Fimose, criptorquidia, hérnias, hidrocele e escroto agudo

1.O que é e como se apresenta

• Fimose: impossibilidade de retrair o prepúcio e expor a glande. Na fisiológica, as aderências balanoprepuciais se desfazem espontaneamente (4% retráteis ao nascer, cerca de 50% com 1 ano e 89% aos 3 anos, EAU). A fimose patológica (anel fibroso esbranquiçado) é secundária a retração forçada, balanopostites de repetição ou líquen escleroso (balanite xerótica obliterante). Esmegma acumulado sob o prepúcio ("bolinhas brancas") é normal.
• Parafimose: prepúcio retraído que não volta, formando anel constritivo no sulco coronal com edema progressivo da glande.
• Balanopostite: inflamação da glande e do prepúcio, com hiperemia, edema, dor e secreção; diferenciar da irritação focal leve.
• Criptorquidia: testículo fora da bolsa escrotal, palpável (canal inguinal, ectópico) ou impalpável (abdominal ou ausente). A descida espontânea após os 6 meses é improvável (EAU). O testículo retrátil desce à bolsa por manobra e permanece ali sem tensão; tem risco de ascensão secundária (cerca de 33%, EAU).
• Hérnia inguinal: persistência do conduto peritoneovaginal; abaulamento inguinal ou inguinoescrotal que aumenta ao chorar e reduz em repouso. Mais frequente em prematuros e meninos; nas meninas, pode conter o ovário.
• Hérnia umbilical: defeito da aponeurose umbilical, comum no lactente; raramente encarcera.
• Hidrocele: líquido na túnica vaginal. Comunicante (varia de volume ao longo do dia, comunicação com o peritônio) ou não comunicante (volume estável; no maior, pode ser secundária a trauma, torção ou epididimite).
• Escroto agudo: dor, edema e hiperemia escrotais de início súbito. Causas principais: torção de apêndice testicular (hidátide de Morgagni), torção testicular (picos no período neonatal e na puberdade), epididimite, edema escrotal idiopático, trauma, hérnia encarcerada e vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein).

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Prematuridade e idade < 1 ano (maior risco de encarceramento da hérnia inguinal).
• Adolescência e período neonatal (picos da torção testicular); testículo não descido (maior risco de torção).
• Retração forçada do prepúcio e balanopostites de repetição (fimose patológica).
• Demora na procura: após 4–6 horas de torção o dano testicular passa a ser irreversível (EAU).

3.Diagnóstico no consultório

Fimose e prepúcio

• Diagnóstico clínico; observar se há anel fibroso esbranquiçado (líquen escleroso), balonamento com jato fino e dificuldade miccional.
• Urina tipo 1 e urocultura apenas se houver febre ou sintomas urinários.

Testículos

• Examinar em ambiente aquecido, criança relaxada, deitada e de cócoras; "ordenhar" do anel inguinal para a bolsa.
• Classificar em palpável, impalpável ou retrátil e registrar em todas as consultas até a puberdade (SBP; AUA).
• Não pedir ultrassonografia antes de encaminhar: raramente muda a conduta (AUA; EAU). A localização do impalpável é feita pelo cirurgião (exame sob anestesia e laparoscopia, EAU).
• Testículos impalpáveis bilaterais ou criptorquidia com hipospádia: investigar distúrbio da diferenciação sexual, com avaliação endocrinológica (AUA; EAU).

Hérnias e hidrocele

• Hérnia inguinal: diagnóstico clínico, inclusive pelo relato fidedigno dos pais ou por foto do abaulamento. Não depende de ultrassonografia.
• Hidrocele: massa escrotal cística, com polo superior palpável; a transiluminação não exclui hérnia no lactente. Ultrassonografia se houver dúvida sobre a natureza da massa ou suspeita de hidrocele abdominoescrotal (EAU).

Escroto agudo

• Torção testicular: dor súbita e intensa, frequentemente com náuseas e vômitos; testículo elevado, horizontalizado, endurecido e muito doloroso; reflexo cremastérico ausente.
• Torção de apêndice testicular: dor mais gradual e localizada no polo superior; às vezes "ponto azul" visível pela pele; reflexo cremastérico presente.
• Epididimite: início gradual, dor no epidídimo, às vezes sintomas urinários e febre; no pré-púbere, investigar ITU e anomalias urinárias; no adolescente sexualmente ativo, pesquisar IST.
• Escore TWIST (apoio à decisão, não substitui o exame): edema testicular (2), testículo endurecido (2), reflexo cremastérico ausente (1), testículo elevado (1), náuseas ou vômitos (1). Escore 0 sugere baixo risco; 6–7, alto risco com indicação de exploração sem aguardar imagem; intermediários pedem ultrassonografia com Doppler. A EAU lembra que o escore não confirma nem exclui a torção.
• Doppler: útil, mas fluxo presente não exclui torção e o exame depende do operador (EAU). Nunca atrasar o cirurgião para fazer imagem.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Hérnia encarcerada confundida com hidrocele ou linfonodo.
• Torção testicular tratada como "epididimite" ou "orquite".
• Tumor testicular (massa endurecida e indolor).
• Balanite por líquen escleroso ou lesões sugestivas de abuso sexual.
• Criptorquidia bilateral no recém-nascido: excluir hiperplasia adrenal congênita em criança 46,XX virilizada.

4.Tratamento em casa

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

Fimose

• Fimose fisiológica assintomática: apenas higiene com água durante o banho; não fazer "exercícios" nem massagens de retração (SBP; AAP).
• Corticoide tópico se houver sintomas (balonamento com dificuldade miccional, balanopostite, dor) ou persistência após 3–4 anos. A SBP relata melhores resultados com cerca de 8 semanas do que com 30 dias.
• Indicações formais de cirurgia (SBP): líquen escleroso (balanite xerótica obliterante) e afecções do trato urinário (uropatia com ITU). Indicações relativas: falha do corticoide, parafimose prévia e balanopostites recorrentes.

Balanopostite

• Higiene suave, banhos de assento mornos 3 vezes ao dia por 3–4 dias; analgesia; evitar retração até melhorar (Pediatría Integral, 2024).
• Antibiótico ou antifúngico tópico ou oral conforme a clínica e a cultura; episódios recorrentes indicam avaliação cirúrgica.

Criptorquidia

• Encaminhar aos 6 meses (idade corrigida) se o testículo não desceu, e prontamente se o diagnóstico for feito depois dessa idade (AUA).
• Orquidopexia antes de 12 meses e, no máximo, até 18 meses (EAU; AUA "no ano seguinte" aos 6 meses). A SBP orienta cirurgia se não houver descida até os 6 meses.
• Não usar hormônio para induzir a descida (AUA; EAU na criptorquidia unilateral).
• Testículo retrátil: sem tratamento, mas reexaminar ao menos uma vez por ano até a puberdade (AUA; EAU).

Hérnias e hidrocele

• Hérnia inguinal: não regride; encaminhar para correção após o diagnóstico, com prioridade no lactente. No prematuro internado, o ensaio HIP (JAMA, 2024; 338 prematuros) mostrou menos eventos adversos graves com a correção após a alta da UTI neonatal (18% contra 28%), sobretudo abaixo de 28 semanas e na displasia broncopulmonar; decisão com o cirurgião e orientação dos pais sobre sinais de encarceramento.
• Hérnia umbilical: observação; cirurgia a partir de 4 anos se não houver tendência ao fechamento (Pediatría Integral, 2024), antes se encarcerar. Não usar faixas, moedas ou esparadrapo.
• Hidrocele: observação na maioria dos lactentes (EAU); cerca de 92% regride até 1 ano. Encaminhar se persistir após 1–2 anos, se for comunicante com variação de volume, tensa ou se houver suspeita de hérnia associada (cirurgia precoce, EAU).

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Dor escrotal aguda com suspeita de torção testicular (exploração cirúrgica urgente, EAU); lembrar que dor abdominal ou inguinal no adolescente pode ser torção: sempre examinar a bolsa.
• Hérnia encarcerada: abaulamento doloroso, endurecido e irredutível, com choro inconsolável ou vômitos; hiperemia ou sinais de obstrução intestinal sugerem estrangulamento.
• Parafimose que não reduz com manobra simples.
• Retenção urinária por fimose ou balanopostite grave.
• Balanopostite ou celulite escrotal com toxemia.
• Recém-nascido com genitália atípica, testículos impalpáveis bilaterais ou criptorquidia com hipospádia (avaliação especializada no mesmo dia).

Como encaminhar

1. Suspeita de torção: não pedir exames no consultório; ligar para o serviço com cirurgião pediátrico ou urologista e encaminhar imediatamente. Manter jejum. A detorção manual (rotação de dentro para fora) pode ser tentada pelo especialista, sem atrasar a cirurgia (EAU).
2. Hérnia encarcerada: jejum, analgesia, posição confortável; a tentativa de redução deve ser feita pelo cirurgião ou pela equipe do PS com analgesia adequada; não insistir em manobras vigorosas no consultório.
3. Parafimose: analgesia; compressão manual do edema (gaze úmida e fria ou açúcar granulado podem reduzi-lo) e tentativa de redução empurrando a glande com os polegares enquanto os dedos puxam o prepúcio; se falhar, encaminhar para redução sob anestesia ou incisão dorsal (EAU; Pediatría Integral).
4. Relatório com hora de início da dor, achados e medicações.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A pele do pênis vai se soltar sozinha com o tempo. Não puxe; lave com água no banho."
• "Se puxar a pele e ela não voltar, ou se a cabeça do pênis inchar e ficar roxa, procure atendimento na hora."
• "O testículo precisa estar na bolsa até os 6 meses; se não estiver, vamos encaminhar ao cirurgião."
• "Hérnia na virilha precisa de cirurgia. Se ficar dura, dolorida, não voltar ou vier com vômitos, vá ao pronto-socorro."
• "Dor forte e súbita no testículo é emergência: vá imediatamente ao pronto-socorro, sem esperar melhorar e sem dar comida."
• Retornar se houver jato urinário fraco, dor ao urinar, febre, vermelhidão ou inchaço do prepúcio.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em não forçar a retração do prepúcio, em usar corticoide tópico antes de indicar circuncisão, em encaminhar a criptorquidia aos 6 meses sem ultrassonografia ou hormônio e em operar a hérnia inguinal após o diagnóstico. A principal fonte europeia é a diretriz da EAU (Associação Europeia de Urologia), que fixa a orquidopexia antes de 12 meses e no máximo aos 18 meses e trata a torção testicular como emergência cirúrgica, sem que o Doppler ou o TWIST possam atrasar a exploração. As divergências são de detalhe: a SBP admite orquidopexia até 2 anos no texto para famílias, e o momento da herniorrafia no prematuro mudou após o ensaio HIP, que favorece a correção após a alta da UTI neonatal. O NICE não tem diretriz específica para esses temas.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Pediatria Ambulatorial e Grupo de Trabalho de Cirurgia Pediátrica. Fimose — tratamento clínico x tratamento cirúrgico, 2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Urologia pediátrica (Pediatria para Famílias), 2025. sbp.com.br
• American Academy of Pediatrics. Care for an Uncircumcised Penis (HealthyChildren.org). healthychildren.org
• American Urological Association. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism (versão vigente). auanet.org
• European Association of Urology. Paediatric Urology Guidelines — Phimosis; Management of Undescended Testes; Hydrocele; Acute Scrotum. Fimose, Criptorquidia, Hidrocele, Escroto agudo
• HIP Trial Group. Effect of Early vs Late Inguinal Hernia Repair on Serious Adverse Event Rates in Preterm Infants. JAMA, 2024. resumo
• Souto Romero H, Rico Espiñeira C, Espinosa Góngora R. Cirugía programada — calendario quirúrgico. Pediatría Integral (SEPEAP/AEP), 2024. pediatriaintegral.es
• Pontón Martino B, Cebrián Muiños C. Patologías genitourinarias más frecuentes. Pediatría Integral, 2024. pediatriaintegral.es
• Escore TWIST — resumo (Pediatric EM Morsels). pedemmorsels.com