, adenomegalia cervical anterior dolorosa, ausência de tosse. McIsaac acrescenta idade (+1 ponto de 3 a 14 anos; −1 a partir de 45 anos).
• FeverPAIN (0–5, NICE): febre nas últimas 24 h, pus nas amígdalas, atendimento rápido (≤ 3 dias de sintomas), amígdalas muito inflamadas, ausência de tosse ou coriza.
• Uso em pediatria: a AEP ressalta que Centor e McIsaac têm sensibilidade e especificidade insuficientes em crianças (valor preditivo positivo em torno de 49% com Centor 3–4) e servem apenas para selecionar quem testar. A IDSA (atualização 2025, parte 1) sugere usar um escore para decidir quem testar, mas não abaixo de 3 anos.

Teste rápido para EGA e cultura

• Não testar quando os sinais virais forem claros (IDSA 2012, CDC).
• Não testar rotineiramente abaixo de 3 anos, exceto com contato domiciliar doente ou quadro muito sugestivo.
• Criança ≥ 3 anos sem sinais virais: teste rápido de antígeno; se negativo, cultura de orofaringe quando disponível (IDSA/CDC). A AEP também recomenda o teste rápido nesse grupo.
• Não pedir ASLO nem teste de controle pós-tratamento em assintomático.
• Sem acesso a teste: a AIDPI orienta tratar como estreptocócica a "infecção moderada de garganta" (adenomegalia dolorosa ou pontos purulentos). É aceitável na impossibilidade de teste, mas aumenta o uso desnecessário de antibiótico.

Exames adicionais: hemograma e sorologia para EBV se suspeita de mononucleose; tomografia com contraste (no hospital) se suspeita de abscesso retro ou parafaríngeo.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Abscesso periamigdaliano, retrofaríngeo ou parafaríngeo.
• Epiglotite e traqueíte bacteriana (estridor, sialorreia, postura em tripé).
• Mononucleose (evitar amoxicilina: exantema frequente).
• Doença de Kawasaki (febre ≥ 5 dias, conjuntivite, alterações de lábios e extremidades).
• Difteria em não vacinados.
• Síndrome PFAPA (febre periódica com faringite, aftas e adenite).
• Síndrome de Lemierre (tromboflebite séptica da jugular).

4.Tratamento em casa

Faringite viral: analgésico/antitérmico, hidratação, alimentos frios e pastosos. Não há indicação de antibiótico.

Faringoamigdalite estreptocócica confirmada (ou "infecção moderada de garganta" da AIDPI sem acesso a teste):

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• O NICE (NG84) usa fenoximetilpenicilina por 5 a 10 dias; as diretrizes norte-americanas, a AEP e as brasileiras mantêm 10 dias de tratamento oral para prevenção da febre reumática, cenário relevante no Brasil.
• A penicilina benzatina tem a vantagem de garantir a adesão. Reações anafiláticas são raras; a SBP (2020) alerta que cerca de 90% das crianças rotuladas como alérgicas à penicilina toleram o medicamento quando investigadas.

O que não usar

• Antibiótico em faringite com sinais virais ou teste negativo.
• Corticoide de rotina (IDSA 2012 não recomenda).
• Ácido acetilsalicílico; amoxicilina se suspeita de mononucleose.
• Sulfametoxazol-trimetoprima e tetraciclinas para EGA (não erradicam).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Trismo, voz abafada, desvio da úvula, abaulamento assimétrico do palato (abscesso periamigdaliano).
• Torcicolo, dor à extensão do pescoço, abaulamento da parede posterior da faringe, febre alta em < 5 anos (abscesso retrofaríngeo).
• Sialorreia, estridor, postura em tripé, desconforto respiratório.
• Desidratação ou incapacidade de ingerir líquidos e medicamentos.
• Toxemia, sinais de sepse, dor cervical com edema ao longo do esternocleidomastoideo.
• Suspeita de difteria.

Como encaminhar

1. Manter a criança sentada e calma; não usar abaixador de língua se houver estridor ou sialorreia.
2. Oxigênio se desconforto respiratório ou SpO2 < 92%.
3. Analgesia e antitérmico se possível por via oral; não oferecer alimentos.
4. Contatar o serviço de destino (preferencialmente com otorrinolaringologia); acionar o SAMU (192) se houver obstrução de vias aéreas.
5. Relatório com início, antibiótico em uso e alergias.

No hospital, a AEP orienta antibiótico intravenoso com cobertura para anaeróbios nos abscessos e drenagem se não houver resposta em 48–72 h ou se houver comprometimento respiratório. O NICE indica encaminhamento em caso de infecção sistêmica grave ou complicações supurativas (quinsy, celulite, abscesso para ou retrofaríngeo, síndrome de Lemierre).

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A maior parte das dores de garganta é causada por vírus e melhora em cerca de uma semana, sem antibiótico."
• "Se o teste mostrou estreptococo, o antibiótico precisa ser tomado pelos 10 dias, mesmo que a criança melhore antes."
• "Pode voltar à escola após 24 horas de antibiótico e sem febre" (CDC).
• Retornar se: febre após 48–72 h de antibiótico; dor que piora; manchas na pele; urina escura ou inchaço (possível glomerulonefrite, 1 a 3 semanas depois); dor e inchaço nas articulações ou falta de ar nas semanas seguintes (possível febre reumática).
• Ir ao pronto-socorro se: não consegue abrir a boca, voz abafada, baba sem conseguir engolir, dificuldade para respirar ou barulho ao respirar, pescoço duro ou dolorido para mexer, não consegue beber líquidos, muito prostrada.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências concordam que a maioria das faringites é viral, que penicilina ou amoxicilina é a primeira escolha e que corticoide e antibiótico em quadro viral não são indicados. A divergência principal é de estratégia: o NICE decide antibiótico por escore (FeverPAIN/Centor), com prescrição adiada e cursos de 5 a 10 dias, num contexto de baixa incidência de febre reumática; IDSA/CDC e AEP exigem confirmação microbiológica e mantêm 10 dias. No Brasil, onde a febre reumática ainda ocorre, a AIDPI admite tratamento clínico quando não há teste e prioriza a penicilina benzatina. O corte de peso para benzatina difere (20 kg no Brasil; 27 kg nos EUA e na Espanha).

8.Fontes

• Ministério da Saúde. AIDPI Criança 2 meses a 5 anos — Manual de quadros de procedimentos, 2017. PDF
• SBC, SBP, SBR. Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da Febre Reumática — guia de bolso. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Novos critérios para diagnóstico de febre reumática. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. SBP lança documento com foco em pacientes com alergia à penicilina, 2020. sbp.com.br
• IDSA. Clinical Practice Guideline for GAS Pharyngitis — 2012 Update (resumo AAFP 2013). aafp.org
• IDSA. GAS Pharyngitis Guideline Update, Part 1 (clinical scoring), 2025. idsociety.org
• CDC. Clinical Guidance for Group A Streptococcal Pharyngitis, 2025. cdc.gov
• NICE. NG84 — Sore throat (acute): antimicrobial prescribing, 2018 (resumo). practicenurse.co.uk
• AEP. Protocolos de Infectología — Faringoamigdalitis aguda y sus complicaciones. PDF
• AEPap. Algoritmos — Faringoamigdalitis, 2015. PDF