Impetigo, celulite e abscessos

1.O que é e como se apresenta

• Impetigo não bolhoso: a forma mais comum (cerca de 70%). Vesícula ou pústula que se rompe e forma crosta melicérica, em face (perinasal, perioral) e membros; pode ocorrer sobre picadas, escoriações, escabiose ou dermatite atópica. S. aureus e S. pyogenes.
• Impetigo bolhoso: bolhas flácidas de conteúdo claro ou turvo que deixam erosões com colarete; toxina esfoliativa do S. aureus; mais comum no lactente, inclusive na área das fraldas.
• Ectima: forma ulcerada e mais profunda, com crosta aderente.
• Celulite e erisipela: área eritematosa, quente, edemaciada e dolorosa, de bordas mal definidas (celulite) ou elevadas e nítidas (erisipela, mais estreptocócica), com ou sem febre. Porta de entrada: trauma, picada, varicela, eczema.
• Celulite periorbitária (pré-septal): edema e eritema palpebral sem comprometimento do globo ocular; pode vir de lesão de pele ou de sinusite. Celulite orbitária (pós-septal): proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, diminuição da acuidade visual, quemose — emergência.
• Abscesso e furúnculo: coleção purulenta flutuante; furúnculo centrado em folículo piloso. S. aureus, inclusive resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA), cuja prevalência varia por região.
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS): febre, irritabilidade, eritema doloroso que evolui para descolamento superficial (sinal de Nikolsky), com crostas periorificiais; principalmente em menores de 2 anos (SBP). Emergência pediátrica.
• Fasciite necrosante: infecção rara, de progressão rápida para necrose da fáscia; pode evoluir para sepse, choque e morte em até 40% dos casos (SBP). Risco após varicela.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 1 ano (NICE: < 1 mês exige orientação especializada) e recém-nascidos.
• Imunodepressão, diabetes, desnutrição, doença crônica de pele (dermatite atópica).
• Varicela recente ou em curso (risco de estreptococo invasivo e fasciite necrosante).
• Localização em face, órbita, mãos, períneo e genitais.
• Infecções recorrentes ou contato domiciliar com infecção por CA-MRSA.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico na grande maioria dos casos.
• Cultura de secreção: impetigo recorrente ou refratário, abscesso drenado (orienta o antibiótico e mostra a resistência local), surtos.
• Hemograma, PCR e hemocultura: apenas se sinais sistêmicos ou no hospital.
• Ultrassonografia: útil para diferenciar celulite de abscesso quando não há flutuação evidente.
• Tomografia de órbitas: no hospital, na suspeita de celulite orbitária.
• Demarcar a borda do eritema com caneta para acompanhar a evolução.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Eczema herpético sobre dermatite atópica (vesículas agrupadas, erosões em "saca-bocado").
• Herpes simples, varicela infectada, queimadura (inclusive por maus-tratos), necrólise epidérmica tóxica (mucosas acometidas, uso de medicamento).
• Picadas de inseto com reação local exuberante (prurido, sem dor intensa, sem febre).
• Celulite orbitária, osteomielite e artrite séptica sob a celulite.
• Fasciite necrosante (dor desproporcional ao achado de pele).

4.Tratamento em casa

Impetigo localizado

• Limpeza com água e sabão e remoção delicada das crostas.
• NICE NG153: considerar peróxido de hidrogênio 1% creme, 2–3 vezes ao dia por 5 dias; se inadequado, antibiótico tópico de curta duração (ácido fusídico). Essa apresentação é pouco disponível no Brasil.
• SBP e IDSA: antibiótico tópico (mupirocina, ácido fusídico ou retapamulina).

Impetigo extenso, bolhoso ou com sintomas sistêmicos: antibiótico oral (NICE: 5 dias, até 7 conforme a evolução; IDSA: 7 dias).

Celulite sem sinais sistêmicos: antibiótico oral com cobertura para estreptococo e estafilococo sensível à meticilina; duração de 5 dias, prolongando se não houver melhora (IDSA); NICE 5–7 dias. Elevar o membro. Reavaliar em 48 h.

Celulite periorbitária pré-septal leve em criança maior, olho normal, bom estado e retorno garantido: o NICE recomenda amoxicilina-clavulanato por 7 dias com orientação especializada. Quando associada a sinusite ou infecção respiratória, o pneumococo é agente possível: usar amoxicilina-clavulanato com dose alta de amoxicilina (90 mg/kg/dia, formulação 14:1).

Abscesso e furúnculo

• Drenagem é o tratamento principal (IDSA; AEP: em imunocompetentes, muitas vezes suficiente sem antibiótico). Furúnculos pequenos: compressas mornas.
• Antibiótico após a drenagem se houver sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre, taquicardia, taquipneia, leucocitose — IDSA), celulite extensa ao redor, abscessos múltiplos, imunodepressão, lactente ou falha da drenagem. Escolher droga ativa contra CA-MRSA: sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina; duração de pelo menos 7 dias (SBP).
• Recorrência: descolonização com mupirocina nasal 2 vezes ao dia por 5 dias para o paciente e os contactantes (SBP), higiene das mãos, não compartilhar toalhas.

• Não usar: antibiótico tópico em lesões extensas; antibiótico sem drenagem em abscesso flutuante; corticoide tópico ou combinações de corticoide com antibiótico no impetigo; doxiciclina em menores de 8 anos (IDSA).
• Afastamento: manter a criança fora da creche ou escola até 24–48 h de tratamento ou até as lesões secarem, conforme a regra local.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Sinais de sepse ou toxemia: febre alta com prostração, taquicardia, hipotensão, tempo de enchimento capilar aumentado.
• Celulite orbitária ou qualquer sinal ocular (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, baixa visual); celulite periorbitária em lactente ou sem melhora em 24–48 h (NICE: encaminhar infecção próxima aos olhos ou ao nariz).
• Celulite facial extensa, de mãos com comprometimento funcional ou perineal.
• Lactente < 1–3 meses com celulite ou impetigo bolhoso extenso. A AEP cita lactentes, imunodeprimidos, envolvimento sistêmico e lesões > 5 cm como critérios de internação; o NICE pede orientação especializada abaixo de 1 mês.
• Progressão apesar de 48 h de antibiótico oral adequado ou incapacidade de ingerir o medicamento.
• SSSS: emergência (SBP): internação, oxacilina ou clindamicina IV, analgesia, hidratação e cuidados de pele.
• Suspeita de fasciite necrosante: dor intensa desproporcional, endurecimento lenhoso além do eritema, bolhas hemorrágicas, pele acinzentada, crepitação, anestesia local, progressão em horas, choque. Exige antibiótico IV de amplo espectro com clindamicina e desbridamento cirúrgico precoce (SBP, AEP).
• Suspeita de osteomielite ou artrite séptica sob a celulite.
• Abscesso extenso, profundo ou em local de risco (face central, mão, períneo) que exija drenagem sob sedação.

Como encaminhar

1. Avaliar via aérea, respiração e circulação; oxigênio se SpO2 < 92% ou choque.
2. Acesso venoso e expansão com cristaloide se má perfusão, se houver estrutura.
3. Analgesia adequada (a dor da fasciite é intensa); antitérmico.
4. Se houver demora no transporte e suspeita de sepse, considerar a primeira dose de antibiótico parenteral após contato com o serviço.
5. Demarcar a borda da lesão e anotar o horário, para documentar a progressão.
6. Contatar o serviço de destino (cirurgia pediátrica ou oftalmologia, conforme o caso); acionar o SAMU (192) se instabilidade.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "Lave as feridas com água e sabão, retire as crostas com delicadeza e aplique a pomada. Corte as unhas e lave as mãos com frequência."
• "Não compartilhe toalhas, roupas ou lâminas."
• "Com antibiótico, a vermelhidão deve parar de crescer em 48 horas. Se ultrapassar a marca de caneta, volte no mesmo dia."
• Retornar em 48 h em toda celulite e após a drenagem de abscesso.
• Ir ao pronto-socorro se: febre alta com a criança muito abatida; dor muito forte que piora rápido; manchas roxas, bolhas escuras ou pele acinzentada; inchaço do olho com olho "saltado", dor ao mexer o olho ou visão embaçada; pele que descola como queimadura; vômitos ou recusa do remédio.

7.Comparação com as referências

Leitura: todas as referências tratam o impetigo localizado topicamente e reservam o antibiótico oral para doença extensa, bolhosa ou sistêmica; o NICE se diferencia ao propor o peróxido de hidrogênio para poupar antibióticos. O antibiótico oral preferido varia pela disponibilidade local — cefalexina (SBP, IDSA), cefadroxila (AEP), flucloxacilina (NICE) —, todos com cobertura antiestafilocócica e antiestreptocócica. Há convergência sobre a drenagem como base do tratamento do abscesso e sobre a cobertura de CA-MRSA com sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina quando o antibiótico é necessário. O NICE é o mais explícito nos critérios de encaminhamento da celulite periorbitária e facial.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamentos Científicos de Dermatologia e Infectologia. Infecções bacterianas superficiais cutâneas, 2022. PDF
• Infectious Diseases Society of America (Stevens et al.). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections, 2014. academic.oup.com
• NICE. NG153 — Impetigo: antimicrobial prescribing, 2020 (resumo visual). PDF
• NICE. NG141 — Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing, 2019. nice.org.uk
• AEP. Protocolos de Infectología — Infecciones de piel y partes blandas (Marín Cruz, Carrasco Colom), 2023. PDF