Ginecomastia e telarca precoce

1.O que é e como se apresenta

Hipertrofia mamária neonatal

• Definição: aumento mamário no recém-nascido de ambos os sexos pelo estrogênio materno, às vezes com secreção leitosa ("leite de bruxa"); nas meninas pode haver leucorreia e pequeno sangramento vaginal (crise genital).
• Evolução: regride em semanas a poucos meses; em meninas pode persistir mais tempo ("minipuberdade"). A secreção mamilar do lactente não é motivo para suspender a amamentação (AAP).
• Risco: espremer favorece a mastite neonatal (geralmente Staphylococcus aureus): mama vermelha, quente, endurecida, às vezes com flutuação e febre.

Telarca precoce isolada

• Definição (SBP): surgimento isolado de mamas, uni ou bilateral, em menina antes dos 8 anos, sem outros sinais puberais (pelos pubianos ou axilares, aceleração do crescimento, odor, acne).
• Idade: dois picos — antes dos 2 anos (mais frequente entre 6 e 24 meses, segundo a AEP) e após os 6 anos. A SBP alerta que entre 3 e 5 anos o risco de causa patológica é maior.
• Evolução: benigna na maioria; estabiliza ou regride. A AEP descreve que um terço regride, metade permanece igual e cerca de 10% evolui para puberdade precoce verdadeira; a Sociedade Espanhola de Endocrinologia Pediátrica (SEEP) cita 14–18%. Não altera a estatura final nem a idade da menarca quando isolada (SBP).

Ginecomastia puberal

• Definição: aumento do tecido glandular mamário no menino, por desequilíbrio transitório entre estrogênios e androgênios no início da puberdade. Diferente da lipomastia (pseudoginecomastia), acúmulo de gordura sem disco glandular, comum na obesidade.
• Frequência e idade: até 60% dos adolescentes (SBP); a AAP cita cerca de metade. Surge no início a meio da puberdade (Tanner 2–4), geralmente entre 10 e 14 anos, uni ou bilateral, às vezes assimétrica.
• Quadro: disco firme, móvel, sob a aréola, muitas vezes doloroso nos primeiros meses. A repercussão emocional (evitar piscina e vestiário) é o principal problema.
• Evolução: regressão espontânea na maioria em 1 a 3 anos (AAP: 2–3 anos; SEEP: 90% em até 3 anos quando < 4 cm). Após 2 anos de evolução, a fibrose torna a regressão menos provável.
• Ginecomastia pré-puberal (menino sem sinais de puberdade) é sempre anormal e deve ser investigada.

2.Classificação de gravidade

Fatores que elevam a preocupação

• Obesidade (aromatização periférica de androgênios; confunde com lipomastia).
• Exposição a estrogênios exógenos: cremes e medicamentos da família, produtos com óleo de lavanda ou de melaleuca (tea tree), fitoestrógenos em excesso (SBP e Pediatric Endocrine Society).
• Medicamentos e drogas: anabolizantes e suplementos contaminados, maconha, anfetaminas, opioides, espironolactona, cetoconazol, antiulcerosos, antipsicóticos e metoclopramida.
• Doença crônica: hepatopatia, doença renal crônica, hipertireoidismo, desnutrição com realimentação.
• Testículos pequenos e firmes para o estadiamento puberal (síndrome de Klinefelter), criptorquidia, hipogonadismo.

3.Diagnóstico no consultório

É clínico na grande maioria. Anamnese e exame físico bastam na hipertrofia neonatal, na telarca típica do lactente e na ginecomastia puberal típica (SBP).

Roteiro de exame

• Estatura, peso e velocidade de crescimento no gráfico (OMS); comparar com medidas anteriores. Na telarca, aceleração (mudança de canal em menos de 6 meses) sugere puberdade precoce (SBP).
• Estadiamento de Tanner completo; pelos pubianos e axilares; acne, odor.
• Mamas: paciente deitado, palpar em pinça (polegar e indicador) da periferia para o mamilo: disco firme subareolar = glândula; tecido mole difuso = lipomastia. Medir o diâmetro em centímetros.
• Testículos (orquidômetro): ≥ 4 mL indica puberdade; pequenos e firmes para o estágio puberal sugerem Klinefelter; assimetria ou nódulo sugere tumor.
• Tireoide, abdome (massa), pele (manchas café com leite — McCune-Albright).

Quando pedir exames

• Telarca com sinais de progressão (SBP): radiografia de mão e punho para idade óssea (avanço ≥ 2 desvios-padrão é sinal de alerta), LH basal (em ensaio sensível, < 0,2 UI/L favorece telarca isolada; > 0,3 U/L sugere ativação do eixo), FSH, estradiol e ultrassonografia pélvica com examinador experiente; teste de estímulo com GnRH e ressonância de crânio ficam com o endocrinologista.
• Ginecomastia atípica (pré-puberal, volumosa, rápida, persistente, testículos alterados): testosterona total, LH, FSH, estradiol, beta-hCG, prolactina, TSH e T4 livre, DHEA-S, função hepática e renal (SEEP; SBP orienta direcionar à causa suspeita); ultrassonografia testicular se massa, assimetria ou beta-hCG/estradiol elevados; cariótipo se suspeita de Klinefelter.
• Ultrassonografia mamária: só em nódulo endurecido, excêntrico ou dúvida com lipomastia.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Puberdade precoce central ou periférica (telarca + aceleração do crescimento + idade óssea avançada; cistos ovarianos; McCune-Albright).
• Tumores produtores de hormônios: testículo, suprarrenal, fígado (produtor de hCG).
• Síndrome de Klinefelter (47,XXY): ginecomastia persistente, testículos pequenos, dificuldades escolares.
• Uso de anabolizantes em adolescente atleta ou frequentador de academia (testículos pequenos por supressão, acne, labilidade).
• Mastite, abscesso, cisto e, excepcionalmente, neoplasia mamária.

4.Tratamento em casa

A conduta é orientação e seguimento. Não há medicamento indicado na telarca isolada (SBP) nem na ginecomastia puberal típica.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

• Recém-nascido: não espremer nem massagear as mamas; higiene habitual; manter o aleitamento materno.
• Telarca isolada: suspender cremes, cosméticos e medicamentos com estrogênio usados na casa ou pela cuidadora (SBP); não usar análogos de GnRH (não reduzem a mama isolada — SEEP).
• Ginecomastia puberal: explicar que é frequente e passageira; suspender o agente suspeito (anabolizantes, maconha, produtos com lavanda ou melaleuca, suplementos de academia de procedência duvidosa); se houver obesidade, orientar alimentação e atividade física (reduz a lipomastia associada); camiseta de compressão pode ajudar no constrangimento (Pediatric Endocrine Society); acolher o sofrimento emocional e investigar bullying.
• Cirurgia: ginecomastia volumosa e persistente, com fibrose, em geral após a estabilização puberal, com o cirurgião plástico.
• Não usar: antibiótico "preventivo" na hipertrofia neonatal; hormônios, fitoterápicos ou "chás para secar a mama"; exames hormonais de rotina na ginecomastia puberal típica.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Recém-nascido ou lactente com mama vermelha, quente, endurecida ou com flutuação, com ou sem febre (febre = temperatura axilar ≥ 37,5 °C), recusa alimentar, irritabilidade ou prostração.
• Qualquer lactente jovem febril (conduzir conforme "Como Conduzir uma Criança com Febre", em Urgências e Emergências).
• Celulite extensa da parede torácica ou sinais de sepse.

Como encaminhar

1. Não espremer nem puncionar a mama no consultório.
2. Antitérmico se houver febre e desconforto (paracetamol 10–15 mg/kg/dose; no recém-nascido, a cada 6 h, máx. 60 mg/kg/dia — ver "Dor no recém-nascido"; dipirona não deve ser usada abaixo de 3 meses ou 5 kg).
3. Contato com o serviço de destino; relatório com idade, peso, início, temperatura e achados; manter o aleitamento.

Encaminhamento especializado urgente (não necessariamente pronto-socorro): massa testicular, massa abdominal, nódulo mamário duro e fixo, virilização rápida, sinais de hipertensão intracraniana com puberdade precoce (cefaleia, vômitos, alteração visual) — neste último caso, pronto-socorro.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• Recém-nascido: "O inchaço das mamas vem dos hormônios da mãe e some sozinho. Não esprema. Procure o pronto-socorro se ficar vermelho, quente, duro, ou se o bebê tiver febre ou mamar mal."
• Telarca: "O broto de mama isolado nessa idade costuma ser benigno. Vamos medir e reexaminar a cada 1 a 3 meses por pelo menos 6 meses. Antecipe o retorno se a mama crescer rápido, surgirem pelos, cheiro de suor, sangramento vaginal ou se ela espichar muito depressa."
• Ginecomastia: "É comum na puberdade e costuma sumir em 1 a 3 anos. Não use anabolizantes, suplementos duvidosos nem maconha. Volte se crescer rápido, ficar duro, sair secreção, aparecer caroço no testículo ou se estiver atrapalhando a vida dele."
• Retorno programado: telarca, mensal a trimestral por ≥ 6 meses (SBP); ginecomastia, a cada 3–6 meses com Tanner, volume testicular e diâmetro mamário anotados.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em que a hipertrofia mamária neonatal, a telarca isolada do lactente e a ginecomastia puberal são variantes benignas, de diagnóstico clínico e conduta expectante com seguimento de crescimento e estadiamento puberal. A telarca exige vigilância porque uma minoria (10–18%) evolui para puberdade precoce — a SBP é a mais explícita quanto ao intervalo de retorno. Na ginecomastia, o consenso é investigar a forma pré-puberal, volumosa, persistente ou com alteração testicular, e as diferenças estão nos limites de tamanho (a pediatria espanhola usa ≥ 5 cm para macroginecomastia) e no espaço dado ao tamoxifeno, que é uso fora de bula e fica com o especialista. O NICE não tem diretriz NG específica para esses temas.

Veja também, nesta Biblioteca: Puberdade precoce e puberdade atrasada (Crescimento, nutrição e endócrino), Consulta de puericultura — 12 anos (Puericultura) e Whey protein e creatina em crianças e adolescentes (Temas atualizados pela SBP).

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Endocrinologia. Adrenarca precoce e telarca precoce (documento científico), 2023. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Endocrinologia (Lages L, Alves C). Ginecomastia da adolescência. PDF
• American Academy of Pediatrics (HealthyChildren.org), Section on Plastic Surgery. Abnormal breast growth in boys and girls, 2015. healthychildren.org
• Pediatric Endocrine Society. Pubertal gynecomastia (patient resource). pedsendo.org
• AEP. Protocolos de Endocrinología — Pubertad precoz y variantes de la normalidad (Martínez-Aedo Ollero, Godoy Molina), 2019. PDF
• Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. Consenso — Capítulo 10: Pubarquia precoz, telarquia aislada, ginecomastia. PDF
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed., 2021 (obra de referência).