Laringite viral (crupe)

1.O que é e como se apresenta

• Definição: inflamação viral da laringe e da traqueia subglótica, com edema que estreita a via aérea na região mais estreita da criança (subglote). Quando há acometimento de brônquios, fala-se em laringotraqueobronquite.
• Etiologia: parainfluenza tipos 1 a 3 (cerca de 75% dos casos), seguido de VSR, influenza A e B, adenovírus, metapneumovírus e SARS-CoV-2 (AEP). Causas bacterianas (como Mycoplasma pneumoniae) são raras.
• Faixa etária: 6 meses a 3 anos, com pico no segundo ano de vida (AEP). Pode ocorrer de 3 meses até a idade escolar. Menores de 6 meses com estridor exigem avaliação mais cuidadosa (malformação de via aérea, hemangioma subglótico).
• Quadro típico: pródromo de coriza e febre baixa por 12–48 h, seguido de tosse metálica ("de cachorro", ladrante), rouquidão e estridor inspiratório, pior à noite e com o choro. Os sintomas costumam durar 3 a 7 dias, com pico nas primeiras 24–48 h.
• Crupe espasmódico: episódios súbitos noturnos, sem pródromo febril, que melhoram em horas.

2.Classificação de gravidade

O escore de Westley (0 a 17 pontos) soma: nível de consciência (normal 0; desorientado 5), cianose (ausente 0; com agitação 4; em repouso 5), estridor (ausente 0; com agitação 1; em repouso 2), entrada de ar (normal 0; diminuída 1; muito diminuída 2) e retrações (ausentes 0; leves 1; moderadas 2; graves 3). Os pontos de corte variam entre referências: no modelo de Alberta, reproduzido pela AAFP, leve ≤ 2, moderado 3–7, grave 8–11 e insuficiência respiratória iminente ≥ 12; a AEPap usa leve ≤ 3, moderado 4–5 e grave ≥ 6. Na prática, a presença ou ausência de estridor em repouso e de tiragem e o estado de consciência orientam a conduta.

Critérios adaptados de RCH Melbourne (2024), AAFP (2018), AEPap (2018) e TREKK (2023). A SBP (2017) ressalta que hipoxemia no crupe indica terapia intensiva, pois é sinal tardio de obstrução grave.

Fatores de risco que elevam a gravidade

• Idade < 6 meses.
• Estenose subglótica conhecida, intubação prévia, malformações de via aérea, síndrome de Down.
• Episódio anterior de crupe moderado a grave ou necessidade prévia de internação.
• Doença cardíaca, pulmonar crônica ou neuromuscular.
• Retorno ao serviço em menos de 24 h, dificuldade de acesso ou de retorno, cuidadores sem condições de vigilância noturna.
• Necessidade de mais de uma dose de adrenalina inalatória.

3.Diagnóstico no consultório

• Clínico. Tosse ladrante, rouquidão e estridor inspiratório em criança de 6 meses a 3 anos com pródromo viral fecham o diagnóstico.
• Exame: observar a criança no colo do cuidador, sem agitação; avaliar estridor em repouso, tiragem, cor, consciência, FR e SpO2. Não examinar a orofaringe com abaixador se houver suspeita de epiglotite ou sialorreia. Evitar procedimentos que causem choro (RCH).
• Exames complementares: não são necessários. Radiografia cervical (sinal da "torre de igreja") não é indicada rotineiramente; reservar para casos atípicos, em ambiente hospitalar. Teste viral apenas se mudar a conduta (influenza em grupo de risco).

Diagnóstico diferencial que não pode passar

• Epiglotite: início abrupto, febre alta, aspecto toxêmico, sialorreia, disfagia, voz abafada, ausência de tosse ladrante, posição em tripé. Rara após a vacina Hib, mas ainda possível (não vacinados, outros agentes). Emergência: não deitar, não examinar a garganta, transportar com oxigênio e equipe de via aérea.
• Traqueíte bacteriana: quadro de crupe que piora após melhora inicial, febre alta, aspecto toxêmico, secreção purulenta, má resposta à adrenalina. Principal agente Staphylococcus aureus; acomete sobretudo menores de 6 anos (SBP). Requer antibiótico parenteral e frequentemente via aérea artificial.
• Corpo estranho em via aérea ou esôfago: início súbito com engasgo, sem pródromo viral nem febre; estridor ou sibilo localizado.
• Abscesso retrofaríngeo ou periamigdaliano: febre, dor cervical, torcicolo, trismo, disfagia, sialorreia.
• Anafilaxia ou angioedema: exposição a alérgeno, urticária, edema de face, sintomas sistêmicos. Tratar com adrenalina intramuscular.
• Outros: trauma de via aérea, hemangioma subglótico (lactente pequeno), difteria em não vacinados.

4.Tratamento em casa

Paracetamol. Atenção ao efeito cumulativo: o uso repetido por 48–72 h, especialmente em doses no limite máximo, em criança desidratada, desnutrida, com jejum prolongado ou somando mais de um produto com paracetamol, aumenta o risco de hepatotoxicidade — não ultrapassar a dose diária, não usar por mais de 48–72 h sem reavaliação médica e conferir outros medicamentos que contenham paracetamol.

Adrenalina inalatória (no consultório equipado ou no PS) para crupe moderado com desconforto importante ou grave: L-adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL), 0,5 mL/kg, máximo 5 mL, sem diluir ou completando com soro fisiológico, nebulizada com oxigênio (AAFP, AEPap). O efeito começa em minutos e dura cerca de 2 horas; por isso a criança precisa ser observada por 2 a 4 horas após a dose (mínimo de 2 h pela AAFP e TREKK; 3 h pela RCH; 2–4 h pela AEPap). Pode ser repetida a cada 15–20 min em casos graves, já com encaminhamento em curso. Necessidade de segunda dose é critério de internação (AEPap).

O que não usar

• Antibióticos: o crupe é viral; só há indicação se houver suspeita de traqueíte bacteriana ou outra infecção bacteriana.
• Antitussígenos e descongestionantes: sem benefício e potencialmente danosos (RCH).
• Nebulização com soro fisiológico ou "vapor quente" (banheiro com chuveiro): sem benefício demonstrado e com risco de queimadura. Ar frio noturno pode aliviar subjetivamente, mas não substitui o corticoide.
• Beta-2 agonistas (salbutamol): sem papel no crupe, a menos que haja sibilância associada.
• Sedativos: contraindicados, pois mascaram a agitação da hipóxia.

Medidas de suporte

• Manter a criança calma e no colo; evitar choro e procedimentos desnecessários.
• Oferecer líquidos fracionados; antitérmico se febre.

5.Quando encaminhar ao pronto-socorro ou internar

• Estridor em repouso que persiste após o corticoide ou retorna em até 2–4 h após adrenalina.
• Necessidade de mais de uma dose de adrenalina inalatória.
• Tiragem acentuada, esforço respiratório crescente ou fadiga.
• SpO2 < 92% em ar ambiente, cianose ou palidez.
• Agitação crescente, sonolência, confusão ou hipotonia.
• Sialorreia, disfagia, voz abafada, aspecto toxêmico, febre alta com piora rápida (suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana).
• Idade < 6 meses, fatores de risco anatômicos ou doença de base.
• Condições sociais que impeçam vigilância ou retorno rápido, sobretudo à noite.

Como encaminhar

1. Manter a criança no colo do cuidador, sentada, na posição que ela escolher. Não deitar e não examinar a orofaringe.
2. Oferecer oxigênio umidificado sem forçar máscara (blow-by, com o cuidador segurando), se SpO2 < 92% ou desconforto.
3. Se disponível e sem suspeita de epiglotite: adrenalina inalatória 0,5 mL/kg (máx. 5 mL) e dexametasona 0,6 mg/kg (VO ou IM, máximo 10–12 mg) antes do transporte.
4. Não atrasar a transferência para colher exames ou fazer radiografia.
5. Contatar o serviço de destino relatando SpO2, escore, medicações e horários; em caso de sinais de obstrução grave ou suspeita de epiglotite, transporte por SAMU (192) com equipe capaz de manejar via aérea.

6.Orientações de retorno e sinais de alerta para a família

• "O crupe é causado por vírus. A tosse de cachorro e a rouquidão costumam melhorar em 3 a 5 dias e pioram à noite."
• "O remédio (corticoide) é dado uma única vez e começa a fazer efeito em poucas horas. Não precisa repetir."
• "Mantenha a criança calma; o choro piora a falta de ar. Ofereça líquidos."
• Retornar ao consultório se: a tosse ou a rouquidão não melhoram em 5–7 dias; febre por mais de 3 dias; quadros repetidos de crupe.
• Ir ao pronto-socorro imediatamente se: ruído respiratório (estridor) com a criança calma ou dormindo; afundamento das costelas ou do pescoço ao respirar; lábios roxos ou palidez; criança muito agitada ou muito sonolenta; baba, dificuldade para engolir ou não consegue falar; febre alta com aparência muito doente; piora depois de ter melhorado.

7.Comparação com as referências

Leitura: há forte convergência no essencial: diagnóstico clínico, corticoide em dose única para todas as gravidades, adrenalina inalatória apenas nos quadros moderados a graves e observação por pelo menos 2 horas depois dela, e nenhuma indicação de antibiótico. As divergências são de detalhe: a dose de dexametasona (0,15 mg/kg no leve para SBP, AEP e RCH; 0,6 mg/kg "para todos" como prática frequente nos EUA), a dose máxima (10 mg na AEPap, 12 mg na RCH e no TREKK) e os pontos de corte do escore de Westley, que diferem entre Alberta/AAFP e AEPap. A RCH Melbourne, referência internacional frequente, pede 3 h de observação após adrenalina. A AAP não tem diretriz específica de crupe. Não foi possível acessar o NICE CKS para confirmar suas doses; por isso a coluna não traz números.

8.Fontes

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Crupe viral e bacteriano (Documento Científico, 2017), resumo em Portal Afya. portal.afya.com.br
• Grupo de Vías Respiratorias da AEPap. El Pediatra de Atención Primaria y la laringitis aguda – Crup, 2018. PDF
• Arroba Basanta ML. Laringitis aguda (Crup). Anales de Pediatría, 2003. analesdepediatria.org
• Smith DK, McDermott AJ, Sullivan JF. Croup: Diagnosis and Management. American Family Physician, 2018. aafp.org
• The Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice Guideline — Croup (laryngotracheobronchitis), atualizado em 2024. rch.org.au
• TREKK (Translating Emergency Knowledge for Kids, Canadá). Bottom Line Recommendations — Croup, v4.0, 2023. PDF
• Oxford Handbook of Paediatrics, 3ª ed. Oxford University Press, 2021 (obra de referência).