Infecção urinária

1.O que é e como se apresenta

• Definição: crescimento de uropatógeno único na urina colhida adequadamente, associado a sintomas e a alteração do exame de urina (piúria e/ou bacteriúria). Divide-se em ITU febril/pielonefrite (acometimento do parênquima renal; febre — axilar ≥ 37,5 °C (SBP; NICE/AAP: ≥ 38 °C) —, dor lombar, toxemia) e cistite (sintomas miccionais sem febre).
• Etiologia: Escherichia coli na maioria; Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Pseudomonas são mais frequentes em uropatias e após antibiótico ou internação.
• Faixa etária: maior prevalência no primeiro ano de vida (meninos não circuncidados nos primeiros meses) e, depois, em meninas.
• Quadro clínico:
  • Lactente: febre sem foco, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos, baixo ganho de peso; icterícia prolongada no recém-nascido. A ITU é a causa bacteriana mais frequente de febre sem sinais localizatórios nessa idade (ver Como Conduzir uma Criança com Febre, em Urgências e Emergências).
  • Pré-escolar e escolar: disúria, polaciúria, urgência, incontinência diurna ou enurese secundária, dor abdominal ou lombar, urina com odor forte.
• Fatores predisponentes: refluxo vesicoureteral (RVU), uropatias obstrutivas, disfunção vesical e intestinal (constipação, adiamento da micção), fimose com balanopostites, sinéquia de pequenos lábios, cateterismo, bexiga neurogênica.

2.Classificação de gravidade

Fatores de risco que elevam a gravidade ou a chance de complicação

• Idade < 3 meses, sobretudo o período neonatal.
• Uropatia conhecida (hidronefrose pré-natal, RVU de alto grau, válvula de uretra posterior), rim único, doença renal crônica, bexiga neurogênica.
• ITU febril recorrente; antibiótico nos últimos 30–90 dias ou internação prévia (maior risco de resistência, SBP).
• Imunodeficiência; contexto social que dificulte o retorno.

3.Diagnóstico no consultório

Coleta da urina (o passo mais importante)

• Com controle esfincteriano: jato médio após higiene com água (SBP, NICE, AEP).
• Sem controle esfincteriano:
  • Cateterismo vesical ou punção suprapúbica para a urocultura (AAP; SBP; AEP em situações urgentes).
  • Clean catch (coleta "no voo"), preferida pelo NICE: a SBP descreve oferecer 25 mL/kg de líquidos e, após cerca de 25 minutos, estimular a micção por percussão suprapúbica ou massagem lombar (útil sobretudo abaixo de 6 meses, AEP).
  • Saco coletor: alta taxa de falso-positivos. Serve para triagem em quadro leve, quando a demora não prejudica a criança: se o exame for negativo, afasta ITU; se for positivo, repetir por método confiável antes de iniciar o antibiótico (SBP, AAP, AEP). Nunca tratar com base em urocultura de saco coletor.

Exame de urina e fita reagente

• Sugestivos: esterase leucocitária positiva, nitrito positivo, piúria (> 5–10 leucócitos/campo, SBP) e bacteriúria à bacterioscopia.
• O nitrito positivo é muito específico, mas frequentemente negativo no lactente, que urina com frequência. Fita negativa não exclui ITU no lactente febril.
• Fita isolada é confiável a partir de 2–3 anos (NICE ≥ 3 anos; AEP > 2 anos): com esterase e nitrito negativos, procurar outra causa. Abaixo dessa idade, preferir microscopia e cultura; abaixo de 3 meses, o NICE encaminha sem se basear na fita.

Urocultura — pontos de corte

O documento da SBP de 2021 aceitava contagem acima de 1.000 UFC/mL por cateterismo; o de 2023 adotou 50.000 UFC/mL.

Outros exames: hemograma e PCR são dispensáveis na criança em bom estado; creatinina se houver uropatia, recorrência ou hipertensão.

Investigação por imagem

• Ultrassonografia de rins e vias urinárias: após a primeira ITU febril em menores de 2 anos (AAP; SBP). O NICE a faz na fase aguda na ITU atípica (sepse, jato fraco, massa, creatinina elevada, falha em 48 h, germe não E. coli) e em até 6 semanas abaixo de 6 meses.
• Uretrocistografia miccional: não rotineira. Indicada se a ultrassonografia mostrar hidronefrose, cicatriz ou sinais de RVU de alto grau ou obstrução, e na recorrência da ITU febril (AAP); o NICE acrescenta germe não E. coli e história familiar de RVU.
• Cintilografia com DMSA: 4–6 meses após a infecção, na ITU atípica ou recorrente (NICE) ou quando houver evidência de acometimento do parênquima (SBP).
• Encaminhar ao nefrologista pediátrico se houver alteração à imagem, ITU febril recorrente, cicatriz renal, hipertensão ou alteração da função renal.

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Vulvovaginite, sinéquia de pequenos lábios, balanopostite, oxiúros (disúria sem ITU).
• Apendicite (disúria e piúria discreta por contiguidade), pneumonia de base, gastroenterite.
• Bacteriúria assintomática (não tratar).
• Abuso sexual em disúria recorrente com corrimento ou lesão genital.
• Uropatia obstrutiva no lactente com jato fraco, massa abdominal ou falha terapêutica.

4.Tratamento em casa

• Colher a urocultura antes da primeira dose e revisar o esquema em 48–72 h pelo antibiograma (descalonar sempre que possível, SBP).
• Via oral é a preferida acima de 2–3 meses (SBP) e é tão eficaz quanto a parenteral (AAP).
• Na ITU febril, não usar nitrofurantoína (nem ácido nalidíxico): não atinge concentração no parênquima renal (SBP, NICE).
• Escolha pela resistência local: a resistência de E. coli a amoxicilina e a sulfametoxazol-trimetoprima costuma ser alta; usá-los apenas com antibiograma favorável.

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

Duração do tratamento

• ITU febril: 10 dias na SBP (alinhada a NICE, sociedade italiana e australiana); 7–14 dias na AAP de 2011; 7–10 dias na AEP e no NICE (pielonefrite). Em 2026 a AAP publicou nova diretriz (8 dias a 5 anos), cujo texto integral não pôde ser consultado nesta revisão.
• Cistite: 3 dias no NICE (trimetoprima ou nitrofurantoína) e 3–4 dias na AEP.
• Cursos curtos: o ensaio SCOUT (JAMA Pediatrics, 2023; 664 crianças de 2 meses a 10 anos com melhora clínica no 5º dia) comparou 5 com 10 dias. A falha terapêutica foi baixa com 5 dias (cerca de 4%), mas maior que com 10 dias (0,6%). Na prática, 7 dias é razoável na criança maior com boa resposta; nos lactentes e nas ITU febris com resposta lenta, manter 10 dias.

Não fazer: urocultura de controle durante ou após o tratamento em criança que melhorou (AEP); tratar bacteriúria assintomática; profilaxia de rotina após a primeira ITU.

Medidas de suporte e prevenção

• Hidratação oferecida com frequência; micção a cada 3 horas na criança maior; tratar a constipação.
• Higiene genital com água, de frente para trás; tratar balanopostites e sinéquias.
• Profilaxia antibiótica (SBP): alterações à ultrassonografia, RVU grau IV–V, uropatias obstrutivas e ITU recorrente (dois ou mais episódios de pielonefrite, uma pielonefrite e uma cistite, ou três ou mais cistites); dose de 1/3 a 1/2 da terapêutica, uma vez ao dia, à noite; nitrofurantoína ou sulfametoxazol-trimetoprima (acima de 6 semanas) e cefalexina abaixo de 6 semanas. A AEP (2024) lembra que a profilaxia não previne ITU em crianças sem anomalia estrutural e aumenta a resistência.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Recém-nascido ≤ 28 dias: sempre hospital. Lactente de 29 dias a 2–3 meses com suspeita de ITU (conduzir também como febre no lactente jovem): hospital, exceto o de 29 a 60 dias bem aparente, com marcadores inflamatórios normais, boa aceitação oral e retorno garantido em 24 h, em que a AAP 2021 admite antibiótico oral em casa desde a 1ª dose (cefalexina ou cefixima), com seguimento próximo (ver Como Conduzir uma Criança com Febre e o caso 3 de Febre sem sinais localizatórios).
• Toxemia, hipotensão, má perfusão, letargia, gemência (sepse urinária).
• Vômitos persistentes, recusa da via oral ou desidratação.
• Uropatia obstrutiva suspeita ou conhecida, rim único, RVU grau III–V, doença renal crônica, imunossupressão.
• Falha clínica após 48–72 h de antibiótico adequado (febre persistente): pedir ultrassonografia para afastar obstrução ou abscesso e ampliar a cobertura (SBP).
• Impossibilidade de garantir adesão ou retorno.

Como encaminhar

1. Colher urina por cateterismo (se possível) antes da primeira dose, sem atrasar o antibiótico na criança grave.
2. Na toxemia ou quando houver demora no transporte, aplicar a primeira dose de ceftriaxona IM ou IV após contato com o serviço.
3. Oxigênio e acesso venoso com expansão volêmica se houver sinais de choque; controlar a febre.
4. Contatar o serviço de destino (SAMU 192 se houver instabilidade) e enviar relatório com método de coleta, exame de urina e antibiótico aplicado.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "A febre deve ceder em 48 a 72 horas de antibiótico. Se continuar, volte."
• "Dê o antibiótico no horário e até o fim, mesmo que a criança melhore antes."
• "Vamos rever o resultado da cultura em 2 a 3 dias; talvez seja preciso trocar o remédio."
• "Em qualquer febre futura, procure atendimento nas primeiras 48 horas e peça exame de urina" (AAP).
• Retorno programado para rever o antibiograma, a ultrassonografia e a necessidade de investigação.
• Ir ao pronto-socorro se: vômitos que impedem o remédio, sonolência excessiva, gemido, pele fria ou manchada, pouca urina, piora da dor lombar ou febre alta persistente após 48 horas.

7.Comparação com as referências

Leitura: as referências convergem em quatro pontos: coleta confiável antes do antibiótico, com saco coletor apenas para excluir; via oral como padrão na criança maior de 2–3 meses em bom estado; exclusão da nitrofurantoína na ITU febril; e uretrocistografia seletiva, não rotineira. As divergências estão no ponto de corte por cateterismo (10.000 UFC/mL na AEP; 50.000 UFC/mL na SBP e na AAP), na idade que obriga internação (2 meses na SBP; 3 meses no NICE), na duração (10 dias fixos na SBP; 7–10 dias no NICE e na AEP; cursos mais curtos em estudo) e na ultrassonografia, que é universal abaixo de 2 anos na AAP e na SBP e mais restrita no NICE. O antibiótico preferido varia com a epidemiologia local: cefalosporinas no Brasil e na Espanha, cefalexina e trimetoprima no Reino Unido.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nefrologia. Infecção do trato urinário em pediatria — atualização, 2021. PDF
• Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de Nefrologia. Infecção urinária — diagnóstico, investigação e prevenção, 2023. PDF
• American Academy of Pediatrics. Urinary Tract Infection — Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months, 2011 (reafirmada em 2016). PDF
• American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infection in Children From 8 Days to 5 Years of Age. Pediatrics, 2026 (texto integral não acessado).
• NICE. NG224 — Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management, 2007, atualizado em 2022. nice.org.uk
• NICE. NG111 — Pyelonephritis (acute): antimicrobial prescribing, 2018. nice.org.uk
• NICE. NG109 — Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing, 2018. nice.org.uk
• González Rodríguez JD et al. Actualización de la guía de práctica clínica española sobre infección del tracto urinario en la población pediátrica. Anales de Pediatría, 2024. analesdepediatria.org
• Zaoutis T et al. Short-Course Therapy for Urinary Tract Infections in Children — The SCOUT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatrics, 2023 (resumo da Pediatric Infectious Diseases Society). pids.org