Hematúria, proteinúria e edema

1.O que é e como se apresenta

Hematúria

• Microscópica: > 5 hemácias/campo (400×) no sedimento de urina centrifugada (AEP). A fita detecta também hemoglobina e mioglobina; urina vermelha com sedimento sem hemácias sugere hemoglobinúria, mioglobinúria, pigmentos (beterraba, rifampicina) ou uratos.
• Macroscópica: urina vermelha, "cor de coca-cola" ou "chá-mate" (glomerular) ou vermelho-vivo com coágulos (trato urinário baixo).
• Glomerular: urina escura, hemácias dismórficas (acantócitos > 5%), cilindros hemáticos, proteinúria associada. Não glomerular: urina vermelha, coágulos, disúria, dor lombar.
• Benignas/frequentes: transitória (febre, exercício, trauma leve), hipercalciúria idiopática, nefropatia da membrana basal fina (hematúria familiar benigna), infecção urinária.
• Causas que não podem passar: glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), nefropatia por IgA, nefrite da vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein), síndrome de Alport (surdez, história familiar), litíase, trauma, tumor de Wilms, síndrome hemolítico-urêmica, coagulopatia, anemia falciforme.

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (AEP 2022)

• Latência de 1–3 semanas após faringite ou 3–6 semanas após piodermite.
• Hematúria (frequentemente macroscópica), edema (palpebral, depois generalizado), hipertensão, oligúria, proteinúria moderada, graus variáveis de insuficiência renal.
• C3 baixo em 70–90%, com normalização em 6–8 semanas; C4 normal.

Nefropatia por IgA e vasculite por IgA

• Nefropatia por IgA: hematúria macroscópica concomitante a infecção de vias aéreas (1–2 dias), diferente da latência da GNPE; entre os episódios, hematúria microscópica persistente.
• Vasculite por IgA: púrpura palpável em membros inferiores e nádegas, artralgia, dor abdominal; o acometimento renal pode surgir semanas depois. O KDIGO 2025 recomenda exame de urina no início e ao menos mensalmente por 6 meses, com seguimento de urina, PA e função renal por até 5 anos se houver nefrite.

Proteinúria

• Transitória: febre, exercício, estresse, frio; desaparece ao repetir.
• Ortostática: normal na primeira urina da manhã (após a noite deitado) e aumentada após horas em pé; comum em adolescentes, benigna.
• Persistente: glomerular ou tubular; exige investigação.
• Cortes (AAFP/AAP; AEP; KDIGO): fita 1+ = 30 mg/dL (anormal); RPC normal ≤ 0,2 mg/mg (> 2 anos) e ≤ 0,5 mg/mg (6–24 meses); faixa nefrótica RPC ≥ 2 mg/mg (≥ 200 mg/mmol) ou fita 3+ ou > 40 mg/m²/h.

Síndrome nefrótica (IPNA 2022; KDIGO 2025)

• Proteinúria em faixa nefrótica + albumina sérica < 3,0 g/dL (ou edema, se a albumina não estiver disponível). Critérios clássicos usam albumina < 2,5 g/dL.
• Edema de início palpebral matinal, que migra para membros inferiores, escroto/grandes lábios, ascite; ganho de peso; urina espumosa; hiperlipidemia.
• Pico entre 2 e 6 anos; em geral lesão mínima e corticossensível.
• Características atípicas (sugerem outra doença e pedem nefrologista, às vezes biópsia): idade < 1 ano ou > 12 anos, hematúria macroscópica, C3 baixo, hipertensão sustentada, redução da filtração glomerular não explicada por hipovolemia, artrite, exantema ou outros achados extrarrenais.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 1 ano (síndrome nefrótica congênita/infantil) ou > 12 anos.
• História familiar de doença renal, surdez ou hematúria com insuficiência renal (Alport).
• Hipertensão, oligúria ou elevação da creatinina.
• Diarreia, vômitos ou diurético em criança nefrótica (hipovolemia e trombose).

3.Diagnóstico no consultório

Hematúria

1. Confirmar com sedimento (> 5 hemácias/campo). Repetir em 2–4 semanas, longe de febre e exercício.
2. Medir pressão arterial (classificação AAP 2017) e pesquisar edema.
3. Se persistente: urocultura se houver sintomas; RPC na primeira urina da manhã; creatinina e ureia; C3 e C4; relação cálcio/creatinina urinária; exame de urina dos pais e irmãos (hematúria familiar).
4. Na suspeita de GNPE: C3, ASLO/anti-DNase B, cultura de orofaringe ou de lesão de pele.
5. Ultrassonografia de rins e vias urinárias se hematúria macroscópica não glomerular, dor lombar, trauma, massa ou suspeita de litíase.

Proteinúria

1. Fita positiva (≥ 1+) → repetir e quantificar com RPC.
2. Se RPC alterada em amostra do dia: RPC na primeira urina da manhã (o KDIGO 2021 considera a primeira urina da manhã a amostra mais apropriada em criança). Normal na primeira da manhã = proteinúria ortostática.
3. Proteinúria persistente: creatinina, albumina, colesterol, C3/C4, sedimento, PA e ultrassonografia; encaminhar à nefrologia.

Edema

• Edema + proteinúria maciça (fita 3+ ou RPC ≥ 2) = síndrome nefrótica. Solicitar albumina, creatinina, eletrólitos, colesterol, hemograma, C3, sorologias (hepatites B e C, HIV), IgG para varicela se não vacinado (IPNA).
• Edema + hematúria + hipertensão/oligúria = síndrome nefrítica (GNA).
• Edema sem proteinúria: pensar em desnutrição/enteropatia perdedora de proteína, insuficiência cardíaca, hepatopatia, alergia/angioedema, hipotireoidismo.

4.Tratamento em casa

Hematúria microscópica isolada e proteinúria ortostática: não há tratamento; orientar, repetir urina e medir PA periodicamente. A AAFP/AAP lembra que proteinúria transitória some com a remoção do fator desencadeante.

GNPE leve (PA normal, edema discreto, diurese preservada, creatinina normal): tratamento de suporte com restrição de sal, controle de peso, diurese e PA a cada 24–48 h; o KDIGO 2021 orienta suporte e biópsia apenas se C3 persistir baixo após 12 semanas ou evolução atípica.

Síndrome nefrótica — orientações gerais

• Remissão esperada em até 4 semanas de prednisolona (corticossensível). Sem remissão em 4 semanas = corticorresistente → nefrologia.
• Fita urinária diária em casa até a remissão e depois ao menos 2 vezes por semana no primeiro ano (IPNA). Recaída = fita ≥ 3+ (ou RPC ≥ 2) por 3 dias seguidos.
• Dieta com restrição de sal enquanto houver edema; não restringir proteína.
• Vacinação: conferir e completar pneumocócica, meningocócica, Haemophilus, hepatite B, influenza, COVID-19 e varicela (IPNA). Vacinas de vírus vivos só fora da imunossupressão, conforme calendário de imunobiológicos especiais.
• Antiparasitário antes de iniciar imunossupressão em áreas endêmicas (material da SBP).
• Evitar anti-inflamatórios não esteroides (SBP).

Hipertensão: a AAP 2017 pede urina, eletrólitos, ureia e creatinina em toda criança hipertensa; anti-hipertensivo e bloqueio do sistema renina-angiotensina (KDIGO) ficam com o nefrologista.

Não fazer: corticoide "para prevenir nefrite" na vasculite por IgA sem acometimento renal (KDIGO 2021, grau 1B); corticoide para síndrome nefrótica atípica sem nefrologista; albumina ou diurético em consultório.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• GNA com hipertensão, edema significativo, oligúria ou queda da função renal (AEP: indicação de internação).
• Crise hipertensiva: PA ≥ 30 mmHg acima do p95, > 180/120 mmHg no adolescente ou qualquer hipertensão com cefaleia, vômitos, alteração visual, confusão ou convulsão (AAP 2017).
• Síndrome nefrótica com: dor abdominal com febre ou peritonismo (peritonite); sinais de hipovolemia (taquicardia, perfusão lenta, extremidades frias, dor abdominal, oligúria, hemoconcentração); trombose (edema assimétrico de membro, hematúria macroscópica com dor lombar, cefaleia intensa ou déficit neurológico, dispneia súbita); anasarca com derrame pleural e desconforto respiratório; infecção grave (celulite, pneumonia, sepse) — "recaída complicada" do IPNA.
• Hematúria macroscópica com coágulos e retenção urinária, trauma abdominal ou massa palpável.
• Palidez, petéquias e oligúria após diarreia (suspeita de síndrome hemolítico-urêmica).

Como encaminhar

1. Medir e registrar PA (manguito adequado), peso, diurese recente e SpO2.
2. Hipertensão com sintomas neurológicos ou convulsão: posição lateral, oxigênio, acionar SAMU (192); não reduzir a PA de forma abrupta no consultório.
3. Suspeita de peritonite ou sepse na criança nefrótica: acesso venoso se possível e contato imediato com o serviço (antibiótico parenteral não deve atrasar).
4. Hipovolemia na criança nefrótica: suspender diurético, não oferecer diurético nem restringir líquidos; transporte rápido.
5. Relatório com exames disponíveis (urina, RPC, creatinina, albumina, C3), medicamentos e doses de corticoide.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Colha a primeira urina da manhã, logo ao acordar, para medir a proteína."
• Síndrome nefrótica: "Faça a fita de urina todos os dias até negativar e anote. Se der 3 cruzes por 3 dias seguidos, ligue para o pediatra ou o nefrologista."
• GNPE leve: "Pese a criança todo dia, anote quanto ela urina e meça a pressão conforme combinado; comida com pouco sal."
• Ir ao pronto-socorro se: urina muito escassa ou ausente; inchaço aumentando rápido ou falta de ar; dor de cabeça forte, vômitos, visão turva ou convulsão; dor de barriga forte com febre; perna inchada de um lado só; criança pálida, fria, muito sonolenta; urina com coágulos ou dificuldade para urinar.
• Vasculite por IgA: "Mesmo sem sintomas, faça exame de urina todo mês por 6 meses."

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em confirmar a hematúria no sedimento, quantificar a proteinúria pela RPC na primeira urina da manhã, considerar benignas a hematúria isolada com PA normal e a proteinúria ortostática, e reconhecer como urgência a glomerulonefrite com hipertensão, oligúria ou insuficiência renal. Para síndrome nefrótica, o IPNA (2022) e o KDIGO (2025) são as referências internacionais de fato: prednisolona 60 mg/m²/dia (máx. 60 mg) seguida de dias alternados, total de 8 ou 12 semanas; a diferença entre fontes está no corte de albumina (< 3,0 g/dL no IPNA/KDIGO; < 2,5 g/dL em critérios clássicos) e da RPC (≥ 2 mg/mg internacional; > 2,5 em material da SBP). O NICE não tem diretriz pediátrica específica para hematúria ou proteinúria; a SBP também não tem documento científico dedicado a esses temas.

8.Fontes

• IPNA. Trautmann A et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol, 2022. Springer · PDF IPNA
• KDIGO. 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of Nephrotic Syndrome in Children, 2025. PDF
• KDIGO. Executive summary of the 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases, 2021. PDF
• KDIGO. 2025 Clinical Practice Guideline for the Management of IgA Nephropathy and IgA Vasculitis, 2025. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento de Nefrologia. Síndrome nefrótica e as complicações que podem ser evitadas (apresentação), 2019. PDF
• American Academy of Family Physicians. Proteinuria in children — evaluation and differential diagnosis, 2017. aafp.org
• American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents, 2017 (resumo AAFP 2018). aafp.org
• AEP. Protocolos de Nefrología — Glomerulonefritis aguda postinfecciosa (Fernández Maseda, Romero Sala), 2022. PDF
• AEP/AENP. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Nefrología Pediátrica — hematuria y proteinuria, 2022. PDF